老年2型糖尿病管理全球指南

國際糖尿病聯(lián)盟

專家共識

老年2型糖尿病管理全球指南

國際糖尿病聯(lián)盟

20 需要特殊考慮的部分

20.1 腦卒中

推薦建議

1）常規(guī)

● 所有老年人不管是否有糖尿病，急性腦卒中入院時必須測量他們的血糖。

● 有糖尿病史或者之前有腦梗死的病史不應(yīng)該是溶栓治療的禁忌癥。

● 竇性心律患者考慮使用抗血小板治療，房顫患者考慮使用抗凝治療，前提都是沒有禁忌癥。

● 嚴重(＞70%)或有癥狀的頸動脈狹窄患者考慮進行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或支架置入術(shù)。

2）類別1：功能獨立患者

● 控制高血糖癥，使血糖水平維持在6.0～10.0mmol/l（110～180mg/dl），并且要確保避免低血糖。

● 生活方式、血脂、血壓和血糖的管理應(yīng)遵循第8章“營養(yǎng)、體力活動和鍛煉”、第13章“血脂異常管理”、第12章“血壓管理”、第11章“血糖控制的管理和目標”中的內(nèi)容。

3）類別2：功能依賴患者

● 控制高血糖癥，使血糖水平維持在6.0～10.0mmol/l（110～180mg/dl），并且要確保避免低血糖。

● 生活方式、血脂、血壓和血糖的管理應(yīng)遵循第8章“營養(yǎng)、體力活動和鍛煉”、第13章“血脂異常管理”、第12章“血壓管理”、第11章“血糖控制的管理和目標”中的內(nèi)容。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 控制高糖血癥，使血糖水平維持在6.0～15.0mmol/l（110～270mg/dl），并且確保避免低血糖。

● 是否使用抗血小板治療或者抗凝治療的決定必須是在與患者本人及其家人、看護者進行討論后，并且充分考慮存在的風險和潛在的好處。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病會加倍增加缺血性腦卒中的發(fā)生風險。在另一方面，急性缺血性腦卒中會導(dǎo)致急性葡萄糖代謝紊亂，進而影響腦卒中的預(yù)后。此外，糖尿病還會增加腦卒中后長期功能障礙和癡呆的風險。

高血糖癥發(fā)生在約30%～40%的因急性缺血性腦卒中入院患者，這可能反映了既往已存在的糖尿病或應(yīng)激性高血糖。入院時的高血糖癥(＞6.1mmol/L[110mg/dl])與預(yù)后差相關(guān)，無論是否存在糖尿病。與正常血糖的患者相比，缺血性腦卒中后高血糖癥患者院內(nèi)或30天死亡率的相對風險，無糖尿病病史者是3.3(95%CI 2.3～4.7)，有糖尿病病史者是2.0(95%CI 0.04～90.1）。因此，這表現(xiàn)了嚴格的血糖控制對急性腦卒中的作用，但仍缺乏來自臨床試驗的證據(jù)。在對1296例急性腦卒中患者進行meta分析中，靜脈胰島素強化治療使血糖水平維持在4.0～7.5mmol/l(70～135mg/dl)，被發(fā)現(xiàn)其預(yù)后與常規(guī)護理相比沒有差異(優(yōu)勢比為1.0，95%CI 0.8～1.3)，但是強化治療組低血糖風險增加(優(yōu)勢比為25.9，95%CI 9.2～72.7)。然而，患者大多數(shù)治療只有24小時，葡萄糖水平在兩組之間僅稍有差別(0.57mmol/L[10mg/dl])。因此，在急性腦卒中時控制高血糖癥是很合理的，即使我們?nèi)匀辉诘却嗟淖C據(jù)來支持這一點。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

對所有診斷為急性腦卒中的患者必須監(jiān)測他們的血糖。高血糖癥應(yīng)該接受皮下胰島素治療，但如果葡萄糖水平居高不下，可以在第一個24～48小時靜脈注射胰島素治療。持續(xù)的床邊血糖監(jiān)測對避免發(fā)生低血糖很有必要，并且有助于適當?shù)恼{(diào)整胰島素治療方案。在患者使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，靜脈注射胰島素可以使用，但根據(jù)毛細管葡萄糖水平來調(diào)整的每日兩次的皮下胰島素注射方案已被證明是有效的。一個多學(xué)科的方法包括了治療腦卒中和糖尿病的臨床醫(yī)生完善當?shù)氐某Ｒ?guī)臨床實踐的條款和加強培訓(xùn)對全面評估和管理高血糖癥可能是有用的。應(yīng)該檢查HbA1c。由于有復(fù)發(fā)性腦卒中的高風險，房顫患者口服抗凝治療應(yīng)經(jīng)過深思熟慮。對嚴重腦卒中患者應(yīng)給予綜合的姑息治療，并與患者及其家屬討論預(yù)后及早期決定復(fù)蘇是適當?shù)摹?/p>

評估和臨床審查指標

一項關(guān)于老年糖尿病患者因腦卒中收治入院的數(shù)量的調(diào)查會是有用的。腦卒中后功能的預(yù)后及其制度化速度將會給在這個年齡段的腦卒中負擔提供信息。 年度性老年人綜合評估應(yīng)包括評估腦卒中的危險因素，同時應(yīng)篩查腦卒中的癥狀，因為這些似乎缺乏報告。

可能的指標

20.2 抑郁病

推薦建議

1）常規(guī)

● 在老年糖尿病患者中篩選和監(jiān)測抑郁癥狀應(yīng)從診斷之時開始，并作為糖尿病標準護理中不可或缺的一部分，每年進行回顧。

● 糖尿病患者和護理人員應(yīng)該被教育掌握識別早期預(yù)警癥狀和抑郁信號或情緒的改變。

● 家庭的參與對于加強患者的社交、溝通和支持至關(guān)重要。

● 選擇性5羥色胺再攝取抑制劑應(yīng)該被做為治療抑郁癥的一線藥物。

2）類別1：功能獨立患者

● 應(yīng)盡一切努力來避免低血糖以減少恐懼、焦慮和社會孤立。

● 規(guī)律的運動應(yīng)該被考慮用來改善情緒。

3）類別2：功能依賴患者

● 提供物理性或?qū)I(yè)治療來最大可能的維持生理和心理功能。

亞類A:虛弱患者

◆ 體重減輕、食欲差的患者如存在用藥指征，米氮平應(yīng)被使用。

亞類B:癡呆患者

◆ 需要對看護人員和家屬進行如何識別和管理抑郁癥的額外教育。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 緩解慢性或嚴重疼痛。

● 考慮抑郁癥狀的可能性。

● 只有在與糖尿病患者及其看護者進行討論，充分考慮治療產(chǎn)生明顯效果所需的時間之后，才應(yīng)開具抗抑郁治療的處方。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

抑郁癥是老年糖尿病患者常見的和威脅生命的并發(fā)癥。盡管抑郁癥在所有糖尿病相關(guān)的臨床預(yù)后中都存在負面影響，但依然經(jīng)常存在診斷不足和缺乏適當治療的情況。識別和治療抑郁癥可能會使糖尿病患者發(fā)生并發(fā)癥和死亡率的總體風險降低。

超過四分之一的老年糖尿病患者同時患有抑郁癥。抑郁與糖尿病共存在糖尿病進程中產(chǎn)生負協(xié)同效應(yīng)，并導(dǎo)致欠佳的藥物和飲食依從性、缺乏運動、欠佳的血糖控制、殘疾和生活質(zhì)量的降低。抑郁也獨立地增加所有原因以及心血管病的死亡率(危險比1.46，95%CI 1.29～1.66；危險比1.39，95%CI 1.11～1.73)?？挂钟羲幬锘蛐睦懑煼ㄖ委熞钟舭Y可以改善情緒和功能，但需要同時注意到的是，這對于控制血糖幾乎沒有作用。經(jīng)常鍛煉或步行訓(xùn)練表明能改善情緒和高血糖癥。避免低血糖對老年人來說更為重要，相比于年輕人，低血糖對老年人的影響更大，它會加重恐懼、焦慮和社會孤立感，這些都與抑郁癥狀有關(guān)。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

由于糖尿病患者和內(nèi)科醫(yī)生討論心理健康方面的問題時會感到不安，或者個別患者可能認為情緒低落是他們對疾病的正常反應(yīng)，所以抑郁癥可能存在診斷不足的問題。因此培訓(xùn)能使用抑郁篩查方法的衛(wèi)生保健專業(yè)人士是至關(guān)重要的。看護人員和糖尿病患者也應(yīng)該接受識別早期預(yù)警癥狀和抑郁癥信號的相關(guān)培訓(xùn)，如感到悲傷或無助。通過對推薦的治療指南的培訓(xùn)和實施，及對藥物依從性的監(jiān)督來綜合的管理抑郁癥和糖尿病，這些措施明顯改善了醫(yī)療預(yù)后及伴有抑郁的糖尿病患者的抑郁癥狀。因此，重新設(shè)計支撐協(xié)同管理策略的服務(wù)體系可以提高老年糖尿病患者的抑郁管理質(zhì)量。

評估和臨床審查指標

糖尿病和抑郁癥有相同的癥狀，如疲勞、體重減輕、食欲改變和睡眠障礙。因此需要定期評估和監(jiān)測老年糖尿病患者的抑郁情況。一些方法用來評估抑郁情況是有效的（參考第五章中的表1：老年糖尿病患者的評估和評價程序），包括了9項條款的患者健康問卷和其縮簡版，或者是5項條款的老年抑郁量表。對在剛開始治療糖尿病時有抑郁傾向的患者應(yīng)該進行抑郁篩查，并定期審查和管理。

可能的指標

20.3 低血糖

推薦建議

1）常規(guī)

● 衛(wèi)生保健專業(yè)人士在照顧老年糖尿病患者時應(yīng)該評估每個個體發(fā)生低血糖的風險，制作一個個體化護理計劃包括血糖波動范圍來最小化低血糖的風險。

● 在常規(guī)的臨床實踐中，避免讓血糖水平低于6.0mmol/L（110mg/dl）。

● 應(yīng)該把HbA1c＜7.0%/53mmol/mol作為可能過度治療的警示。

● 每個患者都應(yīng)該對胰島素和某些磺酰脲類藥物有一個低血糖管理計劃，包括對血糖的監(jiān)測。

● 一次嚴重的低血糖應(yīng)該引發(fā)詳細的糖尿病回顧包括系統(tǒng)的的醫(yī)學(xué)回顧。

● 應(yīng)該制定一個教育方案，由醫(yī)療專業(yè)人士和糖尿病患者共同實施，從而使低血糖的風險和它的后遺癥減到最低。

● 在醫(yī)院，低血糖急救設(shè)施必須隨時可用，使用后必須補充齊全。

● 每個自己注射胰島素的患者必須評估好自己的注射能力。

2）類別1：功能獨立患者

● 醫(yī)療保健專業(yè)人員在嚴格控制血糖時應(yīng)特別警惕低血糖的發(fā)生。

3）類別2：功能依賴患者

● 沒有禁忌癥時，應(yīng)盡可能的優(yōu)先開具潛在低血糖風險低的降糖藥。

● 看護人員和家屬應(yīng)當接受如何識別和處理低血糖的教育。

亞類A:虛弱患者

◆ 住在社區(qū)的弱勢人群應(yīng)設(shè)定一個SOS呼叫程序。

亞類B:癡呆患者

◆ 看護人員和家屬應(yīng)當配備可以使用的低血糖急救設(shè)施。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 考慮停止低血糖風險較高的降糖治療。

● 看護人員和家屬應(yīng)當接受如何識別和處理低血糖的教育，特別是對那些可能依然在使用胰島素的患者。

● 臨終關(guān)懷和姑息治療組織的低血糖急救設(shè)施必須隨時可用，使用后必須把其補充齊全。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

低血糖包括所有顯示對個體有傷害的低于正常值的血清葡萄糖濃度(有或沒有臨床癥狀)。本指南的低血糖生化定義為血糖水平＜4.0mmol/L（70mg/dl）。

老年人面臨著藥物相關(guān)不良事件發(fā)生風險的增加，這是因為大多數(shù)藥物的藥代動力學(xué)(尤其是腎臟清除)和藥效學(xué)(更加敏感)都存在年齡相關(guān)的改變。這些變化都有可能增加低血糖的風險。一些藥物由于有引起低血糖的可能而被定義為高風險藥物，尤其是胰島素和磺酰脲類藥物。最近更新的貝爾藥物名單（Beer’s List of medicines）特別指出，在老年療養(yǎng)院中，應(yīng)該避免使用可調(diào)量性胰島素持續(xù)輸注裝置（sliding insulin scales）和長效磺酰脲類藥物。

在非糖尿病患者中，年齡同樣也影響對低血糖的反饋調(diào)節(jié)。在鉗夾研究中，年輕男性(22～26歲)會在更高的血糖水平出現(xiàn)低血糖癥狀，強度也更大；而老年人（60～70歲）精神運動協(xié)調(diào)惡化的出現(xiàn)則更早，程度也更高。對老年糖尿病患者的研究有限的，但除外一個比較在老年（平均年齡70歲)和中年(平均年齡51歲)2型糖尿病患者對低血糖鉗夾的反應(yīng)的小研究。激素反饋調(diào)節(jié)反應(yīng)在這兩個年齡階段相似，但中年患者在低血糖的末期自主神經(jīng)癥狀和低血糖中樞神經(jīng)癥狀顯著增加，而老年患者則沒有這樣的表現(xiàn)。在發(fā)生低血糖時，有一半的中年患者能夠準確報告自己血糖低，而老年患者中只有不到10%的人能夠做到。

低血糖的中樞神經(jīng)癥狀在老年人更常見，并有可能被誤認為是認知能力的下降。在發(fā)生低血糖時，即時和延遲的語言、視覺記憶和工作記憶都受到影響。許多老年糖尿病患者存在某些并發(fā)癥或伴發(fā)疾病，可能會加劇低血糖或被低血糖所加重，并且增加包括跌倒和抑郁在內(nèi)的老年綜合征的發(fā)生風險。所有這些問題都會影響?yīng)毩⑿?、功能性能力和安全?/p>

低血糖在老年糖尿病人群中的普遍性目前尚不明確。在ACCORD試驗中，與低于65歲的受試者相比，兩個血糖干預(yù)組的老年受試者發(fā)生嚴重低血糖(定義為需要第三方協(xié)助)的風險約高50%。其他研究表明，超過70歲的患者在住院期間，低血糖使死亡風險增加2倍。有臨床癥狀的輕度或嚴重低血糖都與心血管事件發(fā)生風險、全因住院和死亡率的增加有關(guān)。

老年糖尿病患者低血糖的風險包括以下幾點：

● 較長的糖尿病病史。

● 胰島素治療和使用磺脲類藥物。

● 藥物種類過多。

● 曾發(fā)生過低血糖。

● 不正常的飲食，碳水化合物的不足，飲食的時間未與降糖治療一致。

● 沒有能力購買食物或者備餐能力降低。

● 運動/與平時不一樣的體力活動（包括了步行/閑逛，以及老年療養(yǎng)院提供的其他的體力活動）。

● 腎功能損害。

● 肝功能損害。

● 吸收不良和吞咽問題。

● 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)的喂食管堵塞。

美國在1985年和1989年之間的一個對用胰島素或磺酰脲類治療的人口分析，將導(dǎo)致急救人員上門治療、住院或者死亡的低血糖稱為嚴重低血糖，其發(fā)生率大約為2/100人-年。引起嚴重低血糖的獨立風險因素包括出院后的前30天、較大的年齡、黑人種族以及使用5個或以上伴隨藥物（多藥治療）。

無論低血糖風險是中等(長期的糖尿病病史、腎功能損傷、近期住院史)或高(既往低血糖病史，虛弱伴多個共病，或居住老年療養(yǎng)院)，如無禁忌癥，應(yīng)盡可能處方潛在低血糖風險更低的降糖治療。

低血糖和低血糖引起的恐懼會影響心理健康和生活質(zhì)量，并且經(jīng)常導(dǎo)致抑郁。它也可以影響社交和駕駛能力以及日常的生活活動、學(xué)習(xí)和自我保健能力。跌倒是一個顯著的相關(guān)風險。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

這些建議需要在初級和二級保健機構(gòu)實施。人們對低血糖風險的識別和醫(yī)療專業(yè)人士的低血糖教育章程應(yīng)該屬于老年糖尿病患者的日常護理的一部分，并且應(yīng)該延伸到社區(qū)和療養(yǎng)機構(gòu)。養(yǎng)老院、福利院、精神病院應(yīng)該有一個關(guān)于糖尿病的政策，包括一個如何避免低血糖和治療的制度。醫(yī)療保健專業(yè)人士和老年護理人員應(yīng)該接受特定的關(guān)于低血糖的教育指導(dǎo)。

評估和臨床審查指標

大型醫(yī)院對低血糖相關(guān)的突發(fā)入院的糖尿病患者的審核應(yīng)該成為例行程序。應(yīng)該對糖尿病患者、看護人員和家屬接受低血糖教育進行管理。目前認為HbA1c＜7.0%/53mmol/mol是衡量低血糖高風險的老年人群過度治療的閾值。低血糖風險和HbA1c結(jié)果可以從數(shù)據(jù)庫或醫(yī)療記錄中獲得。

可能的指標

20.4 高血糖緊急事件

推薦建議

1）常規(guī)

● 血糖控制以嚴重高血糖最小化和降低糖尿病酮癥酸中毒（DKA）或高血糖高滲綜合征（HHS）風險。

● 醫(yī)療和非醫(yī)療團隊應(yīng)該接受對老年人風險因素的識別和管理高血糖緊急事件的培訓(xùn)。

● DKA或HHS的診斷應(yīng)該建立在合適的實驗室檢查基礎(chǔ)上，并按照標準指南來治療。

● 患者從家到醫(yī)院的轉(zhuǎn)移應(yīng)該有家屬、看護人員和醫(yī)院護理團隊的參與，以確?；颊叩陌踩?。

2）類別1：功能獨立患者

● 所有常規(guī)建議適用于此類情況。

3）類別2：功能依賴患者

● 功能依賴患者發(fā)生高血糖緊急事件時需要和功能獨立患者相同的緊急措施。

亞類A:虛弱患者

◆ 從醫(yī)院到家或長期看護機構(gòu)的轉(zhuǎn)換必須確保與家屬、看護者、護理團隊有足夠的書面和口頭溝通，避免錯誤治療和高血糖癥復(fù)發(fā)的風險。

亞類B：癡呆患者

◆ 看護人員和家屬必須接受如何識別不能耐受的高血糖癥和高血糖緊急事件的預(yù)警征兆的教育。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 處于臨終階段的患者發(fā)生高血糖緊急事件時的入院決定必須經(jīng)過與家屬及護理團隊充足的討論和溝通。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

盡管我們對糖尿病的發(fā)病機理、風險因素的識別、管理方法的標準化的認識在提高，高血糖緊急事件仍然將導(dǎo)致老年糖尿病患者住院、發(fā)病率以及死亡率的增加。

三類高血糖相關(guān)的緊急事件可能發(fā)生在老年患者身上:

● 有癥狀的高血糖：人們患有已知或未知的糖尿病可能會出現(xiàn)疲勞和嗜睡的癥狀。體重減輕可能出現(xiàn)。老年個體可能或并不會出現(xiàn)典型高血糖癥的高滲性癥狀，如多尿、夜尿、口渴，但實驗室檢查顯示血漿血糖和毛細血管血糖處于較高的水平。由于老年人腎糖閾升高，尿糖可能不能被檢測到。

● 糖尿病酮癥酸中毒：由于相關(guān)死亡率很高，雖然這在老年人群中不常見但是非常重要。高血糖癥的體征和癥狀都將惡化，額外的功能改變?nèi)鐕I吐、腹部疼痛、心動過速、低血壓、精神狀態(tài)改變、庫斯莫爾呼吸都可能出現(xiàn)。實驗室檢查應(yīng)該包括檢測代謝性酸中毒、酮血癥和高血糖癥的存在。

● 高血糖高滲綜合征：HHS是一種致命性的并發(fā)癥，通常發(fā)生在系統(tǒng)功能受損及多種并發(fā)癥的老年人群中。不同臨床團隊的治療存在差異，指南依從性差，并且這種嚴重并發(fā)癥通常是由非專業(yè)人士來管理。其表現(xiàn)為意識模糊和/或降低及腦水腫相關(guān)的神經(jīng)癥狀，如癲癇。患者的血糖水平很高，血漿葡萄糖水平通常高于30.0mmol/L（540mg/ dl）。以嚴重脫水和高滲狀態(tài)(＞320mOsm/L)為特點，但缺乏顯著的酸中毒。第一個24小時的治療可以稱為勞動密集型，通常認為病人應(yīng)該安置在醫(yī)療設(shè)施集中的加護病房或者是在一個醫(yī)護人員齊全的急診室的監(jiān)控床上。指南建議連續(xù)的計算滲透壓以監(jiān)測治療的效果，避免用過快的輸入液體來糾正體內(nèi)的生化紊亂。滲透壓的快速變化與腦橋脂肪髓磷脂化和腦水腫的嚴重并發(fā)癥有關(guān)。剛開始時使用0.9%氯化鈉溶液治療，胰島素在只有當血糖的降低趨于穩(wěn)定時才加入，上述的并發(fā)癥可能會減少。

導(dǎo)致老年人高血糖緊急事件的誘發(fā)因素包括:

● 并發(fā)癥:感染、心血管事件、腎功能衰竭、創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷和饑餓。

● 藥物：糖皮質(zhì)激素和利尿劑。

● 口渴感知受損、液體量攝入減少、高糖液體的不慎攝入。

● 養(yǎng)老院同年齡人群中病情最重者。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

這些建議需要通過初級、二級和社區(qū)保健機構(gòu)包括福利院、精神病院，以及姑息治療機構(gòu)來實現(xiàn)。人們對高血糖風險的識別和醫(yī)療專業(yè)人士的高血糖教育章程應(yīng)該屬于老年糖尿病患者的日常護理的一部分，并且延伸到社區(qū)和療養(yǎng)機構(gòu)。養(yǎng)老院、福利院、精神病院應(yīng)該有一個關(guān)于糖尿病的政策，包括如何避免和早期發(fā)現(xiàn)高血糖緊急事件。醫(yī)療保健專業(yè)人士和老年護理人員應(yīng)該接受特定的關(guān)于高血糖的教育指導(dǎo)。

評估和臨床審查指標

大型醫(yī)院對與高血糖相關(guān)的突發(fā)入院的審核應(yīng)該成為例行程序。對糖尿病患者、看護人員和家屬進行顯著高血糖的教育應(yīng)當被監(jiān)測。

可能的指標

20.5 跌倒

推薦建議

1）常規(guī)

● 所有老年糖尿病患者如果在最近有過跌倒史，在首次訪視、年度復(fù)查期間都應(yīng)該對他們進行跌倒風險評估。

● 對于有跌倒高風險的患者或者是近期有跌倒史者，應(yīng)提供教育和跌倒預(yù)防計劃。

● 給所有老年糖尿病患者提供關(guān)于預(yù)防跌倒的教育。

● 如果可以,應(yīng)該停用非必需和有問題的藥物，尤其是那些諸如精神類藥物和麻醉劑等會增加跌倒風險的藥物。

● 定期評估視力并提供所需的糾正措施

● 家庭安全設(shè)施應(yīng)定期檢查和改進。

2）類別1：功能獨立患者

● 考慮轉(zhuǎn)診至一個合適的健康護理專業(yè)人員，以接受耐力、步態(tài)、平衡和力量的訓(xùn)練。

3）類別2：功能依賴患者

● 通過避免嚴格控制血糖使低血糖風險最小化。

● 提供干預(yù)措施來提高耐力、步態(tài)、平衡和力量的訓(xùn)練。

● 與糖尿病患者和他們的家庭合作，根據(jù)需要進行安全檢查和改進。

亞類A:虛弱患者

◆ 盡可能安排住處的視覺評估，并根據(jù)需要進行糾正。

亞類B：癡呆患者

◆ 癡呆的老年糖尿病患者的看護人員和家庭成員應(yīng)該接受預(yù)防跌倒的教育和培訓(xùn)。

4）類別4：臨終關(guān)懷患者

● 主要看護人員和家庭成員應(yīng)該接受預(yù)防跌倒方面的培訓(xùn)。

● 與糖尿病患者和他們的家庭合作，根據(jù)需要進行安全檢查和改進。

● 進行用藥審查，并且考慮停用所有潛在的不恰當?shù)乃幬铩?/p>

基本原理和證據(jù)依據(jù)

跌倒是老年人患病率和死亡率相關(guān)的一個主要原因，同時與之有關(guān)的殘疾和生活質(zhì)量的下降是虛弱的老年人群面臨的最大挑戰(zhàn)。老年糖尿病患者存在跌倒、反復(fù)跌倒和骨折的高風險。

老年糖尿病患者跌倒的風險因素包括用藥過量、肌肉無力、既往卒中史、運動和感覺神經(jīng)病變、欠佳的血糖控制、低血糖、胰島素的使用、認知功能障礙、直立性低血壓和視覺障礙。在虛弱的老年人群中，較低的HbA1c（＜7.0%/53mmol/ mol）與較高的跌倒及髖部骨折風險有關(guān)，特別是那些接受胰島素治療的老年人群。測量步法的速度和踝關(guān)節(jié)肌肉力量被用來識別患者面臨跌倒的風險。許多研究顯示通過步法、平衡和力量訓(xùn)練能降低糖尿病患者跌倒的風險。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

所有衛(wèi)生和社會保健專業(yè)人員應(yīng)該接受跌倒相關(guān)教育，應(yīng)盡一切努力提供對糖尿病患者、護理人員和家屬的教育。在糖尿病護理上，其制度上應(yīng)該包括對跌倒的評估和專家建議。處理好步法和平衡失調(diào)的問題，理想的康復(fù)是可以實現(xiàn)的。

評估和臨床審查指標

急診室、初級護理和專業(yè)服務(wù)結(jié)構(gòu)審核發(fā)生跌倒的老年糖尿病患者人數(shù)和跌倒次數(shù)。在年度檢查時詢問跌倒史，并利用推薦的機制來評估和治療跌倒將提供關(guān)鍵的數(shù)據(jù)。

可能的指標

20.6 對疼痛的評估

推薦建議

1）常規(guī)

● 臨床醫(yī)生應(yīng)該將對疼痛風險的詳細評估作為年度檢查的一部分。

● 處于中度到高度疼痛風險的患者應(yīng)該使用一個合適的疼痛評估標準對他們當前的疼痛水平進行評估。

● 識別疼痛的原因，尤其是對引起周圍神經(jīng)病理性疼痛、牙周病、抑郁、跌倒、創(chuàng)傷和皮膚的撕裂傷與糖尿病相關(guān)的因素需要特別注意。

● 對疼痛風險增加或正處于疼痛的患者建立一個疼痛管理方案。

● 鎮(zhèn)痛計劃應(yīng)該使用傷害最小的給藥途徑和最低的有效劑量，并且應(yīng)該考慮非藥物的疼痛管理策略（例如按摩、運動、太極、瑜伽、搖籃、音樂療法）。

● 慢性疼痛應(yīng)該使用常規(guī)劑量的止痛藥來治療。

● 評估用藥方案，以決定與藥物相關(guān)的副作用是否會導(dǎo)致疼痛。

2）類別1：功能獨立患者

● 所有常規(guī)建議適用于此類別患者。

● 維持血糖水平在目標范圍（請參閱11章：血糖控制管理和目標），因為高血糖能加劇疼痛。

● 服用控制疼痛的藥物時，提出建議是否適合開車。

● 考慮推薦一名理療師介紹合適的運動計劃。

3）類別2：功能依賴患者

● 這一類別的患者需要推薦的疼痛評估和管理策略。

亞類A:虛弱患者

◆ 平衡放松血糖控制與高血糖狀態(tài)下可能增加疼痛水平的矛盾。

◆ 鼓勵有關(guān)節(jié)疼痛或者運動障礙的患者繼續(xù)鍛煉，用一種合理的鎮(zhèn)痛方案來減少殘疾的可能。

◆ 在積極的疼痛管理期間，使治療的副作用降到最低以保持機體的功能狀態(tài)。

亞類B：癡呆患者

◆ 考慮到可能存在的交流問題，應(yīng)盡一切努力通過使用簡單的疼痛評估工具或自我報告的調(diào)查問卷來積極評估疼痛。

◆ 健康和社會保健專業(yè)人員應(yīng)該被訓(xùn)練如何識別這些無法自由地表達疼痛的患者的特征。

◆ 應(yīng)該給看護人員和家屬提供關(guān)于如何識別有認知障礙的患者的疼痛以及在疼痛治療中如何尋求協(xié)助的教育。

4）類別3：臨終關(guān)懷患者

● 應(yīng)該盡量減少過度的疼痛病因?qū)W檢查。

● 努力使患者在全天（24小時的周期）內(nèi)無疼痛。

● 使用足夠的但可接受的止痛策略來減少焦慮和避免不必要的應(yīng)激。

● 對患者的家屬及看護人員進行鎮(zhèn)痛藥副作用的相關(guān)教育。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

疼痛是普遍的但在老年人身上往往不易察覺，與此同時，老年人的疼痛風險增加，而且這種疼痛往往是慢性的。有疼痛的患者有增加跌倒和其他不良事件的風險。糖尿病患者面臨所有類型疼痛的風險都增加，包括來自心肌梗死和尿路感染的“沉默”疼痛。在許多老年糖尿病患者，疼痛通常是沒有被報道的和沒有被治療的，尤其是在有長期糖尿病病史的患者中更加普遍。身體語言的變化、痛苦的表情、坐立不安、增加的徘徊、哭泣、呻吟、高血壓、心動過速和淺快呼吸都可能是預(yù)示著疼痛的跡象。疼痛可以是急性的、慢性的或間歇的。在老年人群中管理疼痛是所有醫(yī)療保健機構(gòu)的國家策略的關(guān)鍵方面。

疼痛的定義是對確實存在的或潛在的組織損傷在主觀上的、不愉快的感覺和情緒體驗。痛苦總是主觀的。區(qū)分急性和慢性的疼痛是很重要的。慢性和復(fù)發(fā)性疼痛常與抑郁癥有關(guān)，并通過對自理能力和獨立性來影響生活質(zhì)量和社會、心理以及身體功能。值得注意的是，年紀大的人常常會掩蓋或不報告這種對疼痛的感覺和情感，并且會把這種疼痛到歸結(jié)于包括年齡在內(nèi)的其他原因。有些人因為恐懼(如去醫(yī)院)否認疼痛，另外由于衛(wèi)生保健專業(yè)人士沒有詢問，某些患者沒有透露他們的疼痛。因此即使是嚴重的問題(如沉默的心肌梗死和腹膜炎)都有可能不被識別或報告。評估疼痛并不簡單，而是需要許多重要的可以為這個問題提供客觀性的設(shè)計工具（見表3)。

65歲以上人群有超過20%的人經(jīng)歷過持久的疼痛，這影響了他們的生活質(zhì)量。疼痛隨著年齡的增長變得更加的普遍——80～84歲的女性中30%有疼痛感，其中80%是未經(jīng)治療的。周圍神經(jīng)病變發(fā)生在50%的有長期糖尿病病史的患者身上，這與患病率和死亡率增加是相關(guān)的，并且通常沒有被報告。值得注意的是，80%報告有疼痛的老年人，都處于中度到重度的疼痛中，并且生活質(zhì)量下降。最近針對居住在療養(yǎng)院的居民的研究發(fā)現(xiàn)，23%記錄到的疼痛并沒有接受有計劃的規(guī)律的鎮(zhèn)痛治療，而那些有認知障礙的患者則不太可能接受鎮(zhèn)痛治療。最近，有報道稱大腦灰質(zhì)密度和皮質(zhì)厚度的變化與慢性疼痛相關(guān)，但這一發(fā)現(xiàn)的臨床意義尚不明確。

疼痛的治療需要昂貴的費用，同時大多數(shù)患者的治療費用預(yù)計將增加。疼痛管理要以人權(quán)為基礎(chǔ)。除此之外，它還意味著一個看護人員的負擔是很難去量化的。

疼痛有時候并不典型。疼痛帶來的對身體的影響包括:

● 呼吸變化，如無法深呼吸或咳嗽，這有可能增加胸部感染的風險和延遲康復(fù)。

● 增加心血管交感神經(jīng)的活動，這將導(dǎo)致高血壓、心動過速和心肌缺血，特別是如果患者有預(yù)先存在的心血管疾病，則可以增加靜脈瘀血和褥瘡潰瘍的風險。

● 胃腸疼痛，可影響胃排空和腸道的蠕動，導(dǎo)致不穩(wěn)定的血糖水平、惡心、嘔吐和便秘。

● 抑郁、睡眠缺乏和焦慮。

適當分類(如急性疼痛、慢性疼痛、術(shù)后疼痛)對疼痛的充分管理是很重要的，它可以減少與之相關(guān)的事件的發(fā)生風險，如跌倒和行為改變。治療疼痛可以減少行為問題和躁動，并且可以使抗精神病藥的劑量減少或停用。治療方式必須根據(jù)個體差異而決定，包括了非藥物治療、藥物治療或兩者聯(lián)合治療。營養(yǎng)的飲食以避免營養(yǎng)不足導(dǎo)致的疼痛和保持運動避免肌肉萎縮是重要的治療策略。非藥物的選擇往往能夠降低藥物用量，這包括了認知行為療法、放松療法、調(diào)控、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激(TENS)、熱/冷敷、鍛煉、水療、按摩、針灸、補充和替代藥物（如氨基葡萄糖)。

在老年人群中疼痛的治療是不同的。它包括了對細節(jié)的一絲不茍的關(guān)注和徹底、定期的疼痛評估。1990年WHO頒布的三階段止痛法是有用的輔助決策，它是以Beer標準為準的。一般來說，起始時使用溫和的鎮(zhèn)痛劑如撲熱息痛和選擇非藥物治療。非甾體抗炎藥物對炎性疼痛是有用的，但老年人對這類藥物敏感。溫和的阿片類藥物如可待因和曲馬多可以根據(jù)疼痛的類型來選擇或兩藥聯(lián)用。在臨終關(guān)懷患者中，需要促進舒適的生活時可以考慮使用強力的阿片類藥物。

三環(huán)類抗抑郁藥物通常用于神經(jīng)性疼痛，但會引起口干、意識模糊、體位性低血壓、尿潴留、加劇或?qū)е虑喙庋?，特別對于虛弱的老年人。同樣，抗癲癇藥物對神經(jīng)系統(tǒng)的疼痛是有效的，但老年人可能存在不可預(yù)測的反應(yīng)。常見的副作用是胃腸道出血、水潴留、高血壓和影響呋塞米、噻嗪類的利尿降壓效果。

一些年長的患者可受益于劑量為600毫克，每天4次的硫辛酸治療，但證據(jù)不強。局部的鎮(zhèn)痛藥如利多卡因和糖皮質(zhì)激素可能是有用的。但后者會引起肌肉萎縮和高血糖癥，這可能會超過其帶來的益處。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

疼痛的風險評估和疼痛評估工具的使用將更常用于常規(guī)糖尿病護理服務(wù)。 醫(yī)療保健專業(yè)人員對發(fā)現(xiàn)和治療疼痛的培訓(xùn)和教育應(yīng)該更廣泛實施。那些易受傷害的人群如老年護理機構(gòu)或福利院的人群更有可能增加疼痛的風險，因而他們的需求必須得到滿足。

評估和臨床審查指標

醫(yī)療記錄/病例記錄應(yīng)該經(jīng)常篩查疼痛。年度審查的過程應(yīng)包括疼痛篩選工具的使用。老年護理機構(gòu)的患者和癡呆或虛弱患者應(yīng)該前瞻性的進行疼痛的評估。

可能的指標

20.7 老年護理機構(gòu)的糖尿病患者

推薦建議

1）常規(guī)

● 所有老人入住老年護理機構(gòu)時應(yīng)：

◆ 評估未診斷的糖尿病。

◆ 有一個整體全面的評估。評估每年重復(fù)一次，或者在更改治療方法以及患者情況改變時重復(fù)評估一次。評估需要包括認知功能測試、跌倒風險、低血糖或高血糖、疼痛、藥物治療相關(guān)的不良反應(yīng)和足部病變。

● 每個老年護理機構(gòu)應(yīng)該做到：

◆ 承擔所有老年人定期的風險效益分析，包括藥物和代謝目標、調(diào)查的程度和干預(yù)措施可能帶來的好處。

◆ 每年為老年護理機構(gòu)中的所有老年人提供糖尿病篩查。

◆ 有符合監(jiān)管要求，并且滿足循證標準的糖尿病保健政策和程序。

◆ 有可用的、存貨充足的、最新的低血糖工具包。

◆ 在家中，考慮使用一個或多個指定工作人員負責維護高水準的糖尿病護理。

● 提供有相關(guān)糖尿病知識的工作人員照顧老年糖尿病患者。

● 每個糖尿病患者應(yīng)該享有一個考慮個人愿望和健康狀況的個人護理計劃。這個護理計劃需要包括：

◆ 營養(yǎng)（請參閱第8章：營養(yǎng)、體育活動和鍛煉）。

◆ 體育活動和鍛煉（請參閱第8章：營養(yǎng)、體育活動和鍛煉）。

◆ 醫(yī)學(xué)療法和常規(guī)藥品的審查條款包括了處方涉及的部分，和考慮非藥物療法。

◆ 臨床目標（請參閱11章：血糖控制的管理和目標；第12章：血壓管理；第13章：血脂異常管理）。

◆ 根據(jù)降糖治療和低或高血糖風險，進行血糖監(jiān)測（請參閱20.3章：低血糖；第20.6章：對疼痛的評估）。

◆ 建立風險評估文件和策略，用以減少諸如血糖過高或過低、跌倒和疼痛的風險。（請參閱第20.5章：跌倒；20.6章：對疼痛的評估）。

◆ 糖尿病健康教育（請參閱第9章：教育、糖尿病自我管理、血糖自我監(jiān)測）。

◆ 糖尿病及總體健康狀況的年度評估。

● 如有必要，應(yīng)制定臨終關(guān)懷計劃。

● 如有必要，家庭及其他看護人應(yīng)參與護理決策的制定。

● 有效的溝通和推薦策略。

2）類別1：功能獨立患者

● 適當控制血糖（請參閱第11章：血糖控制的管理和目標）和血壓（請參閱第12章：血壓管理）。

● 評估自我保健能力和知識。

● 定期評估情緒狀態(tài)/抑郁的變化。

● 鼓勵包括血糖監(jiān)測和自我管理的獨立性。

● 鼓勵參與社會活動。

3）類別2：功能依賴患者

● 適當控制血糖（請參閱第11章：血糖控制的管理和目標）和血壓（請參閱第12章：血壓管理）。

● 確保代理人恰當?shù)臎Q策。

亞類A:虛弱患者

◆ 提高舒適度和生活質(zhì)量，減低血糖過低或過高的風險及其產(chǎn)生的后果。

◆ 確保保持體重和肌肉的營養(yǎng)計劃。

◆ 鼓勵個人參與自我保健，但在需要的時候提供支持。

亞類B：癡呆患者

◆ 專門教育及培訓(xùn)護理人員護理糖尿病住客和解決心理健康問題。

◆ 確保營養(yǎng)計劃，防止不必要的體重減輕。

◆ 盡可能的使用非藥物選擇來預(yù)防或控制相關(guān)的行為。

◆ 辨認抑郁并適當?shù)乜刂啤?/p>

基本原理和證據(jù)依據(jù)

老年護理機構(gòu)中的老年人是很脆弱的，他們的護理需求極度的依賴于護士或者其他護理工作人員。在老年護理機構(gòu)，為老年糖尿病患者提供糖尿病護理存在一些錯誤的想法。例如，高血糖癥是不重要的，因為其重點不是預(yù)防長期并發(fā)癥或者達到最優(yōu)的代謝控制。一些諸如營養(yǎng)不良、體重減輕、低血糖風險增加、高感染率、腿足部潰瘍的重要管理問題在老年護理機構(gòu)中被發(fā)現(xiàn)。老年護理機構(gòu)護理重點應(yīng)放在安全、舒適、生活質(zhì)量和積極主動的預(yù)防保健。應(yīng)該通過維護功能狀態(tài)，并且避免不必要的因糖尿病有關(guān)的問題而進入醫(yī)院，來加強老年護理機構(gòu)護理。老年護理機構(gòu)護理工作人員，如有可能應(yīng)該得到以社區(qū)為基礎(chǔ)的專家團隊的支持。

糖尿病是老年護理機構(gòu)中非常普遍的疾病。在精神衛(wèi)生保健中心也能很普遍的見到確診的糖尿病患者以及既往未診斷的糖尿病患者。許多仍未被確診的糖尿病患者屬于易感人群，他們面臨著未診斷的糖尿病引起并發(fā)癥的風險。糖尿病住客的伴隨疾病、殘疾和虛弱水平高，生存期縮短，并且面臨顯著的多重用藥風險。

現(xiàn)如今老年護理機構(gòu)中糖尿病護理推薦規(guī)范是基于有限的證據(jù)之上的。Sinclair AJ等人證明了教育老年護理機構(gòu)中糖尿病患者的價值。一些國家存在可用的國家指南，特別是在管理家中或其他老年人護理機構(gòu)中的糖尿病老年患者方面。最好的已有證據(jù)，共識意見以及對老年糖尿病患者，老年護理機構(gòu)工作人員和看護人等訪談，這些共同構(gòu)成了形成這些指南的基礎(chǔ)。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

該方針的實現(xiàn)策略必須設(shè)計每個老年護理機構(gòu)的主要工作人員。并且能夠包括一個評價過程確認促進或者阻礙該策略實施的環(huán)境因素。教育老年護理機構(gòu)工作人員和跨科學(xué)團隊管理糖尿病老年患者是必不可少的。然而，老年護理機構(gòu)和設(shè)施的定義和條款在全世界存在巨大差距。諸如糖尿病管理模板之類的標準化護理方法也會存在挑戰(zhàn)。國際指南描述了上述需要特殊考慮部分中原理和證據(jù)基礎(chǔ)部分，提供了可能適當?shù)哪０?。這些模板用于制定糖尿病政策和糖尿病患者的個人護理計劃。要維持老年護理機構(gòu)中糖尿病護理的高標準可能需要國家的調(diào)控。

評估和臨床審查指標

護理中心需要承擔定期的審核，該審核檢測護理人員的教育與培訓(xùn)方案，以及特殊糖尿病患者護理政策的實施。關(guān)于進入醫(yī)院或者確診為足部潰瘍的糖尿病患者數(shù)量的數(shù)據(jù)將會形成指標的一部分。關(guān)于低血糖的頻率和嚴重程度的數(shù)據(jù)也將為接受胰島素治療患者的低血糖預(yù)防政策制定提供有用的信息。

可能的指標

20.8 臨終關(guān)懷

推薦建議

● 對于預(yù)期壽命有限的糖尿病患者，主動計劃行姑息性治療和臨終關(guān)懷。

● 考慮生命的終結(jié)階段--穩(wěn)定/不穩(wěn)定的，惡化和晚期的，計劃該階段適宜的護理。

● 重點應(yīng)該放在管理癥狀、舒適度和生活質(zhì)量。包括維持血糖在一個可接受的范圍內(nèi)，避免過高或過低。

● 如有必要，可以使用降血糖藥物控制皮質(zhì)醇類激素導(dǎo)致的高血糖。

● 在一個晚期護理計劃和其他相關(guān)的代理決策文件中，如委托書、“放棄復(fù)蘇（not for resuscitation，DHR）計劃書等，證明其個人對臨終關(guān)懷的護理愿望。這些文件必須有恰當?shù)暮灻白C人。

● 個人的宗教及文化傳統(tǒng)必須得到尊重，且有文件證明。例如遺體的處理。

● 有指征時，轉(zhuǎn)診至姑息治療團隊。

● 尊重每個患者都有的拒絕治療的權(quán)利，但是要富有同情心，以及提供控制痛苦癥狀并促進其舒適感的治療。

● 考慮到家庭和護理者對信息、安慰和教育的需求。

● 開展關(guān)于生命維持治療作用的討論。

● 實施支持措施，盡可能的使患者免受痛苦及疼痛。

● 當有證據(jù)表明患者有認知障礙的時候，在患者仍然可以做出理性決定時就應(yīng)開始臨終關(guān)懷計劃。

● 建立并執(zhí)行一項癡呆患者、家屬與護工、醫(yī)療團隊之間的溝通策略。

基本原理和證據(jù)依據(jù)

糖尿病越來越被公認為是臨終關(guān)懷領(lǐng)域出現(xiàn)的有爭議的事件，并且目前為止沒有可用的指南指導(dǎo)。采取緩和的方法和主動記錄臨終關(guān)懷的目的是為了促進患者感到舒適，控制痛苦癥狀（如疼痛、高血糖和低血糖），并且維護他人的尊嚴。在惡化階段和晚期階段，當治療負擔勝過康復(fù)的希望時，應(yīng)限制治療。

臨終關(guān)懷應(yīng)在早期進行明確積極的討論，而不是在危險期。然而，醫(yī)療保健專業(yè)人士關(guān)于臨終的決策和治療方面的討論，經(jīng)常提供在藥物治療和放棄治療中進行選擇這種消極的方式。病人可能會將此理解為臨床醫(yī)生放棄治療，或需要在生與死之間進行抉擇，這會讓人覺得在被強迫做出生命價值的選擇，特別是患者的愿望沒有得到記錄并且該決定使家人陷入痛苦的時候。

糖尿病患者最佳的臨終關(guān)懷證據(jù)局限于少量的研究，這些研究中的大部分是基于一篇論文，并且有許多不包含糖尿病專家。最近的兩套可用的共識指南來源于:

www.diabetes.org.uk/upload/Position%20 statements/End%20of%20Life%20Diabetes%20 Care%20Stategy.pdf.www.diabetes.org.uk/ upload/Position%20statements/End%20of%20 Life%20Diabetes%20Care%20Stategy.pdf.

它們是基于全面的文獻綜述，并遵循合適的指南制定程序。然而，它們?nèi)匀粵]有關(guān)于糖尿病患者臨終關(guān)懷的普遍證據(jù)。

大多數(shù)專家一致認為應(yīng)該注重控制癥狀，促進舒適感和提高生活質(zhì)量。糖尿病患者也希望舒適無痛，并有尊嚴的死去。此外，他們希望控制血糖來避免血糖過低或者過高，并且持續(xù)監(jiān)測血糖和使用降血糖藥物直到終末期階段。諸如尊重患者選擇等項目適用于臨終關(guān)懷，并且在生命的最后階段鼓勵人們記錄他們治療的決策。

證據(jù)表明文化和精神，宗教信仰和價值觀以及種族也會影響包括醫(yī)療專業(yè)人士在內(nèi)的所有人的觀念和行為。例如：相對于白人，非白人基本上不可能會同意“放棄復(fù)蘇（DHR）”決策，而會更可能要求機械通氣、管道進食和心肺復(fù)蘇。同樣地，他們不可能簽署晚期護理計劃。有些文化可能把停止生命支持等同于安樂死，并將之視作謀殺。這一觀點，將會造成專業(yè)醫(yī)療團隊與糖尿病患者及其家屬之間的困境。

DNR是尊重神的旨意，由神決定人們什么時候死亡。這一點與伊斯蘭信仰是一致的。亞洲人可能認為決定撤銷積極治療和生命支持是不常見的，因為他們覺得價值是定位在作為一個總體的完整家庭，而不是個人身上的。有一些宗教認為痛苦是信仰的試煉，能導(dǎo)致救贖。他們歡迎痛苦和不適，而不是嘗試著去逃避。另外一些包括姑息治療指南在內(nèi)的，提供總體指導(dǎo)的文獻建議：共同決策，明確護理目標和患者個人的意愿，并且正確認識專業(yè)醫(yī)療人士基于臨床經(jīng)驗和知識所提出的建議。

在常規(guī)臨床實踐中執(zhí)行

糖尿病患者的臨終關(guān)懷應(yīng)該成為常規(guī)臨床實踐的一部分，經(jīng)常應(yīng)提前考慮，尤其是當患者年齡≥80歲，居住在老年護理機構(gòu)，或有有證據(jù)證明患者意識不清或中度癡呆時。

當老年糖尿病患者有能力決定制定護理治療時，應(yīng)當探討關(guān)于臨終關(guān)懷的提前規(guī)劃決策和文檔，這也是設(shè)定目標和個案審查的一部分。臨床醫(yī)生應(yīng)該計劃定期討論生命終止的問題，因為人的愿望可能會隨時間變化。

評估和臨床審查指標

應(yīng)當鼓勵所有老年糖尿病患者建立臨終關(guān)懷計劃。應(yīng)對老年糖尿病患者進行文檔記錄，交流著有日期的臨終關(guān)懷計劃，并定期回顧。

可能的指標

21 縮略語對照表

（羅燮 毛蕾蕾 編譯中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院內(nèi)分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.002