醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在醫(yī)患關(guān)系改進(jìn)中應(yīng)用的定性研究*

韓 鵬，陳校云，張鐵山，余中光，許樹強(qiáng)

(1 吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，吉林 長春 130021，hansteven1215@126.com;2 中日友好醫(yī)院院辦公室，北京 100029;3 中日友好醫(yī)院科研和學(xué)科建設(shè)部，北京 100029;4 中日友好醫(yī)院信息技術(shù)和管理部，北京 100029)

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在醫(yī)患關(guān)系改進(jìn)中應(yīng)用的定性研究需要對各位專家的意見進(jìn)行歸納、整理和分析，提煉形成共性的研究結(jié)論。針對這類研究，定量研究并不全面，而定性研究方法中的專家訪談法和扎根理論法，能有效收集、整理和歸納大量主觀、無法量化的資料，從而提煉出醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系應(yīng)用的理論框架。因此，運用定性研究法研究是一次有意義的實踐研究，也為醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷具體措施的篩選及下一步在各臨床科室的應(yīng)用提供了借鑒和參考。

1 資料來源與方法

1.1 訪談對象

研究對象分為預(yù)備訪談和正式訪談兩種，以正式訪談研究對象為主。采用目的抽樣法，在某三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)科、外科、中醫(yī)、醫(yī)技、行政后勤部門抽取6名(編號A－F)專家作為預(yù)備訪談對象;抽取10名(編號G－P)專家作為正式訪談對象，每個訪談?wù)叩谋尘百Y料和訪談資料都有實物存檔。

1.2 研究方法

在前期文獻(xiàn)分析的基礎(chǔ)上，本研究選用半結(jié)構(gòu)化訪談法，訪談各臨床科室及職能部門專家。半結(jié)構(gòu)式訪談的內(nèi)容不固定，只以提綱或粗略的問題來確定訪談的范圍。訪談過程中，詢問問題的順序不固定，可根據(jù)情況進(jìn)行調(diào)整，細(xì)節(jié)內(nèi)容可以允許訪談?wù)咭暻闆r而作適當(dāng)處理。以扎根理論作為資料整理和分析的指導(dǎo)理論，歸納整理各專家訪談資料，形成醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)用的框架理論。扎根理論［1］是一種定性研究的方式，其主要宗旨是從經(jīng)驗資料的基礎(chǔ)上建立理論。研究者在研究開始之前一般沒有理論假設(shè)，直接從實際觀察入手，從原始資料中歸納出經(jīng)驗概括，然后上升到系統(tǒng)的理論。研究分為三階段，第一階段為前期準(zhǔn)備:包括熟悉課題研究背景和學(xué)習(xí)定性方法;第二階段為訪談資料收集，采用半結(jié)構(gòu)訪談法，分為預(yù)備訪談和正式訪談，收集醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷內(nèi)涵及措施的相關(guān)信息;第三階段是資料的整理分析，運用扎根理論法歸納、整理和分析訪談資料，形成最終結(jié)果。

1.2.1 訪談資料收集 。

①成立研究小組。成立由專家和具體研究人員組成的研究小組，研究組成員需熟悉醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷含義及構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系方法的相關(guān)文獻(xiàn)，并經(jīng)過定性研究的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，掌握基本的訪談技巧。

②設(shè)計訪談提綱。以“醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷”、“醫(yī)患關(guān)系”為主題詞，對萬方數(shù)據(jù)庫2003～2012年篩選的64篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，根據(jù)文獻(xiàn)綜述結(jié)果，經(jīng)過小組討論，設(shè)計《醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)用》的專家訪談提綱，內(nèi)容由訪談目的意義、專家基本信息和訪談問題組成。

③實施訪談。確定訪談對象后，與專家約定訪談的具體時間和地點。訪談開始前，向訪談專家介紹本研究目的、方法和研究內(nèi)容，并承諾對訪談的內(nèi)容保密，在研究結(jié)果和論文撰寫中與受訪者相關(guān)的人名或地點均采用匿名形式。對重要內(nèi)容進(jìn)行現(xiàn)場記錄，對不清楚的地方研究者只做適當(dāng)?shù)淖穯枺M量避免誘導(dǎo)式的提示，訪談時間在30～60分鐘左右并錄音。

1.2.2 訪談資料整理分析。

訪談結(jié)束后，研究者在24小時內(nèi)，根據(jù)訪談記錄和錄音，整理訪談資料并形成文字稿。使用扎根理論研究方法和步驟對資料進(jìn)行整理。［2］訪談資料轉(zhuǎn)錄使用三級編碼過程，［3］編碼條目依據(jù)文獻(xiàn)綜述總結(jié)出的相關(guān)要點，資料整理具體步驟如下［4］:①轉(zhuǎn)錄稿。根據(jù)錄音，訪談內(nèi)容需逐字、逐句轉(zhuǎn)錄。例如，被訪者 A說:“具備同理心，能感受到病人的心情，幫助解決問題，明白嗎?理解患者心情，針對性滿足患者更高級的需求，并能夠和家屬做好溝通工作。”劃線部分表示登錄的地方，是研究者仔細(xì)閱讀登錄的內(nèi)容。本研究登錄使用被訪談?wù)叩谋就粮拍睿醋屟芯空呃斫獗辉L者表達(dá)的真正含義。②編碼備忘錄。研究小組成員仔細(xì)閱讀轉(zhuǎn)錄稿，然后編寫訪談備忘錄。按照扎根理論進(jìn)行開放式編碼，64篇中文文獻(xiàn)綜述結(jié)果(見表1)，碼號參照此表格相關(guān)項目，碼號提取在登陸的基礎(chǔ)上進(jìn)行，并附有研究者的討論分析及反思。碼號盡量使用被訪者的本土概念，整個過程在Excel表中完成。以個案A為例(見表2)。③關(guān)聯(lián)分析提取核心類屬。研究組成員對每位訪談?wù)叩脑L談稿深入分析，提取核心類屬，該步驟是進(jìn)行訪談資料個案分析的基礎(chǔ)。④個案分析。對所有專家(包括預(yù)備訪談和正式訪談專家)的觀點進(jìn)行系統(tǒng)地整理與分析，探討概念之間關(guān)系，形成每位專家的個案資料總結(jié)稿;然后，運用關(guān)聯(lián)比較法，對正式訪談專家所有相同類屬的觀點進(jìn)行歸納與總結(jié);最后，形成醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)用的理論框架。

表1 國內(nèi)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系過程中引入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的具體措施分析

注:A1001為受訪者A的轉(zhuǎn)錄稿第1頁，第1個編碼，依此類推。

2 結(jié)果

2.1 6個預(yù)備訪談結(jié)果

訪談資料整理嚴(yán)格按照轉(zhuǎn)錄稿、編碼備忘錄、關(guān)聯(lián)分析提取核心類屬等步驟展開。經(jīng)過比較、整合6位專家的意見，預(yù)備訪談結(jié)果歸納為以下2方面的內(nèi)容:一是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵最根本的是醫(yī)術(shù)，技術(shù)過硬;順心就醫(yī)，解決病人的困難;放心就醫(yī);從病人角度出發(fā)，考慮病情，包括病人家屬，傳達(dá)全面的醫(yī)療信息;了解病人最關(guān)心的問題;和患者建立互信的關(guān)系;應(yīng)用醫(yī)學(xué)－心理－社會醫(yī)學(xué)模式;應(yīng)用中醫(yī)中的天人合一理念。二是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的措施:醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的硬件環(huán)境。病房環(huán)境和條件，醫(yī)療空間及設(shè)備滿足患者的需求;醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的軟方法。①溝通:與病人及家屬保持溝通和交流，對他們的疑問進(jìn)行解答，建立信任;抓住病人的心理，具備同情心，提高主動性和溝通技巧;②服務(wù):滿足患者需求(導(dǎo)醫(yī)服務(wù)方面);③告知:及時告知，把握醫(yī)療過程中容易出現(xiàn)問題的點，關(guān)心、體貼和呵護(hù)患者;病情宣教，讓病人了解診療過程和病情發(fā)展趨勢;告知病情發(fā)展階段，怎么治療、并發(fā)癥、風(fēng)險等;④同情:具備同理心，能感受到病人的心情，理解患者心情;⑤資助:了解病人、家庭及其困難，給予一定的經(jīng)濟(jì)幫助，跟民間團(tuán)體、慈善機(jī)構(gòu)聯(lián)絡(luò)，動員社會力量幫助患者;⑥宣傳:對患者最滿意的醫(yī)生進(jìn)行典型宣傳，院內(nèi)創(chuàng)造人文氛圍。

2.2 10個正式訪談結(jié)果(見表3)

通過深入分析專家個人訪談資料，不斷地對資料進(jìn)行比較和分析，整合和歸納各專家意見，完成醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)用具體措施的匯總，與預(yù)備訪談的結(jié)果相比，正式訪談結(jié)果有部分內(nèi)容做了充實:一是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵補(bǔ)充內(nèi)容:人文即人類社會各種文化現(xiàn)象，社會問題，人與人之間的關(guān)系問題;醫(yī)生要實踐對病人的關(guān)愛，包括醫(yī)生的同理心，對苦難、死亡的態(tài)度，陪伴的意義和技巧，理解對苦難的描述，注意非生物學(xué)的因素，為病人的痛苦而難過，注意“煎熬”等詞匯的應(yīng)用;是對患者和醫(yī)生雙方的關(guān)懷;二是醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的措施匯總。(具體結(jié)果見表3)

表3 醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)用方法匯總

3 討論

3.1 探索醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的具體措施對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要研究意義

該研究初步探索了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的內(nèi)涵和措施，國內(nèi)大部分研究都主要介紹醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷對醫(yī)患關(guān)系的促進(jìn)作用，或?qū)⑨t(yī)學(xué)人文關(guān)懷作為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中的重要方面，未見對在醫(yī)患關(guān)系中醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷發(fā)揮作用的干預(yù)措施識別研究及醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷應(yīng)用到改善醫(yī)患關(guān)系的干預(yù)實證研究，本研究提出了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在臨床實踐中的具體應(yīng)用，為進(jìn)一步研究其框架體系奠定基礎(chǔ)。

3.2 初步歸納和總結(jié)了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的具體內(nèi)涵

醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷通俗的講就是對患者的關(guān)懷，即:關(guān)注患者，關(guān)心患者，重視患者的個性，滿足患者的需求，尊重患者的權(quán)力，就是對患者生命價值、人格尊嚴(yán)，生理及心理需求的具體關(guān)注和體現(xiàn)。主要表現(xiàn)在三個方面，一是對患者軀體的關(guān)懷，二是對患者心理的關(guān)懷，三是對患者生命的終極關(guān)懷。實施醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷要做到:全面了解患者的心理、生理需求，最大限度滿足患者的心理、生理需求。實施過程中，醫(yī)生應(yīng)具備同理心，疾苦觀，掌握醫(yī)學(xué)人文知識，具有人文素養(yǎng)，熟悉醫(yī)患溝通技巧，做到讓患者順心、放心、安心就醫(yī)，醫(yī)患雙方充分信任，具有共同的價值觀，使醫(yī)患雙方成為利益的共同體。

3.3 初步歸納了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的幾類具體措施

改進(jìn)人文服務(wù)的措施方法主要分為硬條件和軟條件兩個方面，硬條件主要是對醫(yī)院環(huán)境的美化和改善，改善患者的就醫(yī)感受。軟條件主要是提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素養(yǎng)和技巧，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷素養(yǎng)的提高主要通過加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對人文知識的學(xué)習(xí)和掌握，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的技巧主要從提高醫(yī)務(wù)人員的人格，如尊重患者、為人正直、誠實守信，要從具備同理心、應(yīng)用利他主義和生命的疾苦觀等方面形成醫(yī)患的利益共同體，其核心是“以患者為中心”，把對患者的關(guān)懷作為一切醫(yī)療工作的出發(fā)點和歸宿。通過理論與實踐相結(jié)合的學(xué)習(xí)模式，將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷體現(xiàn)到每項醫(yī)療服務(wù)的實踐操作中:如在醫(yī)務(wù)人員接診過程中，要做到微笑服務(wù)，熱情接待，耐心傾聽，適時沉默，要做到語言真摯，溫和親切，通俗易懂，用語禮貌，耐心介紹病情和檢查，多使用鼓勵性語言，多表達(dá)對患者的同情，充分利用肢體語言，動作輕柔等。從單純的“看病”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱床∪恕保\療全過程體現(xiàn)對人的關(guān)心和愛護(hù)，真正實現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷。

3.4 研究的局限性

本研究是定性研究在醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷在構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系中應(yīng)用的實踐，其研究的結(jié)論有較強(qiáng)的理論價值和實踐意義。但鑒于醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷具體措施的復(fù)雜性，納入研究的專家人數(shù)也會影響研究結(jié)果，本研究將在下一階段研究中擴(kuò)大專家數(shù)量，力求使研究成果更加科學(xué)完整。

［1］McLellan E，MacQueen MK，Neidig LJ.Beyond the qualitative interview:data preparation and transcription［J］.Field Methods.2003，15(1):63－84.

［2］Corbin J，Strauss A.Grounded theory research:procedures，canons and evaluative criteria［J］.Qual Social.1990;13(1):3 － 21.

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［4］劉悅，張哲，張會永，等.運用半結(jié)構(gòu)式訪談法構(gòu)建中醫(yī)辨證規(guī)范理論框架的研究［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2011，29(4):738 －742.