左半結腸癌并腸梗阻的外科治療臨床分析

歐陽衛東

[摘要] 目的 探討左半結腸癌并腸梗阻的外科治療方法及療效。方法 回顧性分析2002年1月～2012年6月間我院收治的左半結腸癌并腸梗阻患者150例，其中72例為不全性腸梗阻，先保守治療，再擇期行一期腸切除吻合71例，行Miles手術1例；78例完全性腸梗阻進行急診手術，行一期腸切除吻合56例，其他術式22例。結果 術后并發癥34例（22.7%），隨訪130例（86.67%），2年生存率82.39%，5年生存率58.59%。在一期腸切除吻合的病例中，比較急診手術與擇期手術組間術后近期各種并發癥發生率及2年、5年生存率，差異無統計學意義。結論 左半結腸癌并腸梗阻的外科治療應該根據患者情況采取靈活的手術方式，爭取一期切除腫瘤，早期解除梗阻。對左半結腸癌并腸梗阻急診施行一期腫瘤切除吻合術是安全有效的。

[關鍵詞] 左半結腸癌；腸梗阻；外科治療

[中圖分類號] R735.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）09-0149-03

我國進展期結直腸癌發病率逐年升高，并發急性腸梗阻比例也相應增加，由結腸癌所引起的機械性腸梗阻為外科常見急腹癥。文獻報道，結腸癌合并急性腸梗阻發生率為3.9%～30.0%[1]，且以左半結腸梗阻為多見。目前對于右半結腸梗阻行腫瘤一期切除吻合術的治療方法已被確定[2]，但對左半結腸梗阻手術方式的選擇仍存在分歧[3]。本院外科10年來收治了左半結腸癌并腸梗阻患者150例，筆者對其臨床特點和手術治療方法進行了分析，現分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取1995年1月～2012年6月入住本院外科的左半結腸癌并腸梗阻患者150例，男89例，女61例，年齡31～84歲，平均（57.1±18.9）歲。所有患者均有不同程度腹痛、腹脹、肛門僅有少量或停止排氣、排便等臨床表現，術前行立位腹平片檢查，均可見液氣平面、腸管擴張等表現。其中72例為不全梗阻，78例為完全梗阻。入院前有長期慢性腹瀉、便秘或腹瀉便秘交替等排便習慣改變，有便血、黏液或膿血便者92例（61.3%），存在不同程度貧血者62例（41.3%），腹部可觸及包塊者24例（16 %）。所有患者經電子結腸鏡檢查并取活檢行病理檢查，明確結腸癌的診斷并確立腫瘤的位置，其中腫瘤位于結腸脾曲72例，降結腸32例，乙狀結腸31例，乙狀結腸交界處15例。根據Dukes分期（A期：腫瘤局限在腸壁內，未穿透肌層，也未累及淋巴結；B期：已穿透肌層，擴延到腸周組織，但仍未累及淋巴結；C期：已穿透肌層，已發生淋巴轉移；D期：有遠隔臟器轉移）B期68例，C期73例，D期9例。病理類型：高中分化癌92例，低分化腺癌10例，黏液腺癌39例，未分化癌9例。在入選患者中，62例術前有并發疾病，占41.3%，其中合并2型糖尿病12例，冠心病13例，腸穿孔和感染中毒性休克1例，高血壓病36例。

1.2治療方法

72例合并不完全性腸梗阻的結腸癌，先給予胃腸減壓，配合多次結腸灌洗，使梗阻緩解后，做好術前準備，再擇期行一期手術切除。其中根治性切除吻合71例，Miles手術1例。

78例合并完全性腸梗阻的結腸癌，行急診手術治療。術中常規給予胃腸減壓及結腸灌洗。其中一期切除吻合56例，Miles手術1例，姑息性切除+結腸近端造瘺術17例，單純造瘺術4例。一期切除吻合術方法：常規探查腹腔，明確梗阻腸段后，游離擬切除的腸系膜，清除淋巴結。鉗夾切斷腫瘤遠端，近端腸管和腫瘤經保護后移至切口外。切除腫瘤，近端結腸荷包縫合，以塑料管接至手術臺下。常規切除闌尾，經殘端置入氣囊導尿管，注入大量加溫的生理鹽水（不少于1000mL），用混有阿卡米星0.6g+甲硝唑1.0g+5-氟尿嘧啶2.0g+生理鹽水500mL沖洗，反復沖洗0.5～1 h，至灌洗液轉清為止，最后行結腸端端吻合。吻合完畢后自肛門放入硅膠管到吻合口的上方，做減壓并引流，吻合口旁放置雙腔套管引流至體外。

1.3 統計學處理

采用SPSS17.0軟件分析數據。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，計數資料分別采用百分率表示，并采用χ2檢驗或fisher exact test（FET）檢驗進行統計學分析，兩組間數據比較采用兩獨立樣本t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

擇期手術組男44例（61.1%），女28例（38.9%），年齡（55.74±11.37）歲；急診手術組男45例（57.7%），女33例（42.3%），年齡（57.41±9.93）歲，經t檢驗，P值分別為0.274和0.745，差異無統計學意義。

一期切除吻合術后患者出現術后并發癥34例（22.7%），其中切口感染13例，經換藥后二期縫合治愈；肺部感染5例，抗感染治療治愈；腹腔感染4例，2例重新置管引流，2例經調整原引流管沖洗引流治愈；吻合口漏4例，其中急診左半結腸切除1例，再次開腹造瘺，擇期Dixon 1例，因瘺口小，保守治療治愈；糖尿病酮癥1例，經胰島素降糖、補液、滅酮治療治愈；心律失常2例，給予靜點利多卡因后消失；下肢脛前肌間靜脈血栓形成1例，予穿彈力襪、皮下注射低分子肝素鈣等治療病情未再加重；口腔念珠菌感染1例，予制霉菌素局部涂抹治愈。圍手術期死亡1例（因合并腸穿孔，急診行結腸造瘺，術后26 h死于多臟器功能衰竭）。其余患者痊愈出院。在行一期切除吻合術的127例病例中，擇期手術與急診手術組間術后近期各種并發癥發生率采用FET比較，P值均>0.05，差異無統計學意義，見表1。

150例患者中隨訪130例，其中2年生存107例（82.39%），5年生存76例（58.59%）。兩組2年及5年生存率比較，P值均>0.05，差異無統計學意義，見表2。

表2 擇期手術與急診手術后遠期生存率比較（%）endprint

3 討論

左半結腸癌伴腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，尤其多見于老年患者，其治療原則是以手術切除為主的綜合治療。關于術式的選擇目前尚無統一意見，恰當的術式選擇不僅關系著預后，而且減輕了患者的痛苦，減少醫療費用。右半結腸癌并腸梗阻無論有無腸道準備均可行一期切除吻合，并得到多數學者肯定[2]。但左半結腸癌并腸梗阻是否行一期吻合則爭議較多，尤其是左半結腸癌并急性腸梗阻曾被認為腫瘤行一期切除吻合術是禁忌證，其原因是梗阻后結腸內糞質較多并有大量的細菌，未做有效腸道準備，一期切除吻合口瘺的危險性較大，多主張一期造瘺二期切除吻合，經過積極的腸道準備，減少腸腔內容物的集聚后，能降低術后并發癥的發生風險，而且能延長生存期[4]，但要二次手術，費用增加，腫瘤擴散的機會增加等，優勢在于能減少吻合口瘺的發生。近年來，隨著術中結腸灌洗技術的發展，有效抗生素的應用及靜脈營養的支持治療，其逐漸得到越來越多胃腸外科同道的認可，一期切除吻合術成為一種安全和更為理想的手術方式[5，6]。總結本次研究的臨床資料，一期切除吻合術大大減輕患者的心理負擔和經濟壓力，為患者術后綜合治療贏得了寶貴時間，明顯提高了患者的5年生存率及生活質量。

合理的病例選擇、細致全面的圍手術期處理是保證一期吻合成功的關鍵。筆者認為做到以下幾點能夠提高手術成功率。①正確掌握適應證：無重度貧血、低蛋白血癥等嚴重營養不良，無嚴重水、電解質及酸堿失衡，無嚴重心、肝、肺、腎功能障礙等，梗阻時間在48h以內，梗阻近端腸管無血運障礙，腸壁水腫較輕且擴張不明顯；②術前及時糾正水、電解質及酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，控制血糖，改善心、肺、肝、腎功能等；③術中確保吻合口血供豐富、無張力及遠端通暢，遵循吻合口符合“上要空、口要正、下要通”的原則[7]，如術中感覺吻合口張力較大，可以松解脾曲及橫結腸；切除病變腸段后術中常規放置腹腔引流管，擴肛，直腸沖洗，吻合后置肛管引流，也是左側結腸急性梗阻術中腸道準備的重要組成部分[8]；④術后定期擴肛，每日2次，可減輕直腸內壓力及吻合口張力，并能促進肛門括約肌的功能恢復[9]；我們在手術中通過肛門放置硅膠管，不但可以達到引流的作用，還能保證遠端的通暢；⑤應用有效的抗生素，加強全腸外營養支持，控制血糖、血壓、糾正水電解質酸堿失衡、貧血和低蛋白血癥等，必要時使用生長抑素，促進傷口愈合；⑥重視抗凝及止血藥物在圍手術期范圍的合理使用[10]。

綜上所述，左半結腸癌并發腸梗阻的患者行一期切除吻合術，在嚴格掌握適應證、選擇適當的病例、術中徹底結腸灌洗、加強圍手術期的處理等的前提下，無論是擇期還是急診手術都是安全可行的，意義在于可明顯提高腫瘤切除率，提高遠期生存率，減少結腸造瘺帶來的痛苦，顯著改善患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] Carraro PG， Segala M， Cesans BM，et al. Obstructing colonic cancer： failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2001， 44（2）：243-250.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008，1：489-491.

[3] 黃志敏.左半結腸癌合并急性腸梗阻外科診治體會[J].基層醫學論壇，2011，15（21）：1030-1031.

[4] Jiang JK， Lan TC，Lin TC， et al. Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer： impact of surgery on patient outcome[J]. Dis Colon Rectum，2008， 51（3）：306-311.

[5] 白洪濤.左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期28例應用切除吻合術的臨床觀察[J]. 中外醫學研究，2011，9（22）：24-25.

[6] 陳劍鋒，王渡，黃俊偉. 左半結腸癌并腸梗阻Ⅰ期吻合術治療[J]. 中國現代醫生，2011，49（26）： 143-144.

[7] 高友福，孫顥，陳宏，等. 術中腸腔減壓在左半結腸癌腸梗阻一期切除吻合術中的臨床應用[J]. 結直腸肛門外科，2011，17（2）：71-74.

[8] 蔡潮農，劉星偉，蘇永輝，等. 急性結腸梗阻一期手術吻合口漏的預防[J]. 醫學信息：手術分冊， 2008，21：1064-1065.

[9] 孫淑明，吳利標，陳淑貞，等. 術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：292-293.

[10] 姜銳，聶偉. 老年結腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合的臨床研究[J]. 中國醫學創新，2010，7（5）：61-62.

（收稿日期：2013-12-02）endprint

3 討論

左半結腸癌伴腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，尤其多見于老年患者，其治療原則是以手術切除為主的綜合治療。關于術式的選擇目前尚無統一意見，恰當的術式選擇不僅關系著預后，而且減輕了患者的痛苦，減少醫療費用。右半結腸癌并腸梗阻無論有無腸道準備均可行一期切除吻合，并得到多數學者肯定[2]。但左半結腸癌并腸梗阻是否行一期吻合則爭議較多，尤其是左半結腸癌并急性腸梗阻曾被認為腫瘤行一期切除吻合術是禁忌證，其原因是梗阻后結腸內糞質較多并有大量的細菌，未做有效腸道準備，一期切除吻合口瘺的危險性較大，多主張一期造瘺二期切除吻合，經過積極的腸道準備，減少腸腔內容物的集聚后，能降低術后并發癥的發生風險，而且能延長生存期[4]，但要二次手術，費用增加，腫瘤擴散的機會增加等，優勢在于能減少吻合口瘺的發生。近年來，隨著術中結腸灌洗技術的發展，有效抗生素的應用及靜脈營養的支持治療，其逐漸得到越來越多胃腸外科同道的認可，一期切除吻合術成為一種安全和更為理想的手術方式[5，6]。總結本次研究的臨床資料，一期切除吻合術大大減輕患者的心理負擔和經濟壓力，為患者術后綜合治療贏得了寶貴時間，明顯提高了患者的5年生存率及生活質量。

合理的病例選擇、細致全面的圍手術期處理是保證一期吻合成功的關鍵。筆者認為做到以下幾點能夠提高手術成功率。①正確掌握適應證：無重度貧血、低蛋白血癥等嚴重營養不良，無嚴重水、電解質及酸堿失衡，無嚴重心、肝、肺、腎功能障礙等，梗阻時間在48h以內，梗阻近端腸管無血運障礙，腸壁水腫較輕且擴張不明顯；②術前及時糾正水、電解質及酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，控制血糖，改善心、肺、肝、腎功能等；③術中確保吻合口血供豐富、無張力及遠端通暢，遵循吻合口符合“上要空、口要正、下要通”的原則[7]，如術中感覺吻合口張力較大，可以松解脾曲及橫結腸；切除病變腸段后術中常規放置腹腔引流管，擴肛，直腸沖洗，吻合后置肛管引流，也是左側結腸急性梗阻術中腸道準備的重要組成部分[8]；④術后定期擴肛，每日2次，可減輕直腸內壓力及吻合口張力，并能促進肛門括約肌的功能恢復[9]；我們在手術中通過肛門放置硅膠管，不但可以達到引流的作用，還能保證遠端的通暢；⑤應用有效的抗生素，加強全腸外營養支持，控制血糖、血壓、糾正水電解質酸堿失衡、貧血和低蛋白血癥等，必要時使用生長抑素，促進傷口愈合；⑥重視抗凝及止血藥物在圍手術期范圍的合理使用[10]。

綜上所述，左半結腸癌并發腸梗阻的患者行一期切除吻合術，在嚴格掌握適應證、選擇適當的病例、術中徹底結腸灌洗、加強圍手術期的處理等的前提下，無論是擇期還是急診手術都是安全可行的，意義在于可明顯提高腫瘤切除率，提高遠期生存率，減少結腸造瘺帶來的痛苦，顯著改善患者的生活質量。

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[8] 蔡潮農，劉星偉，蘇永輝，等. 急性結腸梗阻一期手術吻合口漏的預防[J]. 醫學信息：手術分冊， 2008，21：1064-1065.

[9] 孫淑明，吳利標，陳淑貞，等. 術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：292-293.

[10] 姜銳，聶偉. 老年結腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合的臨床研究[J]. 中國醫學創新，2010，7（5）：61-62.

（收稿日期：2013-12-02）endprint

3 討論

左半結腸癌伴腸梗阻是常見的外科急腹癥之一，尤其多見于老年患者，其治療原則是以手術切除為主的綜合治療。關于術式的選擇目前尚無統一意見，恰當的術式選擇不僅關系著預后，而且減輕了患者的痛苦，減少醫療費用。右半結腸癌并腸梗阻無論有無腸道準備均可行一期切除吻合，并得到多數學者肯定[2]。但左半結腸癌并腸梗阻是否行一期吻合則爭議較多，尤其是左半結腸癌并急性腸梗阻曾被認為腫瘤行一期切除吻合術是禁忌證，其原因是梗阻后結腸內糞質較多并有大量的細菌，未做有效腸道準備，一期切除吻合口瘺的危險性較大，多主張一期造瘺二期切除吻合，經過積極的腸道準備，減少腸腔內容物的集聚后，能降低術后并發癥的發生風險，而且能延長生存期[4]，但要二次手術，費用增加，腫瘤擴散的機會增加等，優勢在于能減少吻合口瘺的發生。近年來，隨著術中結腸灌洗技術的發展，有效抗生素的應用及靜脈營養的支持治療，其逐漸得到越來越多胃腸外科同道的認可，一期切除吻合術成為一種安全和更為理想的手術方式[5，6]。總結本次研究的臨床資料，一期切除吻合術大大減輕患者的心理負擔和經濟壓力，為患者術后綜合治療贏得了寶貴時間，明顯提高了患者的5年生存率及生活質量。

合理的病例選擇、細致全面的圍手術期處理是保證一期吻合成功的關鍵。筆者認為做到以下幾點能夠提高手術成功率。①正確掌握適應證：無重度貧血、低蛋白血癥等嚴重營養不良，無嚴重水、電解質及酸堿失衡，無嚴重心、肝、肺、腎功能障礙等，梗阻時間在48h以內，梗阻近端腸管無血運障礙，腸壁水腫較輕且擴張不明顯；②術前及時糾正水、電解質及酸堿失衡，糾正貧血及低蛋白血癥，控制血糖，改善心、肺、肝、腎功能等；③術中確保吻合口血供豐富、無張力及遠端通暢，遵循吻合口符合“上要空、口要正、下要通”的原則[7]，如術中感覺吻合口張力較大，可以松解脾曲及橫結腸；切除病變腸段后術中常規放置腹腔引流管，擴肛，直腸沖洗，吻合后置肛管引流，也是左側結腸急性梗阻術中腸道準備的重要組成部分[8]；④術后定期擴肛，每日2次，可減輕直腸內壓力及吻合口張力，并能促進肛門括約肌的功能恢復[9]；我們在手術中通過肛門放置硅膠管，不但可以達到引流的作用，還能保證遠端的通暢；⑤應用有效的抗生素，加強全腸外營養支持，控制血糖、血壓、糾正水電解質酸堿失衡、貧血和低蛋白血癥等，必要時使用生長抑素，促進傷口愈合；⑥重視抗凝及止血藥物在圍手術期范圍的合理使用[10]。

綜上所述，左半結腸癌并發腸梗阻的患者行一期切除吻合術，在嚴格掌握適應證、選擇適當的病例、術中徹底結腸灌洗、加強圍手術期的處理等的前提下，無論是擇期還是急診手術都是安全可行的，意義在于可明顯提高腫瘤切除率，提高遠期生存率，減少結腸造瘺帶來的痛苦，顯著改善患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] Carraro PG， Segala M， Cesans BM，et al. Obstructing colonic cancer： failure and survival patterns over a ten-year follow-up after one-stage curative surgery[J]. Dis Colon Rectum， 2001， 44（2）：243-250.

[2] 吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008，1：489-491.

[3] 黃志敏.左半結腸癌合并急性腸梗阻外科診治體會[J].基層醫學論壇，2011，15（21）：1030-1031.

[4] Jiang JK， Lan TC，Lin TC， et al. Primary vs. delayed resection for obstructive left-sided colorectal cancer： impact of surgery on patient outcome[J]. Dis Colon Rectum，2008， 51（3）：306-311.

[5] 白洪濤.左半結腸癌并發急性腸梗阻Ⅰ期28例應用切除吻合術的臨床觀察[J]. 中外醫學研究，2011，9（22）：24-25.

[6] 陳劍鋒，王渡，黃俊偉. 左半結腸癌并腸梗阻Ⅰ期吻合術治療[J]. 中國現代醫生，2011，49（26）： 143-144.

[7] 高友福，孫顥，陳宏，等. 術中腸腔減壓在左半結腸癌腸梗阻一期切除吻合術中的臨床應用[J]. 結直腸肛門外科，2011，17（2）：71-74.

[8] 蔡潮農，劉星偉，蘇永輝，等. 急性結腸梗阻一期手術吻合口漏的預防[J]. 醫學信息：手術分冊， 2008，21：1064-1065.

[9] 孫淑明，吳利標，陳淑貞，等. 術中結腸灌洗在治療左半結腸癌性梗阻時腸道細菌學的研究[J]. 中華胃腸外科雜志，2004，7（3）：292-293.

[10] 姜銳，聶偉. 老年結腸癌合并急性腸梗阻一期切除吻合的臨床研究[J]. 中國醫學創新，2010，7（5）：61-62.

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