引用循證醫(yī)學模式指導兒科臨床實踐教學的探索

納玉輝 劉梅 段晶 戴梅 段江 黃永坤

摘 要：目的 探討循證醫(yī)學模式在兒科臨床實踐教學中的應用，對教學效果做出評價。方法 在循證醫(yī)學模式的指導下通過疑難病例討論導入式教學，以兒科臨床醫(yī)學學生為研究對象，學生隨機分為EBM模式教學組和常規(guī)病例教學組（對照組），比較EBM教學組與對照組學生的成績，以評估EBM模式教學的效果。結果 研究顯示EBM模式教學組學生教學后相關醫(yī)學知識掌握程度明顯提高，實習結束考核成績高于對照組。結論 循證醫(yī)學模式教育能幫助學生將基礎理論與臨床問題相聯系，提高學習積極性，有利于培養(yǎng)學生臨床思維能力、獨立思考、不斷創(chuàng)新和終身學習的能力，提高學生臨床實踐技能和綜合素質，從而促進兒科臨床教學質量的提高。

關鍵詞：循證醫(yī)學模式 兒科學 臨床教學

中圖分類號：G642 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2014）03（a）-0054-02

目前臨床醫(yī)學專業(yè)學生在兒科進行臨床實習的學時數有限，如何在較短時間內向學生傳授最基本、最重要的兒科臨床醫(yī)學知識，如何使學生將所學理論知識與臨床實踐相結合，如何培養(yǎng)學生臨床實踐技能，是兒科臨床教育改革的重要內容。循證醫(yī)學（Evidence-based medicine，EBM）作為國際醫(yī)學領域興起的新型臨床醫(yī)學模式，為我國傳統的臨床醫(yī)學教育模式帶來新的啟示，循證醫(yī)學模式已被越來越多的兒科臨床工作者接受，用于指導兒科臨床實踐工作和教學，使兒科臨床醫(yī)學工作模式由經驗型向科學型轉變，使兒科醫(yī)師能及時獲得準確、可靠、前沿的醫(yī)學信息，提高了兒科疾病的診療水平。本研究以實習學生為主體，運用循證醫(yī)學模式教學指導兒科臨床教學，收到較好的教學效果。

1 研究對象

選取昆明醫(yī)科大學2008級、2009級臨床醫(yī)學專業(yè)于2011年11月1日—2013年11月1日期間進入兒科臨床實習的學生共229名，將學生按實習小組隨機抽樣，抽取3個組學生共87名為EBM模式教學組，4個組學生共79名為對照組。本年度教學的授課教師無變動；兩組使用的教材、總教學時數及大、小課比例相等。

2 方法

2.1 EBM模式教學組和對照組學生均組織兒科臨床實習每月一次不同專題典型疑難病例討論，分五個專題（呼吸障礙、腹痛待查、小兒驚厥、血尿原因待查、發(fā)熱原因待查等）分別準備疑難病例及與病例相關的臨床問題

以實習學生為主體，在討論前2周教師給出一個病例，提出需要解決的臨床問題。教師運用EBM醫(yī)學模式指導學生通過現有的網絡平臺查閱國內外有價值的文獻，收集與問題相關的診斷、鑒別診斷、治療等方面的資料，鍛煉學生把所學的兒科理論知識橫向聯系，分析總結出病例的診斷、鑒別診斷、治療要點及其相關依據。學生以小組為單位做出相關問題的總結報告及多媒體文件。病例討論時，由學生以小組報告形式進行知識分享，教師點評，引導解決相關臨床問題，總結該病例的知識重點、難點及臨床醫(yī)學上的一些新進展。

對照組學生按兒科常規(guī)疑難病例討論教學法教學，不另外進行上述活動的安排。

根據教學大綱要求，結合兒科臨床，針對不同專題的兒科臨床醫(yī)學知識重點及難點設計出調查問卷。病例討論前、后分別用問卷調查、或口頭提問的方式了解實習同學對相關知識的掌握程度，做出病例討論前后相關知識的成績統計分析。

2.2 評價方法

采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料以（c±s）表示，均數比較為t檢驗，P <0.05為差異有統計學意義。

EBM模式教學組病例討論前、后相關知識問卷成績的比較，用兩個配對樣本均數比較的t檢驗。

EBM模式教學組和對照組學生實習結束均參加生參加兒科教研室組織的兒科臨床實踐技能考核（包括病史采集、病歷書寫、診斷、治療及相關兒科基礎理論的考核，滿分60分）；出科平時成績由各個帶教教師根據學生平時病歷書寫、臨床技能、工作表現等方面，出科平時成績滿分40分；兒科實習出科總成績?yōu)榻萄惺医M織的臨床實踐技能考核成績與出科平時成績的總和，滿分100分。EBM模式教學組和對照組兒科實習結束，出科平時成績、出科臨床實踐技能考核成績、出科總成績的比較，用兩個樣本均數比較的t檢驗。

3 結果

3.1 EBM模式教學組學生病例討論前、后相關知識成績的比較

病例討論前、后成績配對資料完整的共85名，研究結果表明病例討論后學生對相關知識的掌握程度較病例討論前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.01）（見表1）。

3.2 EBM模式教學組與常規(guī)病例教學組學生出科考核成績的比較

EBM模式教學組病例討論問卷與出科成績配對資料完整的學生共54名，與隨機對照組配對資料完整的學生54名比較，EBM模式教學組學生的出科平時成績、出科臨床實踐技能考核成績、出科總成績均高于常規(guī)病例教學組，差異有統計學意義（P<0.05）（見表2）。

4 討論

4.1 循證醫(yī)學理念與病例導入式教學法相結合，能培養(yǎng)醫(yī)學生學習型創(chuàng)新能力，提高臨床實踐技能，促進兒科臨床教學質量提高

兒科學是一門涉及多學科、實踐性很強的臨床醫(yī)學學科，兒科臨床與基礎醫(yī)學研究的新證據不斷涌現，臨床實踐活動日新月異，傳統教科書雖然具有權威性、科學性，但也存在時效性不足的問題。David Sackett教授2000年將循證醫(yī)學定義為：“慎重、準確、明智地應用目前可獲取的最佳研究證據，結合臨床醫(yī)師個人的專業(yè)技能和臨床經驗，考慮患者的價值觀和意愿，完美地將三者結合在一起，制定出具體的治療方案”。循證醫(yī)學的教學模式是教學生如何學習和獲取知識，吸收最客觀、最合理的證據，尤其適合于臨床實踐教學。將EBM模式引入兒科臨床實踐教學，能彌補傳統教學模式的缺陷。用循證醫(yī)學模式與病例導入式教學相結合的方法，通過對病例的科學循證，引導學生總結病例的病史特點，與相關疾病進行鑒別診斷、做出正確的診斷及治療方案。針對該病例提出問題，在臨床教學過程中既要求學生全面掌握兒科學教科書的基本理論，又要樹立科學循證的觀念，運用循證醫(yī)學理念和方法獲取最佳證據及適于病人個體的新技術，這不僅可以使學生了解醫(yī)學發(fā)展的動態(tài)，而且使學生養(yǎng)成不斷學習的習慣，培養(yǎng)主動學習與解決臨床問題的能力，對樹立科學的醫(yī)學觀，對學生今后臨床實踐行為的規(guī)范具有重要的意義，有利于培養(yǎng)學生獨立思考，主動學習和不斷創(chuàng)新能力，使醫(yī)學生成為能適應社會發(fā)展需要的學習型創(chuàng)新人才。張莉等[4]的研究表明，對臨床兒科教學引入循證醫(yī)學教學模式后，學生自我評價問卷調查顯示87.6%的學生認為該教學模式對自己有幫助，在文獻檢索、外文閱讀水平、醫(yī)學知識更新及醫(yī)患溝通方面的能力都有不同程度提高。

4.2 創(chuàng)新教學方法，有助于培養(yǎng)學生的臨床思維，提高臨床實踐技能，提高學生綜合素質

本研究結果顯示，參加EBM模式教學的學生對病例相關知識的掌握程度明顯提高；出科平時成績、臨床實踐技能考核成績、出科考核總成績均明顯高于對照組學生，這反映了學生分析思維能力、解決問題能力、以及學生臨床實踐綜合素質的提高。

通過對兩組學生采用不同教學方法教學，以臨床問題引導學生主動學習，使學生所掌握的醫(yī)學基礎理論知識與臨床實踐緊密結合，運用網絡信息資源擴充知識，將醫(yī)學期刊科技文獻發(fā)表最新、最佳的檢查與治療手段與病人的具體情況相結合，以尋求科學的診療方案。從基本理論到具體的病例，從基本技能到基本的臨床思維方法，從單一的臨床問題到相關知識的橫向聯系，學生既鞏固了所學的兒科理論知識，又培養(yǎng)了對病例的應對處理能力，拓寬了視野，增強了同學的學習興趣，有利于學生獲取知識能力、臨床創(chuàng)造能力、創(chuàng)新思維和臨床綜合能力的培養(yǎng)，促進學生從記憶型、模仿型向思考型、創(chuàng)新型思維的轉變，提高臨床教學效果，從整體上提高兒科臨床教學的質量。

4.3 促進教師循證醫(yī)學知識技能與臨床教學水平的提高

教師是實踐循證醫(yī)學的先行者，在兒科臨床實踐教學中引入循證醫(yī)學模式，對教師的教學能力、知識結構、教學態(tài)度提出了更高的要求。在病例討論前，教師必須根據教學大綱的要求精選典型疑難病例，要保持知識的不斷更新，能夠及時了解本學科前沿信息及發(fā)展趨勢，熟練掌握EBM的教學方法并能有機地運用到臨床實踐教學中，使學生加深對病例的認識，啟發(fā)學生學習的積極性和主動性，培養(yǎng)學生獨立分析、解決臨床問題的能力，在臨床實踐教學活動中培養(yǎng)學生批判性思維能力及創(chuàng)新能力。

病例討論過程中，學生會提出很多相關的問題，這要求授課教師必須具有豐富的臨床經驗、扎實的專業(yè)知識、敏銳的思維和精辟的點撥能力，有意識地引導學生發(fā)現臨床實踐中亟待解決的問題，誘導學生就此問題根據檢索的相關文獻，做出正確的臨床判斷。教師在教學過程中，引導學生學習的同時，必須不斷地學習和更新知識，掌握最新、最先進的理論知識及診療方法，亦達到了教學相長的目的。

5 結論

本研究將循證醫(yī)學理念與病例導入式教學方法有機地結合，幫助學生將基礎理論與臨床實踐相聯系，調動了學生主動學習的積極性，有利于培養(yǎng)學生臨床思維能力、獨立思考、不斷創(chuàng)新和終身學習的能力，提高學生綜合素質，促進兒科臨床教學質量的提高。導入循證醫(yī)學模式的教學方法顯著優(yōu)于傳統教學法。從教育學的角度看，循證醫(yī)學是一種新的臨床醫(yī)學教育觀，其本質是一種新型、高效的終身學習的臨床教育模式，它來源于臨床實踐，克服了傳統臨床醫(yī)學教學中的不足，循證醫(yī)學教學模式取代傳統的經驗醫(yī)學教學模式是兒科教學模式發(fā)展的必然趨勢。

總結本教學方法實施過程中需改進的一些問題：（1）學生剛進入臨床實習，臨床思維能力不足，要求帶老教師能起到有效的引導作用，使每個學生盡快適應臨床工作節(jié)奏、注重臨床技能的培養(yǎng)和提高；（2）受傳統教學方式的影響，部分學生習慣于被動地“填鴨式”教學方法，較少主動思考，難于將所學知識橫向聯系，需要教師因材施教，逐步培養(yǎng)他們以醫(yī)學科學的態(tài)度和方法去解決臨床問題的能力；（3）教學中進一步加強英文教學的比重，利于提高學生文獻檢索的能力；（4）教學中應注重學生人文素質的培養(yǎng)，增強語言表達能力，提高學生與患兒和家長溝通的能力。

參考文獻

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