成人糖尿病管理營養治療建議

美國糖尿病協會

成人糖尿病管理營養治療建議

美國糖尿病協會

微量營養素和草藥

● 對于有糖尿病但無微量營養素缺乏的患者，沒有證據表明維生素或無機鹽補充可以帶來益處。（C）

◆ 由于缺乏有效性和長期安全性的證據，不推薦常規補充抗氧化劑，如維生素E、維生素C和胡蘿卜素等。（A）

◆ 沒有足夠的證據表明糖尿病患者日常補充微量元素（如鉻、鎂和維生素D等）可以改善血糖控制。（C）

◆ 當前證據并不足以支持使用肉桂或其他草藥治療糖尿病。（C）

◆ 推薦進行個體化飲食計劃，包括優化食物的選擇，以達到膳食指南推薦的微量營養素的攝入量。（E）

對于有糖尿病但無微量營養素缺乏的患者而言，沒有證據表明維生素或無機鹽補充可以帶來益處。由于不可控的糖尿病常與微量營養素缺乏有關，因此糖尿病患者應該清楚地認識到日常補充維生素和無機鹽的重要性，這些可以從天然食物和平衡膳食中獲得。對于某些特殊人群（如老年患者、妊娠或哺乳期婦女、素食主義者、需要熱量限制飲食的患者等）而言，可能需要服用多種維生素補充劑。

雖然通過補充抗氧化劑以治療糖尿病的理論很誘人，但是當前的證據并沒有發現其對血糖控制和并發癥進展的益處，反而有證據顯示維生素E、胡蘿卜素或其他抗氧化劑補充物可能對人體有潛在的傷害。

關于微量營養素補充（如鉻、鎂和維生素D）的研究結果存在爭議，而且不同劑量、補充物中微量營養素水平、患者基線的微量營養素水平和/或使用方式均能影響實驗結果。一項關于補充鉻對糖脂代謝影響的系統綜述顯示，在低質量的研究中多能觀察到較明顯的益處，但結果也因低質量的研究方案、方法學和結果的異質性而受到影響。同樣的，關于補充鎂或維生素D以改善糖尿病患者血糖控制的臨床研究結果也存在爭議。

一項評價肉桂對糖尿病患者的影響的系統綜述表明，當前缺乏足夠的證據以支持其使用，而關于其他草藥改善糖尿病患者血糖控制情況的證據也仍不明確。值得考慮的是，草本相關產品中活性成分并不是標準的，而且存在多樣性，因此可能與其他藥物產生潛在的相互作用。所以，當糖尿病患者告訴衛生保健人員他們在使用補充劑和草本產品時，應該重點關注。

酒精

● 若成年糖尿病患者選擇飲酒，應該建議適量飲酒（成年女性每日飲酒少于1份，男性少于2份）。（E）

● 飲酒可能使糖尿病患者遲發型低血糖的發生風險增加，特別是使用胰島素或胰島素促泌劑的患者。因此，關于遲發型低血糖的識別和管理的教育和知曉度尤顯重要。（C）

糖尿病患者適度飲酒對血糖有很少的急性或慢性不利影響，某些流行病學資料顯示其有助于改善血糖。適度飲酒也能降低糖尿病患者心血管風險和死亡事件，而酒精類型并不影響上述結果。相應地，建議糖尿病患者的酒精攝入量與正常人一致。對于成年糖尿病患者，建議每日飲酒量少于1份（女性）或2份（男性）。持續的攝入大量酒精（≥3份/天）可能促進血糖升高。1份酒精的標準是12盎司啤酒，5盎司葡萄酒或1.5盎司白酒，即約15g酒精。建議下列人群戒酒：酒精濫用或依賴的患者、妊娠期婦女、伴有其他不宜飲酒的疾病（如肝臟疾病、胰腺炎、晚期神經疾病或嚴重高甘油三酯血癥等）。

盡管適度飲酒有潛在的血糖和CVD益處，但是也可能使患者遲發型低血糖風險增加，特別是使用胰島素或胰島素促泌劑治療的患者。在食用主食的同時飲酒可以降低夜間低血糖風險。糖尿病患者應該接受有關遲發型低血糖的識別和管理的知識，飲酒后也應該進行更頻繁的自我血糖監測。

鈉

● 推薦糖尿病患者和普通人群一樣減少鈉的攝入量（≤2.3克/天）。（B）

● 對于糖尿病伴高血壓的患者，鈉攝入量的控制應該個體化。（B）

關于在糖尿病患者中限鈉的研究較少。綜合RCT研究的Cochrane綜述發現，限鈉可以降低糖尿病患者的血壓。同樣的，在T2DM患者中進行的小樣本研究顯示，采用DASH飲食同時限鈉（2.3克/天）可以改善血壓和其他CVD危險因素。

逐漸減少鈉攝入量（如1.5克/天）可能獲得更多的血壓益處。但是在T1DM和T2DM患者中檢測尿鈉排出后發現，最低的鈉攝入與死亡率增加有關。因此，對于這類人群，應該謹慎限鈉至1.5克/天。另外，IOM報告認為與普通美國民眾相比，在特定人群中限鈉（包括糖尿病患者）對健康的影響并無不同。

由于缺乏明確的證據表明限鈉有益于糖尿病伴高血壓患者，因此應該在個體化基礎上限制鈉攝入量小于2.3克/天。當對鈉攝入量進行個體化推薦時，應該考慮到如下問題：口味，有效性，特殊低鈉飲食的成本，獲取低鈉飲食的難易程度，并保證足夠的營養。

雖然不同健康組織關于特定的飲食鈉目標仍存在爭議，但公認的是目前平均的鈉攝入量（3.4克/天）仍較高，應該限制鈉攝入。為了鈉攝入量達標，食品工業應該在降低食品中鈉含量中發揮重要的作用。

糖尿病患者營養管理的臨床優先級別

各種糖尿病膳食計劃或飲食模式具有臨床有效性，其中大部分會減少熱量攝入。但對于糖尿病患者而言，并沒有理想的碳水化合物、蛋白或脂肪攝入配比。應該和患者一起制定營養治療目標，同時應該考慮如下問題：患者當前的飲食模式、個人偏好和代謝目標。一旦制定了周密的計劃，健康服務人員的作用就是按照患者個人偏好，幫助其改變行為方式和代謝達標，其中就包括允許患者繼續遵循當前的飲食習慣。如果患者想嘗試不同的飲食方式，也應該由健康團隊提供幫助。各種行為調節理論和策略均可以用于定制營養干預措施，以幫助客戶實現健康，改善生活質量。

多種膳食計劃和飲食模式均有助于代謝達標。例如：計算碳水化合物量，健康食物選擇/簡化的膳食計劃（如The Plate Methods即餐盤法等），基于宏量營養素配比的個體化膳食計劃，膳食計劃交流清單，血糖指數和其他飲食模式（如地中海飲食、DASH、素食、低碳水化合物和低脂等）。膳食計劃或飲食模式的個體化設計應該基于如下方面：個人或文化偏好，讀寫和計算能力，對于飲食改變所具備的必要準備、意愿和能力等。隨著生活環境、個人偏好和疾病進程的變化，應該隨時調整飲食計劃。

營養教育的核心話題總結詳見表4。

展望

本立場聲明所依賴的證據與Wheeler等的綜述一致，兩者均認為多種不同的營養治療策略和飲食模式均能有效改善糖尿病患者的血糖控制，降低CVD風險。由于多種飲食因子影響血糖和CVD風險（或者多種因素的聯合效應），因此評價營養治療的證據結果仍不明確。通過對當前研究的綜合評價發現，文獻中的結果差異會持續存在，而未來也需要研究T1DM和T2DM患者的營養和飲食模式。

表4 重點話題總結

例如，未來的研究應該立足于：

● 不同人群中飲食模式和疾病的關系。

● 對地中海飲食的益處及向不同人群中推廣的基礎研究。

● 高血糖指數和低血糖指數的標準定義的發展，及其對血糖影響的長期研究。

● 低碳水化合物和中等碳水化合物的標準定義的發展，及其長期效應。

● 當使用NNSs替代含熱量甜味劑時，是否能有效的減少熱量和碳水化合物攝入。

● 在T1DM和T2DM中關鍵營養素對CVD風險的影響，包括飽和脂肪酸、膽固醇和鈉。

● SFA的攝入及其與胰島素抵抗的關系。

更重要的是，研究者不應該僅僅評價個體化營養對血糖控制和CVD風險的影響。需要更多的研究以評價不同人群采用不同飲食模式，非熱量限制飲食或熱量限制性飲食等對健康的長期益處，特別是糖尿病患者。個體從食物和混合餐中獲得的營養素及單純營養素補充之間存在交互作用，因此應該研究全部的飲食模式，以明確其如何影響血糖。飲食模式的個體化選擇基準不僅僅是健康食物和食物可用性，還包括傳統慣例、飲食文化體系、健康理念和經濟條件等。飲食與基因的相互作用也是研究重點之一，包括潛在的表觀遺傳作用（即營養素調控基因表達的過程）。

由于營養治療和MNT對糖尿病患者同樣有效，建立系統的健康護理支付體系就尤顯重要，因其可鼓勵更多的糖尿病患者在疾病起始、診斷或更長期的時間中接受營養治療。未來也需要對糖尿病患者教育工具和策略（如餐盤法）進行優化研究，以及如何促進糖尿病患者堅持進行健康飲食模式。后者可能包括影響糖尿病患者選擇食物的各種因素，如居住、工作、學習和娛樂等環境。由于糖尿病患者花費了太多的時間在健康護理的外界環境，因此應該加強公共衛生、醫療保健制度和社區對糖尿病患者的支持，以幫助患者實現健康飲食的目的。

總結

對糖尿病患者而言，沒有標準化的膳食計劃或飲食模式。為了獲得最佳益處，應該基于如下方面進行個體化的營養治療：個人健康目標，個人和文化偏好，健康的讀寫和計算能力，選擇健康的方式，飲食改變的準備、個人意愿和能力。營養干預注重對營養豐富的食物進行最少加工，并按合適比例組成健康的飲食模式。此外，還需要為糖尿病患者提供日常飲食計劃和行為調整的實用工具，以保證患者能堅持長期接受營養治療。

（易波 編譯中南大學糖尿病中心/中南大學湘雅二醫院內分泌科）

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.06.003