神經外科專業學位研究生臨床教學方略探討

縱振坤

【摘 要】臨床實踐是專業學位研究生獲取基礎理論、經驗、技能的關鍵環節，因此臨床教學在專業學位研究生培訓中至關重要。本文基于作者對神經外科專業學位研究生的臨床教學經驗，結合神經外科專業學位研究生的特點，將臨床教學分為初、中、末三階段，探討神經外科專業學位研究生臨床教學方略。

【關鍵詞】神經外科；專業學位；臨床教學

【Abstract】Clinical practice is the key link to obtain the basic theory， experience and skills of professional degree graduate students， so the clinical teaching is very important in the training of professional degree graduate students. This paper discuss clinical teaching strategy of neurosurgery professional degree， based author of neurosurgical specialized degree graduate student experience of clinical teaching， combined with the characteristics of a graduate degree in neurosurgery. The clinical teaching is divided into early， middle and late stages .

【Key words】Neurosurgery； Professional degree； Clinical teaching

臨床醫學專業學位研究生是醫院、醫學院校及有關科研部門的重要人才資源，是臨床、科研、教學的主力軍。近年來臨床專業學位研究生的招生數量逐年遞增，關于培養和教育的質量問題已成為需要我們高度重視的問題[1]。神經外科專業學位研究生的臨床教學可分為初、中、末三階段，本文是作者在對神經外科專業學位研究生臨床教學工作中一些認識和思考的總結。

1 初期的臨床教學方略

此階段臨床教學的目的主要是使神經外科專業學位研究生逐步進入和適應本專業的工作狀態。

1.1 啟發研究生的學習興趣

引導學生學會通過對重要診斷依據的追尋，從而最終獲得正確診斷及鑒別診斷。帶教老師在展示各類檢查結果時，應充分激發學生的主觀能動性，建立可靠的記憶系統。已確診結果去回顧性分析初診結果的疏漏之處。比如臨床上急診收治一例顱腦損傷患者，32歲男性，因車禍致頭部外傷2小時入院，神志嗜睡，行頭顱CT檢查示：右顳頂部在顱骨內板與硬腦膜之間一雙凸鏡形高密度影，量約50毫升。那么該患者的出血部位究竟是硬膜外血腫還是硬膜下血腫，對于初學者來說可能就會產生疑問。帶教老師為了強化學生對該例患者病變性質的理解和認識，就可以采取一些特殊教學方式以激勵學生的學習興趣。譬如可以讓同學們每人都先做出自己的初步判斷寫在紙上，然后大家共同去觀摩該例患者的手術，通過術中的實際觀察來明確該患者的出血部位。通過術中證實，答錯者給予適當“懲罰”，答對者給予適當“獎勵”。通過這種“獎懲”機制，是同學們在潛移默化中加深了對該種疾病的理解和認識。

1.2 反復強化研究生對神經外科重大醫療原則的認識和重視

在神經外科的日常工作中，必須要不斷向學生們強調每一個細節的重要性[2]，要讓學生們充分認識到，如果我們在工作中輕視了一些細節的重要性，那都有可能最終帶來災難性后果，甚至釀成嚴重的醫療事故。舉例來說，對于重型顱腦損傷患者收治到醫院后，我們往往把關注點集中在對于該患者手術救治上。無疑手術的順利和成功對于患者的最終預后是至關重要的一環，手術成功后患者的生命體征逐漸穩定，救治成功的希望逐漸增加，但術后如果我們忽視了諸如切口愈合情況這樣一些細節的觀察和及時處理，那往往可能導致一些不可逆轉的惡果發生。因此帶教老師在臨床帶教過程中應不斷強化學生對手術切口愈合重要性的認識。告知切口愈合不良常常導致腦脊液漏，甚至腦組織外漏，最總造成逆行性感染而導致死亡。因而要使學生們認識到術后常規換藥時應同時注意觀察切口愈合情況，一旦發現有切口愈合不良甚至裂開等情況，應立即采取清創縫合等補救措施。

2 中期的臨床教學方略

此階段臨床教學的目的主要是著重提升神經外科專業學位研究生對所學知識進行歸納、總結的能力，真正做到對所學知識的活學活用。

2.1 啟發引導式教學方法

比如臨床上接診了一位重型顱腦損傷的患者，入院時昏迷，積極術前準備后，急診全麻下行“開顱腦挫裂傷清除術”，術后即行氣管切開，患者術后出現發熱該如何處理？帶教老師與其直接告訴學生怎樣處理，不如向學生先提出一系列具有針對性的相關問題，讓學生自己先考慮后提出個處理方案，帶教老師對其提出的方案給與客觀評價，最終幫助學生整理出科學合理的診療路徑和診療思維方法。譬如對于該患者的術后發熱問題，帶教老師可以先向學生提出以下問題：該患者是術后早期發熱還是中后期發熱？早期發熱可能性最大的原因是什么？如果是中后期發熱，有沒有必要行腦脊液檢查，了解腦脊液性狀及送檢培養？是否需了解手術切口愈合情況？患者昏迷氣管切開，呼吸道開放，有沒有肺部感染的可能？是否需要多次送檢痰培養已明確有無肺部感染？目前是否有使用抗生素的依據？等等這樣一系列問題的提出，將激發學生自主思考能力，有助于學生學會全面分析問題，并掌握正確合理的處理方案。讓學生充分地參與分析、決策臨床問題，有利于鞏固和豐富學生的臨床經驗。

2.2 強調對類似病例進行對比總結的重要性

臨床教學中我們通過引導學生將發生在不同醫生、不同醫院的同種病例進行橫向比較，以強化學生對同類臨床問題的經驗總結。比如在講到高血壓腦出血的手術治療時，帶教老師可以列舉患者年齡、一般狀況、出血部位及出血量均相似而被收治在不同醫院的多位病例。有的醫生對于這種病例可能采取的是骨瓣開顱血腫清除的方法，有的醫生采取的可能就是小骨窗開顱血腫清除的方式，而還有的醫生則可能采取是微創鉆孔外引流的手術方式。帶教老師通過對同一疾病不同手術方式所導致不同手術效果的橫向比較，便可以極大程度的促進學生對這一疾病多種治療方法的深入理解，真正做到對所學知識的融會貫通，學會活學活用。

2.3 注重對臨床操作的修正反饋

用最終效果來評估治療方法的準確性及正確性，能夠很好地反饋修正學生對于臨床操作及決策的記憶和理解。比如重型顱腦損傷術后繼發腦積水患者，下一步準備行“腦室腹腔分流術”。手術中分流管腦室端所植入的位置是否理想直接決定手術效果。手術過程中穿刺點的正確選擇及穿刺方向的準確無誤至關重要，直接決定手術成敗。如穿刺方向錯誤，可能導致分流管腦室端穿不到側腦室內，甚至可能損傷到重要腦結構。學生在帶教老師的指導下進行實際操作前，應全面了解患者的影像學資料，估算出最佳穿刺路徑，在腦海中構建出頭顱與影像資料的三維空間關系。在手術前根據影像學資料的顯示結果構建出術中患者側腦室在顱內的三維空間位置，用以指導術中分流管腦室端的穿刺方向，有突破感后抽出穿刺針，見有腦脊液順暢涌出，證實手術成功。術后行頭顱CT檢查，根據檢查結果所顯示分流管位置，結合回顧手術過程。這種通過后效果來反饋前過程的學習方式，非常有助于糾正手術偏差，加強學生的操作性記憶。

3 后期的臨床教學方略

此階段臨床教學的目的主要是培養學生獨立思考問題和解決問題的能力[3]，要讓學生認清什么是自己能力范圍內能夠做到的，何種情況下必須向上級帶教老師請示匯報。

3.1 提倡不要因循教條，學會批判性繼承

教科書介紹給學生的知識是一般常規性性規律，但由于目前科學發展水平所限，其難以包括具體臨床實踐過程中可能面臨的所有復雜因素，因而一般性規律與具體的特殊性之間便會產生沖突。帶教老師在臨床教學過程中應該教育學生學會不要恪守陳規要學會將知識的一般性規律與特殊性相結合，警惕個別案例特殊性存在的可能性。恪守教條不利于學生形成全面準確的知識框架。[4]比如臨床上收治了一例椎管內腫瘤的患者。術前根據患者所行椎管磁共振檢查顯示結果表明該患者應是髓外硬膜下病變，但在實際手術過程我們卻發現該患者實際上是脊髓內病變。這一事實說明書本上的理論知識代表一般性規律，但不能否認特殊性的存在。因此帶教老師應在臨床帶教過程中讓學生認識到批判性繼承的必要性。

3.2 建立模擬臨床環境，從而幫助學生建立良好的臨床應變能力

嘗試設立多種模擬臨床場景，檢驗學生的分析思維過程，這是對神經外科專業學位研究生進行臨床訓練的積極方式。比如帶教老師可以在學生沒有任何準備的情況下，給學生列舉一例顱腦損傷患者病情發生突然變化，意識障礙，呼吸、心跳變得深慢，要求學生在床邊迅速做出原因分析并作出緊急處置方案。這種臨床環境的模擬設定，可以激發出學生強烈的自主能動性，強化其臨床應變能力。

綜上分析，臨床帶教老師如果能從學生的角度出發去理解、分析臨床教學的學習過程，我們就不難發現臨床教學過程中的重點和難點，結合臨床教學初、中、后期三個階段的側重點，因人施教，相信一定會使神經外科專業學位研究生的臨床教學水平提升到一個新的臺階。

【參考文獻】

[1]曾令海，謝凱，王亞旭.外科臨床醫學專業學位研究生教育現狀分析[J].現代醫藥衛生，2014，30（6）：937-939.

[2]Ma F ，Li J，Zhu D，et al.Confronting the caring crisis in clinical practice[J].Med Educ，2013，47（10）：1037-1039.

[3]章海燕，龍明智，程頤清.提高醫學生臨床實習質量的探索[J].中華醫學教育探索雜志，2011，10（4）：475-476.

[4]Gay S，Bartlett M，McKinley R. Teaching clinical reasoning to medical students[J].Clin Teach，2013，10（5）：309-311.

[責任編輯：王偉平]