世界胃腸病組織非酒精性脂肪性肝病診療指南簡介

丁雯瑾，范建高

·防治指南·

世界胃腸病組織非酒精性脂肪性肝病診療指南簡介

丁雯瑾，范建高

世界胃腸病組織；非酒精性脂肪性肝病；指南簡介

1 前言

在過去的幾十年里，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）已成為西方國家頭號肝病，其發病率在20年內增加了一倍。與此同時，其他慢性肝病的患病率基本穩定，甚至有所下降。越來越多的資料證實，NAFLD/NASH高發病率在中東、遠東、非洲、加勒比海地區、美國和拉丁美洲均有存在。

NAFLD是指肝臟內以甘油三酯形式堆積的脂肪過多，造成肝臟脂肪變性。NAFLD患者通常伴有肝細胞損傷和肝臟炎癥，被稱為NASH。從組織學上看，NASH與酒精性脂肪性肝炎幾乎沒有區別。單純性脂肪肝不會增加患者短期的肝病發病率和病死率，但當疾病進展為NASH時，患肝硬化、肝功能衰竭和肝癌的風險增加。

NASH的確切病因尚未闡明，可能每例患者病因各有不同。盡管它與胰島素抵抗、肥胖、代謝綜合征密切相關，但并非所有處于上述狀態的患者都會患有NAFLD/NASH，也非每個NAFLD/NASH患者都合并上述疾病。由于NASH能導致肝硬化、肝功能衰竭和肝癌，因此被認為具有潛在的致命性。

目前，對于NAFLD/NASH沒有明確的治療方法，也沒有具有依據的臨床指南，仍需要通過前瞻性、雙盲-對照試驗共同創建循證指南。這份全球性指南為來自各個地區NAFLD相關領域的專家共同討論的結果，旨在為不同醫療條件地區提供NAFLD/NASH最佳診治方案。

黃金標準是指在任何國家或地區都適用的標準。然而，每個地區所能提供的醫療條件各不相同，他們對于NAFLD/NASH診治方法也有所差異。這份世界胃腸病組織提供的指南將依據不同醫療資源，指導對NAFLD/NASH及其相關高危因素的診斷、治療及管理。

2 流行病學

NASH是一種分布于全球且越來越普遍的慢性肝臟疾病，與糖尿病和肥胖密切相關。據估計，全球至少有14.6億成年人為肥胖患者。在美國，約600萬人將進展為NASH，其中60萬將患有NASH相關性肝硬化。肥胖的分布具有顯著的文化背景和地域性。

在一些國家，很多人對肥胖熟視無睹，并認為那是生活優越的象征。在美國，更是即便在低收入群體，肥胖率也很高，因為這些人在很大程度上依賴于高脂和高熱量飲食。相反，在不少貧窮地區，肥胖人群主要集中在富裕和受過良好教育的群體（表1）。

3 診斷

當肝內脂肪堆積超過5%并伴有炎癥時稱為NASH，它是NAFLD中最嚴重的組織學形態。NASH的診斷標準及分期仍有爭議。與肥胖相關的胰島素抵抗是NAFLD發病機制的關鍵。此外，氧化應激細胞因子為共同參與因子，共同導致肝脂肪變性和漸進性肝損傷。本病可保持多年無癥狀，或可進展為肝硬化和肝細胞癌。

關于NASH的診斷，可從以下方面入手：檢測血清酶學，了解高血壓、2型糖尿病、睡眠呼吸暫停綜合征、陽性家族史、種族（非黑人）、肥胖、高脂血癥和久坐的生活方式等（圖1～3）。

表1 NAFLD和NASH發病情況

圖1 非酒精性脂肪性肝病診治流程

圖2 診斷NAFLD思路

圖3 疑似NAFLD患者排除其它肝病后的肝穿刺建議

目前，尚無任何無創性檢查可排除其他潛在的肝臟疾病或預測疾病分期與預后。所以NAFLD/NASH的診斷是一個排除性診斷，肝活檢可證實其診斷并決定分期，可以幫助確定積極治療的緊迫性。對于疑似NAFLD/NASH患者的診斷方法，見表2。

4 治療

4.1 NASH的治療對于代謝相關疾病的治療，建議適當控制糖尿病、高脂血癥和心血管疾病風險因子。研究發現，阿托伐他汀、普伐他汀等能改善NASH患者的肝臟組織學病變。推薦NAFLD合并高脂血癥患者使用他汀類藥物治療。使用他汀類藥物不會對潛在的肝病患者產生毒副作用。他汀類所造成的嚴重肝毒性非常罕見。目前，尚無明確藥物可治療NAFLD/NASH，治療的選擇見表3。

表2 NAFLD/NASH的診斷

表3 NAFLD/NASH的治療

——并非所有的NAFLD患者需要激進的治療。

——飲食和鍛煉至關重要。

——建議具有高危因素的NASH和/或其它肝臟疾病患者行肝穿刺檢查。

——對于NASH或具有NASH高危因素的患者，首選推薦“飲食+鍛煉”方案。實驗性治療僅用于改變生活方式后6個月及1年內仍未減體質量5%～10%的人群。

——減肥手術用于上述治療方法均無效，且未出現肝硬化的患者。

——肝移植用于肝衰竭患者。然而，移植后NASH仍會復發。因此，不適用于病態肥胖人群。

——在兒童，尤其是10歲以下的兒童，NAFLD/NASH的發病率日益升高，影響著兒童健康。

——NAFLD/NASH的診斷是一個排除性診斷，需排除患者有無合并其它肝臟疾病。臨床醫生無法單純依靠臨床資料診斷NASH。同理，病理科醫生亦無法僅依據肝臟組織學脂肪變性等表現，以區分酒精性脂肪性肝炎和NASH。

[1]LaBrecque DR，Abbas Z，Anania F，et al.World gastroenterology organisation global guidelines:nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis.J Clin Gastroenterol.2014，48（6）:467-473.

（收稿：2014-07-28）

（校對：陳宗炳）

10.3969/j.issn.1672-5069.2014.05.033

200092上海市上海交通大學醫學院附屬新華醫院消化內科

丁雯瑾女，33歲，醫學博士，主治醫師。主要從事脂肪肝肝纖維化的基礎和臨床研究。E-mail:13774285774@163.com

范建高，E-mail：fanjiangao@gmail.com