綜合護理干預對功能性便秘病人的影響1）

劉梅娟，鄒瑩瑩，程鳳平，王莉慧，吳嘉煖

功能性便秘（functional constipation，FC）是指排除器質性疾病及藥物因素導致的慢性便秘，主要表現為排便次數減少、糞便干硬和（或）排便困難。FC患病率高，主要影響病人生活質量，部分病人濫用瀉藥或反復就醫(yī)，消耗大量衛(wèi)生資源。肛管直腸測壓將壓力測定裝置置入直腸內，可監(jiān)測用力排便時盆底肌有無不協調性收縮、是否存在直腸壓力上升不足、直腸感覺閾值有無變化，是一種廣泛應用的檢查不協調排便的手段。我科對100例行高分辨率肛管直腸測壓的FC病人經綜合護理干預后取得較好效果，現報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 2013年1月—2013年11月在我院消化內科就診并行高分辨率肛腸測壓的FC病人100例，其中男39例，女61例；年齡43.9歲±11.4歲。入組對象均符合FC RomeⅢ診斷標準［1］。根據模擬排便時異常的肛門直腸壓力變化可分為5種類型［2］：N型（正常型），直腸推進力正常［直腸內壓力增高≥45mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）］，肛門括約肌松弛完全，其 N 型中病人在肛腸測壓結果中發(fā)現多存在直腸感覺閾值的異常，具體可分為直腸敏感性降低（N1）和直腸敏感性增高（N2）；Ⅰ型（反常收縮型），有足夠的直腸推進力，伴有肛門括約肌反常收縮；Ⅱ型（直腸無力型＋反常收縮型），推進力不足（直腸內壓力≤45mmHg），伴有肛門括約肌反常收縮；Ⅲ型（松弛不充分型），能夠產生適當的直腸推進力，但是肛門括約肌松弛不充分型（松弛率≤20%）；Ⅳ型，直腸推進力不足，伴有肛門括約肌松弛不充分型。100例病人，每種類型20例，其N型中N1、N2各10例。

1.2 方法 采用美國SSI公司的高分辨率肛管直腸測壓系統(tǒng)，固態(tài)測壓電極直徑4.2mm，由12個固態(tài)環(huán)繞壓力感應器組成，肛管內10個，直腸內2個，感應器間隔6mm，每個感應器環(huán)形圓周平均分布12個感應元件，共計144個測壓點，能采集從直腸中下段至肛管的連續(xù)高分辨率高保真壓力數據，主要檢測指標為：肛管靜息壓（受試者安靜狀態(tài)下測得的肛管內壓力），肛管最大收縮壓（受試者盡力收縮肛門測得的壓力，主要代表肛門外括約肌的收縮力量），模擬排便壓（囑病人行腹式深呼吸，深吸氣后屏氣進行模擬排便以測量肛管殘余壓、松弛率和用力排便時的直腸壓力），直腸感覺功能（以每次10mL的氣量遞增向直腸氣囊內注氣，分別檢測直腸初始感覺閾值、排便感覺閾值和最大耐受量）以及直腸肛門抑制反射。對5種類型病人采取針對性護理干預和生物反饋治療，2個月后采用癥狀積分法和再次行肛管直腸測壓，比較綜合護理干預前后癥狀差異和干預前異常的肛管直腸測壓參數的改善程度。

1.2.1 護理干預 成立FC綜合護理干預組，由副主任護師（護士長）1名、護師1名、護士1名組成。護士長擬定護理干預措施，護師及護士執(zhí)行，每周電話隨訪病人情況，并取得家屬的信任，請家屬幫助監(jiān)督，護士長每月進行效果檢查。

1.2.1.1 一般護理 ①適當增加進食量，多吃富含纖維的食物，如香蕉、芹菜、紅薯等。②多飲水，每日2 500mL～3 000mL，晨起空腹飲水800mL，可適量飲用蜂蜜水，蜂蜜中含40%乳果糖，乳果糖是不被人體吸收的糖類，在結腸降解為低分子酸類，增加了糞便的滲透性和酸度，使液體攝取增加［3］。③建議病人戒煙戒酒，避免辛辣刺激性食物對消化道的刺激。④建議病人晨起餐后攝入一杯酸奶，酸奶中所含的活性乳酸桿菌以及雙歧桿菌等益生菌會調整腸道菌群。⑤指導病人保持身心愉快，取得病人信任，向病人講解便秘的發(fā)病機制及治療方法，讓病人充分認識情緒對胃腸道的影響。⑥適量補充一些含不飽和脂肪酸的堅果類食品，或者使用茶油、橄欖油炒菜，幫助潤滑腸道。

1.2.1.2 直腸敏感性降低病人的護理干預 直腸敏感性降低表現為直腸初始感覺閾值、排便感覺閾值及最大耐受容量增加，病人多主訴無便意感。囑病人在早餐后養(yǎng)成定時排便的習慣。每日早、晚睡前按摩腹部10min，每天飯后散步30min～60min。指導病人適當吃粗糧，粗糧內含豐富的膳食纖維，可以在腸道中保持水分，軟化大便；與此同時，按醫(yī)囑適當服用容積型瀉藥，增加糞便量促進腸蠕動。

1.2.1.3 直腸敏感性增高病人的護理干預 直腸敏感性增加表現為直腸初始感覺閾值、排便感覺閾值及最大耐受容量降低，病人多主訴排便不盡感等。指導病人按時排便，評估病人情緒狀態(tài)，必要時進行心理疏導。

1.2.1.4 反常收縮型病人的護理干預 Ⅰ型和Ⅱ型病人存在反常收縮，表現為排便時肛門外括約肌矛盾運動，告知病人正確的排便方法，給病人講解正常的排便動力學機制和特點，結合模擬排便生物反饋訓練和放松訓練，在用力收縮腹肌、增加腹壓的同時放松肛門外括約肌，糾正外括約肌的矛盾收縮，訓練過程中關注病人的主觀感受，及時指導糾正外括約肌錯誤的收縮。

1.2.1.5 直腸無力型病人的護理干預 Ⅱ型和Ⅳ型病人存在排便時直腸推動力不足，指導這部分病人加強腹肌鍛煉，如仰臥起坐、深呼吸等，配合生物反饋訓練的Kegel模板。

1.2.1.6 肛門松弛不充分型病人的護理干預 Ⅲ型和Ⅳ型存在排便時肛門松弛不完全，采用生物反饋模擬排便訓練，向病人講清模擬排便過程中應如何正確識別動畫的意義以及如何與排便動作相協調，訓練過程中監(jiān)測病人的訓練細節(jié)，每次訓練結束后指出其存在的問題并給出修正意見。

1.2.2 生物反饋治療 我科引進了加拿大生產的Myotrac Pro生物反饋治療儀，生物反饋治療是一種新興的行為療法，借助于電子儀器的感受并放大，把一些不易被人體感知的生理和病理性活動信息轉化為圖像等易于感知的形式反饋給病人，使其能隨時看到自己體內活動的變化情況，并據此有意識地控制自己的活動，增強主觀意愿對生理尤其是病理性活動的逐步調控，最終達到調整機體功能、防治疾病的目的［4］。生物反饋訓練過程要求調動人體一切積極因素促進排便反射機制的康復，訓練的同時以聲音和視覺的雙重信號刺激輔助回家后的自我訓練，幫助病人改善排便不協調，每次訓練后均布置家庭作業(yè)（包括運動的種類和時間）和排便日記（包括排便時間、大便的量和性狀、排便費力情況和排便不盡感的程度），督促病人加強鍛煉。病人每周訓練5次，每次30min～45min，1個療程10次，連做3個療程。

1.2.3 癥狀評價方法 癥狀積分法［5］：①排便費力，排便不費力計0分，排便稍費力計1分，較費力計2分，排便費力且需手法幫助計3分；②糞便性狀，柔軟的條狀或團塊狀計0分，干裂的條狀計1分，團塊狀計2分，分離的硬團狀計3分；③排便不盡感，無該項癥狀計0分，輕度計1分，較明顯但不影響工作和生活計2分，明顯并影響工作和生活計3分；④肛門直腸梗阻（堵塞）感，無該項癥狀計0分，輕度計1分，較明顯但不影響工作和生活計2分，明顯并影響工作和生活計3分；⑤排便次數（自發(fā)性排便次數）：排便次數正常計0分，2d～3d排便1次計1分，3d～5d排便1次計2分，1周以上排便1次計3分。上述癥狀完全消失為治愈；癥狀改善2個或3個方面為顯效；癥狀改善1個方面為有效；癥狀無改善或加重為無效。總有效＝治愈＋顯效＋有效。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 運用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，行配對t檢驗，參數用均數±標準差±s）表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預后癥狀積分結果 5種類型合計總有效69例，詳見表1。

表1 功能性便秘病人綜合護理干預后癥狀積分 例（%）

2.2 綜合護理干預前后肛管測壓數據比較（見表2）

表2 Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型病人綜合護理干預前后肛腸測壓數據比較

3 討論

功能性便秘患病率高，常伴隨肛腸動力異常，肛管直腸測壓有助于臨床醫(yī)生了解病人排糞功能障礙的病理生理機制，近幾年高分辨率肛腸測壓設備進入我國，在個別中心開展的肛腸動力研究有重要臨床價值。本研究通過對不同分型的FC病人采取不同護理干預，總有效率69%，異常的測壓參數得到改善，具體分析原因如下。

3.1 護理干預措施的制定 通過肛門測壓結果對FC病人分型，采取不同的護理干預措施，針對病人身心總體情況采取完整的護理干預，保證了護理措施的有效性。護士長制定總護理方案，護師和護士執(zhí)行護理措施，護士長進行效果檢查，保證了護理措施的執(zhí)行性。護士每周電話隨訪并請家屬幫助監(jiān)督，保證了護理措施的連續(xù)性。對病人布置家庭作業(yè)和排便日記，讓其回家后繼續(xù)鞏固訓練內容，幫助其養(yǎng)成正確排便動作，讓病人清楚地看到自己每天的變化，增強病人的信心，另外記錄排便日記可以幫助醫(yī)生清楚了解病人的飲食習慣和客觀指標的改善情況，為綜合護理干預的評價提供事實依據。

3.2 加強心理護理 心理護理貫穿總過程，心理社會因素可通過中樞自主神經通路影響胃腸動力，調查發(fā)現FC病人在情感職能和精神健康領域得分明顯高于正常人群［6］。FC病人由于病程較長，經歷較多的負性心理刺激，對社會環(huán)境中的支持因素利用度不高。護士應和病人建立良好的護患關系，取得病人及家屬的信任，幫助病人了解疾病的發(fā)病原因、治療方法及預后，隨訪病人癥狀改善情況，減輕病人的心理壓力。有研究認為有效的心理干預可以幫助病人學會控制情緒反應的模式，從而減輕焦慮、抑郁等情緒［7，8］。

3.3 幫助病人建立良好的生活方式 改善病人的生活方式，增加膳食纖維以及多飲水［9，10］，提高病人自我護理能力，緩解便秘的癥狀。

3.4 生物反饋治療 生物反饋以操作條件反射為理論基礎，是糾正不協調排便行為的訓練法，有研究證明有選擇性地應用生物反饋治療盆底功能紊亂有效［11］，另有研究發(fā)現生物反饋的療效與便秘病人癥狀的改善和精神健康、生活質量的改善有關［12］，病人的情緒、配合程度等會影響治療效果，本研究綜合采用心理護理、改善生活方式以及加強運動等干預措施取得了良好的效果。

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