公共衛生之抗生素政治

邢鴻飛/編譯

公共衛生之抗生素政治

邢鴻飛/編譯

家畜，如這些養豬場的豬，消耗了全世界大部分的抗菌藥物，削弱了藥物的療效

● 決策者和醫學專家們需要從全球視野考慮，是否應該采取行動以防出現抗菌藥物的“公地悲劇”。

十九世紀初期，英格蘭羊毛需求日益飆升，牧民們為此四處放牧。那時候，很多羊群在公共的牧場吃草，那些牧場被稱為“公地”。但公地被大量的羊群過度肆虐，其他的羊群或牛群覓不到足夠的食料，數量開始減少并逐漸發育不良。自然而然地，因為草料的缺乏，所有公地的使用者深受其害。“公地悲劇”是經典案例，用以解釋行為合理的個體，從個人利益的角度出發，如何會損害或破壞公有財產。這個說法往往用于架構環境問題，但也與細菌耐藥性問題交相呼應。過量使用抗菌藥物的個人如同放牧大批羊群的牧人，由此引發了悲劇：抗菌藥物耐藥性不斷增加。

微生物頻繁接觸人類、動物或環境中的抗菌載體，增加了對于抗菌藥物耐藥性的選擇壓力。在很多發達國家，牲畜業消耗掉約50%-80%的抗菌藥物。人類消耗剩余的大多數，而莊稼、寵物和水產業使用的抗菌藥物合起來約占5%。

為了避免抗菌藥物的悲劇，各行業的人們和政府應當有所改變。需要合理并限量使用抗菌藥物，而農民、醫生以及公眾必須全面認識到這一珍貴資源的重要性。

生長促進劑

抗菌藥物對牲畜來說有用途廣泛。可用于治療各種活動性感染、最大程度上預防感染、有時候甚至用作生長促進劑。上世紀40年代，人們就知道在豬和雞的飼料中添加廣譜抗菌素可以加速它們的成長，提高出欄肉量。此后，抗菌藥物普遍用作生長促進劑，盡管早在1951年就有證據顯示抗菌藥物在家畜中出現抗藥性。在一些仍然允許將抗菌藥物用作家畜的生長促進劑的國家，如美國，超過一半以上用于動物的抗菌藥物屬于此類用途。

作為生長促進劑，抗菌藥物的使用在豬飼養中最普及。中國生產的豬肉占全世界總量的約30%，與美國的農民相比，出產同樣肉量的情況下，中國農民使用四倍的抗菌藥物。位于廈門的中國科學院城市環境研究所朱永官博士通過研究發現，在中國養豬場的豬糞便和土壤中，抗菌藥物抗藥性基因至少高28 000倍。這些抗菌藥物抗藥性基因很容易從感染動物的細菌轉移到對人產生感染的細菌。朱先生擔心，家畜飼養中過量使用抗菌藥物是抗菌藥物耐藥性的主要原因。他說：“我們在不斷改進污水處理廠，逐步緩解人們的廢水問題。但在畜牧業中，處理糞和廢水的工作不盡人意?！笔聦嵣希瑖H慎用抗菌藥物聯盟主席斯圖爾特·萊維（Stuart B.Levy）表示：“耐藥性更加非同尋常的機制已經在中國出現?！眹H慎用抗菌藥物聯盟成立于美國，主要致力于減少抗菌藥物的濫用。

在丹麥，已經發生了一些變化。1995年，丹麥農業漁業部長下令禁止使用阿伏帕星，這是促進生長的11種抗菌藥物之一，理由是該藥物被認為增加了抗菌藥物耐藥性。丹麥率先采取措施，而其他國家則跟著效仿，2000年歐盟全面禁止抗菌藥物作為生長促進劑的使用。從九十年代初期開始，抗菌藥物在丹麥的使用量減少了一半，而生豬量的增長卻超過60%。盡管如此，對動物使用抗菌藥物的情況在歐盟成員國中仍然各有不同，以同樣的肉量相比，北歐和波羅的海國家使用的抗菌藥物只占西班牙和意大利的10%。

哥本哈根，丹麥工業大學的微生物學家弗蘭克·奧勒斯楚普（Frank Aarestrup）在減少該國抗菌藥物使用方面貢獻很大，他解釋道：“起初，每個丹麥人都以為這對丹麥的生豬飼養會造成負面影響?！钡?0年代初期出現的高產出率在抗菌藥物的禁用時期仍然持續升高，除此以外，來自于動物和人類的細菌，對于11種被禁抗菌藥物的耐藥性減少了一半多。

在美國，抗菌藥物仍然作為生長促進劑被廣泛使用，它們的使用量是西班牙的1.5倍，而西班牙是歐洲大量使用抗菌藥物的國家之一。2013年12月，美國食品和藥物管理局鼓勵農業停止抗菌藥物作為生長促進劑的使用，但萊維并不看好這一舉措的效果。他認為宣布生長促進劑的使用違法是大勢所趨，但他也承認凡事需要時間。在歐洲，也有可能認定抗菌藥物作為生長促進劑的使用不合法。他解釋道：“在美國，你會得到一個可能需要經過法官的建議。這個過程截然不同，流程更長，成本更高，耗費時間。 ”

合理處方

人類使用抗菌藥物的情況也因區域而異。英國諾里奇，東安格利亞大學的微生物家戴維·利沃摩爾（David Livermore）在英格蘭公共衛生局負責抗菌藥物耐藥性工作，這是英國衛生部的一個執行機構。他說：“希臘和法國人的抗菌藥物平均使用量是荷蘭和瑞典人的三倍。”英國衛生部的五年戰略概述了通過七個重要領域來解決抗菌藥物耐藥性。英格蘭公共衛生局的職責是加強監督，優化處方，向醫生和公眾宣傳濫用抗菌藥物的風險。

英格蘭公共衛生局策略專家安東尼·克賽爾（Anthony Kessel）特別關心2011年在英國醫院關于處方的一個調查，其中一種能夠殺死大多數細菌的藥物美羅培南在最常見處方抗菌藥物中排名第九。這些廣譜抗菌素格外有效，因為它們能夠治療各種各樣的感染。但過量使用抗菌藥物導致的多重耐藥性，令醫生無法開出針對細菌的有效藥物。克賽爾說：“這些藥物真的不到萬不得已不要使用，除非已經無藥可用?！?/p>

在美國，醫生給許多病人，尤其是喉嚨痛的孩子使用他們本無需使用的抗菌藥物。90%的喉嚨痛由病毒引起，而抗菌藥物無法殺死病毒。萊維認為，通過判斷喉嚨痛是否由細菌引起，再來決定使用抗菌藥物，就有可能將美國社區醫院的抗菌藥物使用量至少減少50%。問題的關鍵還是在于更準確的診斷。

利沃摩爾認為：“我們必須更加優化抗菌藥物治療的持續時間。”抗菌藥物的療程可以因不同病人而調整，特別是在醫院里。利沃摩爾認為，如果利用生物學指標能夠確定病人是否還有感染，在美國通常持續7-14天的某些療程，可以縮短2-3天。

對于醫生來說，在與病人五分鐘的診療中，開處方比解釋抗菌藥物耐藥性更容易。但以過量使用抗生素造成風險的病童事例來教育醫生和父母，可能引發九十年代丹麥農民表現出來的開明自利，那時他們主動放棄之前長期以來一直強制使用的11種抗生素。

齊心協力

勞拉·皮多克（Laura Piddock）率領總部在英國的組織“抗菌藥物行動”的核心主題也是教育。她和同行們與英國和歐盟議員以及英國衛生部合作，組織在全球的“抗菌藥物行動優勝者們”教育人們抗擊抗菌藥物耐藥性的意義。他們主要的目標群體之一是公眾。對一些化學物質的接觸，如在很多殺菌清潔劑中都含有的活性成分三氯生，會產生基因突變，其實就是細菌的外排泵，它們會排出抗菌藥物。“抗菌藥物行動”將女性雜志和生活類電視節目作為行動目標，通過它們向抗菌產品的消費者宣傳這些產品潛在的危害。皮多克說：“如要殺菌，肥皂和水就足夠了?！?/p>

減少使用抗菌藥物有很多不同的方法。例如，加拿大卡爾加里大學的經濟學家艾丹·霍利斯（Aidan Hollis）建議，對抗菌藥物非人類使用范疇征收費用。他表示，這將遏制抗菌藥物的低位值使用，便于管理，并在其它國家推廣使用。所征收的費用也作為創收，有助于進一步讓人們理解抗菌藥物耐藥性，發現新的抗菌藥物，以及教育更多相關人群。

農民、醫生和病人需要認識到抗菌藥物真正的價值，并保護這一珍貴的資源。開明自利不存在了，人們需要更有效的政策，因為目前的一些政策力度不夠。要想防止在公地上過度放牧，不止靠一個牧民；與此道理如出一轍，我們需要一個全球視野下，多學科的努力來減緩抗菌藥物耐藥性的發展。

[資料來源：Nature][責任編輯：彥 隱]