預(yù)負(fù)荷/同步負(fù)荷聯(lián)合麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合阻滯后低血壓的臨床觀察

趙合林 卜凡彥

椎管內(nèi)麻醉是產(chǎn)科麻醉的首選方式［1］, 而蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)綜合了蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔麻醉的各自優(yōu)點(diǎn), 如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的起效快、阻滯效果完善, 以及硬膜外腔阻滯的可隨意延長麻醉時(shí)間、術(shù)后可行硬膜外鎮(zhèn)痛等優(yōu)點(diǎn), 目前CSEA已廣泛用于剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉中, 但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯所引起的低血壓仍是最常見的并發(fā)癥, 臨床有多種方法來預(yù)防低血壓的發(fā)生, 本研究擬觀察預(yù)負(fù)荷(乳酸鈉林格氏液)/同步負(fù)荷(4%琥珀酰明膠)聯(lián)合麻黃堿來預(yù)防CSEA下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院擇期CSEA下行剖宮產(chǎn)患者60例, 年齡21～33歲, 體重58～78 kg, 身高152～168cm, 孕齡36～42周,ASAⅠ～Ⅱ級, 無妊高癥、妊娠期糖尿病、產(chǎn)婦心功能異常、胎兒宮內(nèi)窘迫, 無椎管內(nèi)阻滯禁忌證, 采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組(n=30), 預(yù)負(fù)荷(乳酸鈉林格氏液)/同步負(fù)荷(4%琥珀酰明膠)組(Ⅰ組)和預(yù)負(fù)荷(乳酸鈉林格氏液)/同步負(fù)荷(4%琥珀酰明膠)聯(lián)合麻黃堿組(Ⅱ組)。

1.2 麻醉與方法 所有患者均采用CSEA, 未使用術(shù)前藥,入手術(shù)室后接多功能監(jiān)測儀監(jiān)測無創(chuàng)BP、ECG、SpO2和呼吸頻率, 面罩吸氧, 氧流量4 L/min, 于右上肢用18#靜脈留置針開放靜脈通路, 兩組均預(yù)負(fù)荷以25 ml/min的速率快速輸注乳酸鈉林格氏液500 ml, 隨后同步負(fù)荷以10 ml·Kg-1·h-1速率輸注4%琥珀酰明膠500 ml, 晶體與膠體液的容量比為1:1, 晶、膠液交替輸注, 至胎兒取出, 在快速輸入500 ml乳酸鈉林格氏液后取右側(cè)臥位下行CSEA, 于L3、L4間隙穿刺,以阻力消失作為成功的標(biāo)志, 硬膜外穿刺成功后, 采用針內(nèi)針法用蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針(駝人公司, 中國)經(jīng)硬膜外針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺, 見清亮腦脊液流出后, 接裝有局麻藥的注射器, 回抽腦脊液, 則以0.1 ml/s勻速將局麻2 ml (0.75%布比卡因2 ml+10%GS 1 ml的混合液, 取2 ml)注入蛛網(wǎng)膜下腔, 注藥完畢后再回抽腦脊液, 暢, 則將回抽液全部注入蛛網(wǎng)膜下腔, 拔除蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針后, 頭向硬膜外置管4cm并固定, 患者改為仰臥位, 手術(shù)床左傾30°, 調(diào)節(jié)阻滯平面在T6-8。Ⅱ組在蛛網(wǎng)膜下腔注藥完成后經(jīng)莫菲氏管靜脈注射麻黃堿6mg。胎兒娩出前當(dāng)母體發(fā)生低血壓時(shí)靜脈注射麻黃堿6mg/次, 當(dāng)母體發(fā)生心動(dòng)過緩(HR<60次/min)時(shí)靜脈注射阿托品0.3～0.5mg。術(shù)中根據(jù)需要經(jīng)硬膜外加用局麻藥時(shí)采用分次注射2%利多卡因液8～10 ml。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察蛛網(wǎng)膜下腔注藥后至胎兒娩出后產(chǎn)婦血壓、心率變化, 麻醉平面, 手術(shù)時(shí)間, 輸液總量。當(dāng)收縮壓≤90mmHg或收縮壓下降≥20%基礎(chǔ)血壓值時(shí)為低血壓。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦年齡、身高、體重、手術(shù)時(shí)間、輸入液體總量以及阻滯平面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 見表1；結(jié)果顯示Ⅰ組、Ⅱ組低血壓發(fā)生率分別為 23.3%、6.7%, Ⅰ組低血壓發(fā)生率明顯高于Ⅱ組, 且血壓下降的幅度較大, 見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦一般情況(n=30)

表2 兩組產(chǎn)婦血壓、心率變化情況發(fā)生情況

3 討論

在CSEA下剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯起效快速,麻醉阻滯平面出現(xiàn)迅速, 廣泛的交感神經(jīng)阻滯后導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張, 部分血容量滯留于靜脈系統(tǒng), 尤其同時(shí)存在腰麻使腹壁肌肉松弛妊娠子宮壓迫下腔靜脈, 嚴(yán)重影響回心血量,引起心輸出量減少, 出現(xiàn)血壓下降, 甚至嚴(yán)重低血壓, 可導(dǎo)致產(chǎn)婦惡心、嘔吐, 甚至?xí)炟屎托呐K意外, 而低血壓也可造成子宮胎盤低灌注, 可引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷, 因此預(yù)防腰麻引起的低血壓, 是保證產(chǎn)婦及胎兒安全的重要因素之一。預(yù)防蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后低血壓臨床常采用擴(kuò)充血容量和使用血管收縮藥［2］, 近年Williamson等［3］設(shè)計(jì)了預(yù)負(fù)荷/同步負(fù)荷的方法, 將傳統(tǒng)的麻醉前20 ml/kg晶體液預(yù)負(fù)荷改為1/2量在麻醉前約20min輸入, 其余1/2量在腰麻注藥后即時(shí)加壓輸入(約10min), 并與傳統(tǒng)預(yù)負(fù)荷比較顯示其明顯優(yōu)于傳統(tǒng)預(yù)負(fù)荷組；但Arnab Banerjee等［4］作Meta分析認(rèn)為, 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯剖宮產(chǎn)無論液體的類型和輸液方式, 母體低血壓的發(fā)生率仍很高, 給予血管收縮藥有重要意義；麻黃堿為非兒茶酚胺類腎上腺素受體激動(dòng)藥, 激動(dòng)α和β受體, 使神經(jīng)末梢貯存的兒茶酚胺釋放,其正性肌力作用和正性頻率作用使血管收縮, 心率加快, 靜脈回流量和心輸出量增加, 血壓上升, 其升壓作用較腎上腺素弱而持久［5］, 麻黃堿預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)患者低血壓的靜脈注射劑量為5～10mg［6］, 故本研究選擇預(yù)負(fù)荷(乳酸鈉林格氏液)/同步負(fù)荷(4%琥珀酰明膠)聯(lián)合麻黃堿6mg預(yù)防CSEA下剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦低血壓。

實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示Ⅰ組、Ⅱ組低血壓發(fā)生率分別為 23.3%、6.7%, Ⅰ組低血壓發(fā)生率明顯高于Ⅱ組, 而且Ⅱ組血流動(dòng)力學(xué)相對較平穩(wěn), 但是在剛開始靜脈注射麻黃堿后血壓有一定程度上升, 但是上升幅度較小, 未見明顯高血壓和不良反應(yīng),故認(rèn)為預(yù)防剖宮產(chǎn)患者脊麻后低血壓效果預(yù)負(fù)荷(乳酸鈉林格氏液)/同步負(fù)荷(4%琥珀酰明膠)聯(lián)合麻黃堿優(yōu)于單純預(yù)負(fù)荷(乳酸鈉林格氏液)/同步負(fù)荷(4%琥珀酰明膠)。

綜上所述, 預(yù)負(fù)荷(乳酸鈉林格氏液)/同步負(fù)荷(4%琥珀酰明膠)聯(lián)合麻黃堿可以明顯減少剖宮產(chǎn)患者CSEA后低血壓發(fā)生率, 提供相對平穩(wěn)的血流動(dòng)力學(xué), 提高CSEA的安全性。

［1］American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.Practice guidelines for obstetric anesthesia :an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia.Anesthesiology, 2007, 106(4):843-863.

［2］李剛, 簡道林.剖宮產(chǎn)脊麻低血壓的防治進(jìn)展.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2010, 26(11):1885-1887.

［3］Williamson W, Burks D, Pipkin J, et al.Effect of Timing of Fluid Boius on Reduction of Spinal-lnduced Hypotension in Patients Undergoing Elective Cesarean Delivery.AANA Journal, 2009,77(2).130-136.

［4］Arnab Banerjee M D, Renato M.Stocche M D, et al.Preload or coload for spinal anesthesia for elective Cesarean delivery: a metaanalysis .Canadian Journal of Anesthesia, 2009, (27):24-31.

［5］陳伯鑾.臨床麻醉藥理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 2000:384-385.

［6］Saravanan S, Kocarev M, Wilson R C, et al.Equivalent dose of ephedrine and phenylephrine in the prevention of post-spinal hypotension in caesarean section.Br J Anaesth, 2006, 96(1):95-99.