低功能孤獨癥患兒聽覺統合訓練療效研究及心理護理

孫玉燕等

[摘要] 目的 探討聽覺統合訓練（auditory integration training，AIT）及心理護理對兒童孤獨癥低功能患者的療效及其持續性。方法 將48例低功能孤獨癥患兒隨機分為實驗組和對照組，實驗組接受AIT治療及心理護理，對照組在實驗期間不作治療，實驗結束后給予同等治療。療效評估主要采用孤獨癥兒童行為檢查量表（Autism Behavior Checklist，ABC），比較治療前，治療結束當天，治療后1個月、2個月、3個月ABC分值的變化。結果 5例患兒失訪。實驗組經過 AIT治療后，與對照組比較，ABC分值明顯下降（P<0.05）；治療結束當天，治療后1個月、2個月、3個月ABC分值持續下降。結論 AIT對低功能兒童孤獨癥的臨床癥狀有療效，且在3個月內持續作用。

[關鍵詞] 聽覺統合；孤獨癥；心理護理

[中圖分類號] R749.94 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）09-0037-03

孤獨癥（autism）是一種起病于嬰幼兒時期的廣泛發育障礙，其核心癥狀表現有3種：即語言障礙、社交障礙、刻板行為和（或）興趣狹窄。目前的流行病學調查結果顯示兒童孤獨癥的發病率正逐年增高，但因其病因病理機制尚不清楚，導致治療困難，預后不良。臨床上一般將兒童韋氏智商低于70分的患兒稱為低功能孤獨癥，由于其認知障礙明顯，在教育培訓中配合困難，療效差，致殘率較高。張穎等發現，聽力過敏現象在40%以上患兒中存在，并且孤獨癥患兒的語言交流障礙以及部分異常行為均與聽覺過敏有關[1]。聽覺統合訓練（auditory integration training，AIT）由法國醫生G Berard于20世紀70年代發明設計，即通過聆聽一組經過調制過濾的音樂來矯正聽覺系統對聲音的異常處理，同時刺激患者的腦部活動。毛曉紅等通過研究證實聽覺統合訓練和可改善輕度認知功能障礙老人的認知功能[2]。

近來AIT越來越多被用于孤獨癥的輔助治療，幫助促進改善語言障礙、社交障礙、情緒失調及行為異常，但研究結果并不一致。如中國的張朝等2011年的研究結果表明：一個療程的AIT治療能使2～4歲的孤獨癥患兒 ABC量表分值顯著降低，在語言、社交、情緒、睡眠、注意力、運動技能上的癥狀明顯改善[3]。而國外Meta 分析結果顯示并無證據證明聽覺統合訓練及其他聲音訓練對孤獨癥譜系障礙有明確療效[4]。本研究擬以隨機雙盲對照方法對 3～9歲低功能孤獨癥患兒進行 AIT臨床治療研究，跟蹤評估其癥狀改善情況至治療后3個月，為進一步探討兒童孤獨癥低功能患者的有效治療途徑提供臨床依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2011年1月～2012年9月在浙江省杭州市某醫院兒童心理科就診的孤獨癥兒童。

1.1.1 納入標準 經2名主治或副主任兒童精神科醫師嚴格按照DSM-IV進行診斷，符合兒童孤獨癥診斷標準；韋氏智測IQ≤70分；年齡3～9歲。

1.1.2 排除禁忌證 中耳充血及炎癥、高頻耳聾、戴助聽器者及其他聽力異常、癲癇及其他精神障礙。

1.1.3 入組程序 所有入選患兒家屬均簽署知情同意書，隨機進入實驗組和對照組。實驗組使用特制音樂進行AIT治療，對照組接受“安慰劑”治療，即所聽音樂未經過濾調制（實驗完全結束后給予正式治療）。

1.2 研究方法

1.2.1 研究設備 為廣卅憶明科學儀器有限公司和中山醫科大學共同研制的第三代“數碼聽覺統合訓練儀”，包括主機TL.2008PRO1臺，專業多碟數碼 CD播放機1臺，寬頻數碼聽覺訓練光碟20張，Sony專用紅外無線耳機2副，專用電源線及專用信號線各2根。

1.2.2 訓練安排 每天AIT上、下午各1次 （兩次相隔4h以上）。每次AIT 為30min（ 1 個 CD），20次為 1個療程 （共20個不同的 CD）。訓練過程中由兒童心理科護士看護并記錄反應情況，填寫聽覺統合訓練觀察記錄表，并予以針對性心理護理。

1.2.3 評估工具和方法 在AIT前，治療結束當天及治療后1個月、2個月、3個月時予以孤獨癥兒童行為檢查表（autism behavior checklist，ABC）評估共5次：由患兒知情家屬填寫。該量表有57個項目，詳細描述了孤獨癥兒童的感覺、行為、語言、情緒等方面的異常表現，可歸納為感覺、交往、軀體運動、語言及生活自理 5個因子，分值越高，癥狀越重。家屬對患兒是否真正接受AIT不知情。

1.3 統計學分析

所有數據采用SPSS11.3軟件進行統計學分析，采用配對t檢驗對實驗組治療前后及實驗組和對照組的ABC分值進行比較，檢驗水準 α=0.05。

2 結果

2.1 一般情況

實驗組男20例，女4例，平均年齡（4.02±3.14）歲，IQ平均分 （61.15±13.98）分，治療前ABC平均分（89.86±18.42）分；對照組男 22例，女2例，平均年齡（3.78±4.05）歲，IQ平均分（59.93±13.02）分，治療前ABC平均分（90.13±17.54）分。治療前兩組受試者在年齡（t=0.1996，P>0.5）、性別（χ2 =0.6402，P>0.25）、IQ值（t=0.5441，P>0.5）和ABC分值 （t=0.031，P>0.5）上無統計學差異。研究對象共失訪5例，治療組2例，對照組3例，失訪主要原因為患兒不合作，或前幾次ATI治療后哭鬧明顯，患兒家屬要求中止。

2.2 治療結束當天，治療后1、2、3個月的ABC分值比較

實驗組與對照組間存在統計學差異：治療結束當天 t = 2.608，P < 0.05；治療后1個月t = 3.079，P <0.01；治療后2個月t= 4.269，P < 0.01；治療后3個月 t = 4.932，P < 0.01，見表1。endprint

表1 治療前后實驗組與對照組ABC分值比較（x±s，分）

2.3 兩組受試5個測試時點的ABC平均分降分值折線圖

根據兩組受試5個測試時點的ABC平均分降分值繪制折線圖（圖1）可見：實驗組的ABC降分值隨時間持續增加，趨勢明顯；對照組各時點ABC降分值均接近0，無明顯變化。可見實驗組接受AIT后3個月內表現出持續的癥狀改善，而對照組沒有明顯變化。

圖1 治療后3個月內ABC平均分降分值折線圖

3討論

3.1 AIT改善臨床癥狀

AIT可不同程度地改善低功能孤獨癥兒童的臨床癥狀，經過一個療程的AIT，患兒ABC量表分值明顯降低并在3個月內持續下降。與張月恒、張朝等研究結果一致[5，6]。具體表現為：①語言方面：患兒出現模仿發音，主動語言增多，對語言指令反應增加，喚名反應增加。陳維華等也發現結合聽覺統合訓練對智力障礙兒童語言遲緩康復療效優于單純語言訓練[7]。②社交方面：眼神接觸增加，配合行為增多，手勢姿勢表達增多。③刻板行為和異常興趣方面改善不明顯。有個別家長反應患兒重復語言反而增多。④情緒方面：治療過程中患兒大多情緒穩定，生活中無故煩躁，發脾氣減少。也有少數病例治療過程中異常煩躁導致治療中斷。⑤睡眠方面：患兒家長普遍反映治療后患兒睡眠時間增加，夜間醒來次數減少。

3.2 AIT療效的機制

孤獨癥的病理機制迄今尚未明確。國外研究報道，87.1%以上的孤獨癥兒童首診癥狀表現為語言障礙[8]。言語相關的腦功能研究提示：患者對言語的綜合處理功能存在缺陷。如有研究對孤獨癥患者與正常青少年進行聽覺言語理解測試時發現，兩組在左側顳葉聽覺相關腦區激活程度相當，而孤獨癥組在前扣帶回、顳頂交界區、額中回和額下回激活顯著減弱[9]。Takeuchi等對孤獨癥患兒進行接受性語言任務研究，功能磁共振成像（functional MRI，fMRI）顯示患兒右側額葉較正常對照更為活躍，提示孤獨癥患兒的右側大腦半球在語言功能上占優勢，因而可以通過音樂治療促進右腦功能，從而改善語言功能[10]。聽覺統合訓練亦為一種特殊的音樂治療[11]，國外有研究表明，在AIT治療下，自閉癥兒童口語能力，操作能力、唇力、手指力均得到一定的改善，聽覺信息的反饋和理解使語言能力，操作能力更加精確和穩定[12]。社交功能的腦研究提示孤獨癥患者可能由于其顳上溝、梭狀回、杏仁體等構成的“社會腦”的功能異常，使他們難以綜合處理社交信息，從而產生社交障礙[13]。而針對刻板行為的腦結構和腦功能研究普遍認為基底節體積（特別是尾狀核），扣帶回和額葉功能異常與孤獨癥重復刻板行為相關[14]。另有研究表明，大約40%的孤獨癥患兒存在聽覺過敏現象，其行為和語言障礙可能在一定程度上與過度敏感或異常的聽覺有關[15]。而AIT的治療原理正在于過濾掉某些超敏頻率的聲音，減少內耳和大腦區域的敏感性，減少對聽覺信息的歪曲認知，增強對非超敏頻率聲音的感知，促進對聽覺信息的整合，從而表現為臨床上對人際對話反應提高，而對某些聲音的過敏反應下降。

3.3本研究應注意的問題

AIT的過程中注重心理護理，包括對患兒及其主要照看者。治療房間整潔溫馨，操作人員均為高年資護士，語氣親切，面帶笑容。治療前與患兒家庭充分溝通，了解患兒有無特殊好惡，幫助回避不良刺激物，每次治療前準備其喜歡的玩具或零食，促進配合治療。對治療過程中出現情緒煩躁的患兒耐心安撫，不輕易放棄，也不強制完成。治療完成給予正性強化，如小年齡患兒獎勵喜歡的零食，大年齡患兒獎勵喜歡的游戲項目等。訓練過程中強調家長參與，讓父母成為治療的合作者。在患兒接受訓練的同時，安撫家長的焦慮情緒，并給予疾病知識教育，提供有用信息，鼓勵家長樹立信心，積極投入到孩子的教育、訓練和治療康復過程中。對于社交功能受損嚴重的患兒，則重點指導家長設計與日常生活相關的互動性游戲；針對語言功能障礙嚴重的患兒，為家長提供語言訓練的指導和咨詢；對于異常行為嚴重的患兒，指導家屬學習行為矯正方法，如正性強化法、忽視法等。在中國，多數孤獨癥患兒仍主要由父母和家庭照顧。因而對孤獨癥兒童的治療中應重視其家長的參與性，并給予包括心理支持在內的多維度的支持。

3.4本研究存在的不足

①樣本年齡3～9歲，跨度較大，且樣本量少，未能針對年齡進行分組，未能區分不同年齡患兒AIT的療效差異。今后研究應進行年齡分組，以期了解最佳治療年齡。②受研究時長限制，未能了解AIT長期療效（3個月后）及多療程療效。③在研究實施過程中，我們發現AIT作為單一治療方法，療效主要表現在促進語言、社交的啟動，部分改善異常行為、情緒、睡眠等，但并不能實質性地提高功能。因而在臨床上應將AIT作為輔助治療以促進教育培訓的療效，全面改善功能，促進患兒康復。今后的研究可通過對照研究了解其對提高教育培訓或其他綜合治療的輔助作用。王四美、王桃等研究結論提示在綜合治療前首先接受聽覺統合訓練的康復效果優于單純綜合治療[16，17]。

總之，聽覺統合治療對低功能孤獨癥兒童的康復有一定的積極作用，但臨床上應根據患兒的年齡、病情、個性特點采用應用行為分析法、結構化教育、語言訓練、社會交往訓練、 聽覺統合治療等綜合的方法進行治療。

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