12例膽總管結石手術治療效果觀察

吳建生

摘要：目的：分析膽總管結石手術治療效果。方法：選擇膽總管結石患者12例，其中，男患者為7例，女患者為5例，采用膽總管結石內鏡手術治療。結果：在本組病例中，就診后24小時內即明確診斷者有9例，占病例總數的78.95%；就診后2到4天內明確診斷者的有3例，占病例總數的21.05%。EST一次取石成功有9例，兩次取石成功1例，取石失敗有2例。其中，一例是因為老年患者的的膽總管囊性擴張置膽道內支架，另一例是因為結石呈鑄狀長度約4cm，并轉至外科手術治療。術后放置鼻膽管引流有9例。在這些病例中，EST術后出現并發癥有3例，其中，十二指腸大出血1例，并轉入外科手術進行治療，急性胰腺炎2例，經內科綜合治療已經病愈。有2例出現淀粉酶升高，并未做特殊處理。結論：在醫療手段逐漸革新的今天，內鏡下膽總管取石手術為搶救病患開辟了新的途徑。但是，這種方法對醫療條件、專項設備、器械等有較高要求，如果處理不當，將會引起嚴重的不良后果，甚至會造成病患的死亡。

關鍵詞：膽總管結石；內鏡手術；治療效果

【中圖分類號】R364.2+5 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2014）08-0108-01

前言：近年來，膽總管結石的發病率正在呈上升趨勢。從來源上來看，膽總管結石可分為原發性和繼發性。其中，原發性膽總管結石在膽總管中形成，也可能是肝內膽管的結石移動到膽總管中；繼發性膽總管結石是指膽囊內的結石經管道移動到膽總管中。膽總管是膽汁流動的總干道，而膽總管結石常位于膽總管的中下段，隨著結石數量的增多、體積的增長和膽總管的逐漸擴張，很容易造成結石堆積或是上下滾動，使得其內在壓力不斷增加，進而使得運送膽汁的要道堵塞，導致腹痛、感染、消化不良等癥狀，嚴重時會導致敗血癥、胰腺炎，甚至會累及肝總管。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年1月-2013年1月我院接受治療的膽總管結石患者12例，其中，男患者7例，女患者5例。年齡分布在30-80歲，平均年齡為47.8歲。在這12組病例中，原發性膽總管結石有11例，膽囊切除術后膽總管結石1例。且術前經過腹部彩超，CT和MPCP的檢查證實。結石的直徑<1.0cm的4例，結石的直徑在1.0-1.5cm之間的有5例，結石直徑>1.5cm-2.5cm的3例。泥沙樣結石有1例，單粒結石有4例，2粒結石有5例，3-5粒結石有2例。除此之外，所有的入選患者應該為穩定期的膽總管結石，要排除肝內膽總管結石和膽管畸形、狹窄等情況。

1.2 實驗方法：所有的患者在術前禁食、禁水，并進行術前靜脈注射安定等鎮定劑。采用由Olympus公司生產制造的GIF一CF一160電子十二腸鏡及其相關的附件，PSD一10高頻電發生器及ERBE高頻電刀進行手術。首先在十二指腸鏡下仔細觀察乳頭及其周圍的情況，選擇合適的地方切開，或是進行造影導管。造影導管時，盡量選擇性膽管進行插管。而后，向其注射30%泛影葡胺，以顯示結石的大小、數量、具體位置，并根據結石的大小、性質、乳頭的形態決定內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開的程度。其中，結石直徑<1.0cm時，多用取石網籃進行直接取石，而泥沙樣結石多采用石氣囊進行取石；結石的直徑>1.5cm時，可經過機械進行碎石取石，然后再對碎石進行氣囊清理。術后放置鼻膽管引流的有9例，術后還要密切觀察患者是否出現腹痛、嘔血、黑便、發熱等癥狀，次日清晨查患者的血、淀粉酶等指標，以便分析有無并發癥。術后24h，進行鼻膽管造影，如果沒有殘余的結石則進行拔管；如果有殘余的結石，則進行二次取石[1]。

1.3 術后復查：手術1個月之后，對治療出院的患者進行肝功能、血常規和B超復查，再測定其余的指標，以確定患者的一般狀況，進而分析手術的效果。

1.4 數據分析：本次研究所得數據均應用SPSS16.0統計學軟件進行分析處理，計量資料采用均數標準差的格式表示，計量資料同組間采用t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 實驗結果

本組病例在就診后24h內即明確診斷者的有9例，占病例總數的78.95%；就診后2到4天內明確診斷者的有3例，占病例總數的21.05%。EST一次取石成功有9例，兩次取石成功1例，取石失敗有2例。其中，一例是因為老年患者的膽總管囊性擴張置膽道內支架，另一例是因為結石的長度約4cm而轉至外科進行手術治療。術后放置鼻膽管引流有9例，出現并發癥的有3例。其中，十二指腸大出血1例，并轉入外科手術進行治療，急性胰腺炎2例，經內科綜合治療已經病愈。有2例出現淀粉酶升高，并未做特殊處理。

3 分析討論

自20世紀70年代中期起，醫院便采用外科開腹探查取石進行膽總管結石治療。自70年代末至80年代初，各醫院逐漸采用內鏡乳頭擴約肌切開進行取石，這種方式為膽總管取石開辟了一條新途徑。手術后殘余的結石率正在升高的原因有4點，第一點是因為個別結石位于較為細小的膽管中，這會使得取石鉗不能深入，進而使得取石不干凈；第二點是因為膽管狹窄，醫者不能夠完全的解除梗阻，這樣會造成反復的感染；第三點是因為醫生缺少臨床經驗，所選擇的手術方法不合適，使得取石不徹底；最后一點是因為患者自身的身體狀況差，耐不住較長的手術，不能進行長時間的取石。在本組病例中，一次取石成功的有9例，二次取石成功的有1例，成功率達到83.3%。而內鏡取石因為其能夠清楚的探查到結石的大小、具體位置和數量，使得患者術后的創傷小、痛苦少、恢復較快。現在我們將結合所選病例進行如下分析：

為了保證手術的順利進行，在手術前要對患者的身體機能進行嚴格的檢查，尤其是對老年患者的心、肺、肝等功能要進行嚴格細致地檢查。而對于膽囊局部病變的患者，可通過B超、CT等了解膽囊、膽總管、膽囊管的詳細情況。如果醫者選擇腹腔鏡膽囊切除術應遵循開腹治療的原則。其中，急性梗阻性化膿性膽管炎、高危膽囊結石患者、疑存膽囊癌、急性壞死性胰腺炎、嚴重肝硬化或門脈高壓癥者、麻醉禁忌者、處在妊娠期等人群不適合該種治療方式，以免發生醫療事故。對于最佳手術時機的選擇，不同的學者有不同的看法。一般說來，最佳的手術時機應該在膽囊炎發作后的48h之內，也有人認為在發病后的72h內均可進行手術治療。如果患者出現化膿壞疽等現象，應該進行開腹手術。癥狀較輕、病程較短、發病不頻繁的患者手術較易成功，而病程長、病癥重的患者可能會出現萎縮性膽囊炎，也可能會出現膽囊三角和膽囊壁間的纖維組織增生，并粘連在一起，加大了手術的難度。在手術時，要對患者進行全身麻醉，這樣容易達到最佳的氣腹狀態，也避免了膽囊牽拉造成的患者不適。另一方面，如果膽汁流出的不多可用紗布擦干凈，如果膽汁流出較多則用一定濃度的氯化鈉進行沖洗洗凈。與此同時，當手術中遇到較大的結石，可以適當的增大切口，在術后和腹膜一起縫合。如果在手術進行過程中，出現腹內滲血過多，且無法控制、膽道損傷等情況時，應立刻進行開腹處理。為了避免各種不良并發癥的出現，醫者應該縮短手術時間，將流出的膽汁沖洗干凈，并將結石取凈，以保證患者的健康[2]。

參考文獻：

[1] 李飛等.123 例膽總管結石的微創外科治療效果分析[J].四川醫學，2012（33）：1366-1367.

[2] 李光水.膽總管結石內鏡手術治療效果分析[J].吉林醫學，2010（31）：4325-4326.