超聲監測在宮腔鏡手術中的臨床指導意義

胡長珍

摘要：目的：超聲監測在宮腔鏡手術中的臨床應用。方法：54例采用超聲引導下全程監測宮腔鏡進行手術。結果：46例在超聲引導下宮腔鏡手術均成功完成。結論：超聲引導行宮腔鏡手術有重要臨床指導意義。

關鍵詞：超聲引導下監測，宮腔鏡手術

宮腔鏡手術有創傷少，出血少，術后恢復快的特點，使宮腔鏡檢查及治療在婦產科領域日益普及，宮腔鏡可直接觀察宮腔內的生理及病理變化，發現宮腔內病變可定位活檢并減少漏診、誤診，提高臨床診斷率，對于疑難的病例，超聲監測是很有必要的^[1]。本文就超聲監測在宮腔鏡手術中的臨床應用做一研究，報道如下：

1. 資料與方法

1.1一般資料：選擇2013年6月---2014年2月在我院就診患者54例，年齡在20—65歲，其中妊娠組織的殘留物病例7例，子宮內膜息肉10例，子宮內膜增殖癥8例，宮腔粘連宮腔積液5例，子宮粘膜下肌瘤8例，宮內節育器位置異常及部分節育器殘留的16例，（3例絕經后，婦女因絕經時間過長，宮體及宮腔明顯萎縮;10例節育器嵌頓子宮肌層;3例不全縱膈子宮伴粘連）。

1.2檢查儀器：彩色多普勒超聲診斷儀：百勝魅力便攜式彩超探頭凸陣式，頻率3.5HMz，陰道探頭7-10HMz。手術采用德國“狼”牌、內徑4mm、30°廣角宮腔鏡，2IFr卵園形鏡鞘，膨宮灌注裝置，電切電凝機、及300w冷光源。

1.3術前準備及術后處理：術前要詳細詢問患者有無傳染病病史，常規檢查體溫、血壓，肝功、腎功，血、尿常規化驗，白帶常規，出凝血四項，血小板計數，心電圖檢查。月經干凈后5天，并評估手術需要時間及手術中可能遇到的困難。術前2小時口服米索前列醇400mg口服，術前半小時給予吲哚美辛栓一枚放入肛門，如果宮頸口較緊可以局部給予丁卡因膠漿5g/支，部分患者給全身麻醉。術后常規抗生素預防感染3-5日，出血者術后給予縮宮素、止血藥，抗生素預防感染。

1.4操作方法^[2]：患者先行陰道超聲檢查，明確節育器是否變形，嵌頓的位置，有無宮腔粘連，積液及有無感染和積膿。妊娠組織殘留物的大小，有無機化及骨化現象，息肉大小、數目、位置，有無帶蒂，子宮粘膜下肌瘤大小、位置是否帶蒂，血流是否很豐富，肌瘤回聲有無變性。術前適度充盈膀胱以顯示子宮底部為宜，患者取改良膀胱截石位，先行腹部超聲了解子宮位置及宮曲度，術者按常規步驟準備手術。行宮腔鏡的檢查和治療時，先將宮腔鏡置于宮頸內口，向宮腔注入膨宮液觀察宮腔內情況。待宮腔完全充盈后，視野清晰明亮，可轉動鏡并按順序全面觀察。先檢查宮底和宮腔前、后、左、右壁再檢查子宮角部及兩側輸卵管開口處。注意宮腔形態、有無子宮內膜異常或占位性病變，

2? 結果

16例宮內節育器殘留及嵌頓病例中，其中有12例均在超聲監測下宮腔鏡直視下一次取出，有3例不全性縱膈子宮，節育器殘留伴宮腔粘連并包裹節育器，均在超聲監測下切開粘連組織后取出，另1例因嵌頓肌層過深在超聲監測下切開肌層組織后取出。

7例妊娠組織殘留中，（1）有5例剖宮產術后子宮下段瘢痕處妊娠，該處血流豐富，肌層非常薄弱，纖維組織明顯增生、瘢痕處組織彈性差，經宮腔鏡定位后，確定妊娠物的大小，鏡下鉗夾、吸取或刮出組織并反復操作自至組織干凈，并同時應用超聲縱、或橫切面掃查子宮峽部，與切開部位的回聲，與宮腔瘢痕處肌層、宮頸管的關系及局部血流情況; （2） 2例過期流產后合并宮腔感染，有子宮手術史及術后感染的會造成子宮收縮不良;如常規治療易出現子宮的損傷容易導致穿孔，而在超聲引導監測下進行宮腔鏡手術操作成功。

10例子宮內膜息肉，內膜息肉經腹部超聲檢查診斷率較低，因較小的息肉與子宮內膜回聲無顯著差異，陰式超聲檢查為子宮腔內模糊不清，仔細分辨才能辨清。而宮腔鏡下的息肉顯示清晰，帶蒂小息肉隨液體流動而擺動，清晰顯示子宮內膜間突起的團塊，并觀察蒂的長短及寬度，在超聲引導下宮腔鏡電切術一次成功并出血少、損傷小，并降低了術后異常子宮出血的復發率。

5例宮腔粘連伴宮腔積液和積血，超聲可見子宮形態飽滿、各經線增大，宮腔內可見液性暗區，其內可見細小和弱小的回聲光點漂浮，在超聲引導下行宮腔鏡擴展宮頸，清出積液及陳舊性積血，術后超聲檢查子宮內膜線閉合、纖細清晰。

8例子宮內膜增殖癥，超聲檢查表現子宮內膜明顯增厚，回聲增強，甚至呈球形樣團塊，宮腔鏡下可見內膜呈限局性或均勻性增生，對于局限性增厚觀察內膜與肌壁間回聲以免漏診子宮內膜癌，并檢查局部的血流分布情況，以免使患者失去早日治療的機會。對均勻性增厚的子宮內膜，應與月經前期子宮內膜相區別，上述病例均在超聲引導下行宮腔鏡診斷性刮宮、而后經病理檢驗為過度增生的子宮內膜。

8例子宮粘膜下肌瘤，選擇有帶蒂粘膜下肌瘤未向肌層擴展，肌瘤大小限于6cm以內，超聲檢查肌瘤位于子宮位置，血流是否很豐富，肌瘤在宮腔膨脹液的顯示下，與內膜界限清晰、液體流動時有蒂的小肌瘤可擺動，在超聲引導下宮腔鏡下小的肌瘤一次成功，稍大的肌瘤則行碎片逐一切除，或一次性摘除。

以上54例患者手術均取得成功，時間約25 ---50分鐘，平均用時約30分鐘，術中出血約30—80ml，平均量約55ml，術后住院時間3-7天，平均約5天，一月后復查子宮、雙側附件區未見明顯異常。

3討論

超聲監測檢查對宮腔鏡的置入有導向作用，使手術的安全性明顯提高，可以引導術者正確操作，直觀、安全、準確，手術時間短，避免了重復手術及并發癥的發生，具有重要的臨床床價值^[3]。宮腔鏡術前檢查可以明確子宮的大小、位置，內膜的厚度，息肉的位置大小，肌瘤的位置大小，節育器位置及形狀，提示節育器距子宮漿膜層及粘膜層的位置及深度，判斷節育器的牽拉方向^[4]。術中操作者在直視下進行手術，超聲將指導手術器械進入宮腔內的方向和深度，減少子宮的損傷及出血、穿孔，縮短手術時間，減輕病人的痛苦。術后可以檢查子宮的全面情況及盆腔情況，明確手術是否成功，降低了宮腔鏡手術的風險，增加手術的治療效果及操作的成功率。

參考文獻：

[1]?張惜陰.?實用婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2003.995-997.

[2]?王韻秋，胡淑敏，李聰.?官腔鏡下B超監視取出嵌頓宮內節育器206例臨床分析[J].中國婦幼保健，2007，（17）：8342.

[3]?夏恩蘭，段華，馮利民.?官腔鏡手術B超與腹腔鏡監護的應用體會[J].中國內鏡雜志，1098，（04）：55.

[4]?夏恩蘭，FeilixWong，李自新.?婦科內鏡學[M].北京：人民衛生出版社，2001.248.