新農合起付線認知狀態實證研究
——以陜西省勉縣為例

胡書孝，張郁楊，賈心怡

（西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710049）

● 新型農村合作醫療 ●

新農合起付線認知狀態實證研究
——以陜西省勉縣為例

胡書孝，張郁楊，賈心怡

（西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710049）

[目的]調查勉縣農民對新農合起付線的認知。[方法]通過問卷調查和訪談收集陜西省勉縣農民對新農合起付線的認知情況數據，分析農民對起付線制度的知曉率及滿意度狀況，用logistic回歸模型分析影響農民對起付線認知的主要因素，結合醫保管理者對起付線的看法進行綜合分析。[結果]①農民對起付線了解程度不高，態度存在差異。②縣級醫療機構起付線略高。③起付線設定需充分考慮民意。④新農合管理方面存在一定欠缺。⑤各級醫院醫療質量有待提高。[結論]運用“知信行”模式，提出一系列可行建議，改善農民就醫和報銷行為。

農民；新型農村合作醫療；起付線；知曉率

1 引言

2003年我國啟動新型農村合作醫療（新農合）試點工作后，保障人口不斷增加。中國政協新聞網公布的數據顯示[1]，截至2012年6月底將8.12億農村居民納入保障范圍，農村居民參合率達到95%以上，但對政策的認知度卻并不樂觀。據調查顯示，新農合政策內容如起付線、封頂線等僅有17.5%的參合人員較了解；新農合實踐效果的滿意率只有35%[2]。起付線是依據“以收定支，略有結余”原則測算的，全省統一規定并由基層具體調整，它的意義在于分流病人、保證新農合合理運行，做到“小病不出鎮，大病不出縣”。由于老百姓對新農合理解的不足和偏差，已經造成了醫療資源浪費，因此工作人員需加強宣傳教育并提高群眾認知度[3]。

關于農民新農合起付線的認知調查研究很少，大多是對新農合政策整體情況的認知調查。有國外學者對北京市六個地區的新農合的實施情況做了研究,認為新農合的持續性發展與人們對政策的理解和新農合整體性能的滿意度有關[4]。還有研究發現，收入、教育水平等變量對農民參保意愿具有統計學顯著性影響[5]。國內學者中，何敏媚[6]、姚敏[7]、高靜[8]等人的研究表明，農民對現行的新型農村合作醫療保險政策的知曉率較低，知曉程度還不夠深入。王崢[9]、李寧[10]等人重點調查了農民對新農合政策的態度，認為大多數農民對現行不斷完善和進步的新農合政策持歡迎和認可的態度，但是政策在制定后的具體落實和實際操作中仍有許多不令人滿意之處，這都有待于管理人員和政策制定者的進一步修正。

綜上，現有的研究重點都在于政策改進方面，且大多偏重理論化，缺少現實操作性。這主要是因為調查對象的單一性，只考慮到政策享受者即農民的態度和期望，大多只對農民進行調查，忽略了政策執行者面臨的困境，缺少管理者的聲音。針對以上兩點，本研究做出如下改進：第一，針對起付線的認知調查采用描述性和顯著性分析以及logistic回歸嵌套模型定量分析農民起付線認知現狀和影響因素。第二，以座談會形式結合管理者的視角對新農合政策的改進提出建議，并將改變人類健康行為模式的“知信行”理論拓展到改善農民就醫和報銷行為中去。

2 數據來源

2013年4月通過入戶、入病房面對面詢問方式實施問卷調查。問卷調查對象為陜西省勉縣農民，其中在縣城、新街子鎮、定軍山鎮各調查60人，在縣醫院調查住院病人72人，縣中醫院調查住院病人29人，共281人，經審核合格問卷268份，合格率95.4%。調查對象中男性116人（43.3%），女性152人（56.7%），平均年齡為37.91歲，標準差為8.33歲。調查對象均參加了新農合。同時通過訪談形式，對16名調查對象進行深度訪談，進一步了解居民對目前新農合政策實施狀況的看法、對新農合起付線的了解程度和態度、對新農合政策的建議。通過召開10名本縣醫療保險管理者參加的座談會，了解勉縣新農合的優勢與不足、限制新農合發展的主要障礙、新農合管理方面的不足、新農合起付線的意義及制定方法、起付線的應然值等。

3 對新農合起付線的認知調查結果分析

3.1 農民對新農合起付線的認知現狀分析

3.1.1 農民對新農合起付線的態度分析

3.1.1.1 農民對起付線政策的態度

由表1可以看出，農民對于設立起付線的態度：超過一半（57.2%）的被調查者認為設立起付線不好，支持設立起付線的人數和認為設立起付線不好的人數只相差38人，說明起付線制度并沒有受到非常嚴重的排斥。

認為設立起付線不好的151人中，有140人對不好的理由作出回答，其中高達75%的被調查者認為設立起付線“增加了自己的醫療費用負擔”。這部分人占總被調查人數的39.8%，說明農民最關心的還是自己的花銷，對起付線的積極作用并無了解，見表2。

從表3中可以看出，認為設立起付線好的113人中，有91人對好的理由作出回答，其中超過一半（51.6%）的被調查者認為設立起付線能“適當控制醫療費用”，這部分人占總被調查人數的17.8%。

表1 農民對設立起付線的態度

表2 認為設立起付線不好的理由

表3 認為設立起付線好的理由

3.1.1.2 農民對目前縣級醫保起付線水平的態度

根據表4、表5的數據可以看出，有超過一半（占總人數的51.7%）的被調查者認為目前縣級定點醫療機構醫保起付線偏高。

表4 農民對目前縣級醫保起付線的態度 表5 農民認為目前縣級醫保起付線不合適的理由

3.1.1.3 制定起付線應該考慮的主要因素

據圖1可知，“居民收入水平”是大多數農民認為應該考慮的主要因素，其次是“當地社會經濟水平”和“居民醫療消費水平”，說明絕大多數農民認為起付線水平應與收入水平和經濟水平、醫療消費水平相適應，其設定應考慮居民的收入水平。

3.1.1.4 制定起付線是否需要聽取民眾意見

問卷數據顯示農民比較關注起付線的制定問題，并且愿意表達自己的想法。因而對政策制定者來說，聽取民意是提高農民滿意度的一個有效途徑。由表6可知，通過問卷調查的方式并結合民眾聽證會，能夠得到多數農民的配合和支持。

圖1 制定縣級醫療機構住院診療醫療保險起付線應該考慮的主要因素

表6 聽取民意的具體方式

3.1.2 農民對新農合起付線認知的訪談結果分析

受訪農民表示知道新農合，但不了解其具體內容，對此認知的不足導致農民將對政策實行的不滿轉嫁于醫院，并轉化為醫患矛盾。農民對于起付線認識大多只從自身花銷出發，普遍認為起付線越低越好，認為目前起付線偏高，說明新農合政策宣傳不到位。有過補償經歷的農民對新農合滿意度高于沒有補償經歷的人，但認為新農合不能完全滿足農民醫療需求。受訪者普遍反映報銷流程繁瑣，強烈建議政府多了解民情、聽取民意，同時建議醫院提高醫療水平和服務質量。

3.2 對新農合起付線認知狀況的影響因素分析

分別對樣本的年齡、性別、職業、文化程度、月人均收入、對目前縣級醫療機構起付線的態度和認為起付線設定是否需要聽取民意7個變量進行卡方檢驗，從中篩選出影響農民認知狀況的因素。結果顯示“職業”、“認為起付線設定是否需要聽取民意”和“對目前縣級醫療機構起付線的態度”這三個變量有統計學意義（P＜0.05），說明與農民對設立起付線的態度有顯著關系，其他變量均不顯著。故使用logistic回歸嵌套模型對上述3個變量進行分析，結果見表7。

表7 logistic回歸嵌套模型分析結果

由“干部”的Sig.值為0.024＜0.05及其相應B值為2.001＞0可知，職業為干部的人群對起付線政策的認可程度高，相比其他職業更愿意接受新農合設立起付線；“對目前縣級醫療機構起付線的態度”的Sig.值＜0.001，B值為2.069＞0，表明起付線數額是否合適直接影響農民對新農合政策的認可；“認為起付線設定是否需要聽取民意”的Sig.值為0.06，但結合單變量分析結果，如表8所示，Sig.值為0.011＜0.05結果是顯著的，因此可以理解為該變量對因變量具有一定意義的貢獻。

表8 “認為起付線設定是否需要聽取民意”的logistic回歸分析結果

3.3 管理者對新農合起付線設定的認知分析

通過醫療保險管理者座談會的會議記錄，可知當地的新農合起步較晚，在待遇水平、實現流程、藥品目錄等方面都與城鎮居民、城鎮職工醫保有較大差異。受訪者普遍反映新農合的立法不夠嚴謹，政策不成熟，其制定未考慮實際操作困難；新農合住院報銷手續繁瑣；新農合個人賬戶運行復雜，且個人賬戶不累積可能導致“突擊消費”造成藥品和基金的嚴重浪費。因此筆者認為，影響其新農合制度作用發揮的宏觀影響因素包括政策不穩定性、立法、政策執行和監督不足等；微觀方面的限制則來源于定點醫療機構自身的發展和建設不足以及農民的素質不高等問題。起付線方面，受訪者認為設置太高或太低都造成消極影響，太高會增加農民負擔、太低會增加醫院負擔，因此設置合理的起付線至關重要。除此之外，報銷比例與起付線共同起作用，應協同調整。

4 結論及建議

4.1 有針對性地進行新農合知識普及

農民對起付線認知程度不高，不了解起付線的積極作用，認為起付線越低越好，而且普通民眾與干部對設立起付線的態度存在明顯差異。因此為保證農村宣傳的有效性，應采取成本低廉、收效明顯且通俗易懂的宣傳方式，與農民文化水平和生活環境相適應。新農合基本知識的教育與培訓要關注青年、醫保補償經歷較少的人員等，對此人群進行重點知識普及，并針對農民普遍不太了解的方面進行重點教育，如起付線的存在意義、新農合籌資和補償的運行機制等，以緩解農民對政府、醫院工作的不理解。

4.2 重視民意反饋，制定適合民情的起付線

新農合政策的不成熟導致政策變動較為頻繁，而農民認知轉換較困難，這就導致農民對政策的了解和信任不足。政策制定者應充分考慮到這一點，通過開展問卷調查和召開民眾聽證會這兩種農民較為支持的方式廣泛聽取民意，并將其納入起付線制定的考慮因素中去，結合醫療機構現狀，根據“以收定支、略有結余”的原則，再配合報銷比例與封頂線等其他補償要素確定不同等級醫療機構的起付線。這樣嚴格制定的起付線才能培育和引導民眾對制度的信念和積極態度。

4.3 提高醫療機構服務質量和技術水平

醫療機構的服務質量和技術水平是確定起付線的因素之一，此方面得到提高必然會增強農民的信任和認可。因此，要增加財政撥款改善各級醫院的基礎設施建設和醫療設備更新、提供醫務人員的技術培訓、引進其他省市或國外的先進醫療技術等。同時也需要醫院做適當的宣傳和知識普及，比如在門診掛號處設立新農合報銷流程的指示牌或宣傳欄，讓農民有更多的渠道去學習如何使用新農合、如何享有醫療保障的權利。

新農合參保率是農民對新農合認可程度和政策成熟程度的標志。所謂提高參保率并不是為完成硬性指標而強迫農民參保，而是通過以上措施從根本上改善農民的就醫和報銷行為，讓農民接受、認可新農合及其起付線，做到自愿參保，讓農民在門診治療或住院治療時，能及時、有效和恰當地使用新農合，讓新農合真正、切實提高農民生活水平和健康狀況，擺脫“看病難、看病貴”的困擾，只有這樣新農合的存在才有意義。

[1] 中國政協新聞網.新農合創新發展之路[EB/OL].[2013-08-19].http：//cppcc.people.com.cn.

[2] 大眾網-大眾日報.新農合,好政策還需更完善[EB/OL]. (2008-11-06)[2013-08-19]. http：//news.sina.com.cn/o/ 2008-11-06/084614688424s.shtml.

[3] 焦 磊.新農合參合農民年底“突擊”買藥[N].燕趙都市報,2012-12-26(10)．

[4] HHONGMAN WANG,DANAN GU,ATTHEW DUPRE.Factors associated with enrollment, satisfaction,and sustainability of the New Cooperative Medical Scheme program in six etudy areas in rural Beijing[J].Health Policy,2008,(85)：32-44.

[5] LICHENG ZHANG,HONG WANG,LUSHENG WANG,et al.Social capital and farmer's willingness-to-join a newly established community-based health insurance in rural China[J].Health Policy,2006,76(2)：233-242.

[6] 何敏媚,李 享,李瑞鋒,等.六安市某縣新農合滿意度及其影響因素分析[J].價值工程,2013,32(1)：321-323．

[7] 姚 敏,陳立明.農民對新型農村合作醫療認知與評價的調查與研究[J].中國農村衛生事業管理,2008,28(6)：408-410．

[8] 高 靜,于保榮,孟慶躍.山東省新農合政策調整后農民的認知及評價研究[J].中國衛生政策研究,2010,3(3)：24-29．

[9] 王 崢.農民對新型農村合作醫療的態度分析——以河南武陟縣為例[J].甘肅農業,2008,(7)：22-23．

[10] 李 寧,趙慧娟.煙臺市區農民對新型農村合作醫療制度的認知及滿意度調查[J].衛生軟科學,2011,25(11)：743-745．

（本文編輯：謝碧鈺）

R197.1

B

1003-2800（2014）01-0028-04

2013-08-19

胡書孝（1962-），男，陜西寶雞人，碩士，副教授，主要從事醫院管理與醫療保險精算方面的研究。

賈心怡（1990-），女，天津人，在讀碩士研究生，主要從事醫院管理與醫療保險精算方面的研究。