腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術治療腹股溝疝效果觀察

王繼爽，袁國偉，毛岱漢，俞國定，張成武

（1.浙江岱山縣第一人民醫院普外科，舟山 316200；2.浙江省人民醫院肝膽外科）

腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術治療腹股溝疝效果觀察

王繼爽1，袁國偉1，毛岱漢1，俞國定1，張成武2

（1.浙江岱山縣第一人民醫院普外科，舟山 316200；2.浙江省人民醫院肝膽外科）

腹股溝疝在各種疝中是非常常見的類型，有研究資料顯示其發病率為1%～5%［1-2］。隨著各類人工補片的出現及腔鏡技術的發展，如何選擇合適的手術方式已成為熱議的課題［3］。當下疝修補主流手術方式為無張力修補術和腹腔鏡下完全腹膜外補片植入術（TEP）［4-5］。為系統評價這兩種手術，本研究將收治的成人腹股溝疝患者84例隨機分為兩組，分別使用傳統無張力疝修補術和TEP術式，并將其結果做一對比，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2010年5月至2013年1月期間浙江省人民醫院和岱山縣第一人民醫院收治的并愿意接受以上兩種手術方式中任一方式的單側腹股溝疝患者，排除嵌頓疝及復發疝，先予隨機分為TEP組（A組）和傳統無張力疝修補術組（B組），如患者同意所入組術式，則予入組，否則予退出，如此共選擇84例患者，每組42例。其中男67例，女17例，年齡25～73歲，平均年齡（63.4±2.9）歲。病程1～51個月，平均（25.3±18.7）個月。按照傳統分組，直疝為25例，斜疝為59例。按分型方式：Ⅰ型36例、Ⅱ型27例、Ⅲ型18例、Ⅳ型3例。兩組患者的病程長短、傳統分組、分型方式等均差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況

1.2 手術方式 A組采用TEP術式，所有患者均采用全身麻醉，于臍下緣1 cm切長弧形，暴露腹直肌后鞘后分離棒分離腹直肌后鞘與腹直肌間隙，再放入10 mm Troaer，置入30°腹腔鏡，維持壓力在10～12 mm Hg。先直視下適當擴大間隙后在分別于臍與恥骨連線中上1／3及中下1／3處分別置入5 mm Trocar作為操作孔，找到疝囊后將其分離拖出，過大疝囊則予離斷。充分游離腹膜前間隙，游離范圍內側至恥骨聯合、外側至腰大肌和髂前上棘，上方至聯合腱上至少2.0 cm，內下方至恥骨梳韌帶和閉孔水平，外下方至精索成分腹壁化。通過觀察孔置入單絲聚丙烯大網孔補片（德國德邁公司生產，規格：10 cm×15 cm），補片完整覆蓋該間隙并充分展平后無需固定，腔鏡直視下緩慢撤除氣腹以確定補片無移位及蜷曲，最后撤除腹腔鏡。B組行傳統無張力疝修補術，所有患者采用腰硬聯合麻醉，采用常規疝切口，找到精索后提起，小疝囊充分游離后切除，過大疝囊予遠端離斷后曠置，疝囊頸部高位結扎后還納。精索后置入單絲聚丙烯大網孔補片（德國德邁公司生產，規格：6 cm×11 cm）分別縫合固定于腹股溝韌帶、恥骨疏韌帶及聯合腱上。完成固定后縫合切口各層，結束手術。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的住院床日、手術時間、術中出血量、術后疼痛評分（采用數字評分法）、術后下床活動時間以及手術費用等，并通過隨訪5～38個月，分析兩組患者的術后恢復工作時間、并發癥發生率等情況。

1.4 統計學處理 用SPSS15.0軟件分析表中數據，計數資料用χ2檢驗分析，計量資料用t檢驗進行分析。

2 結果

所有患者均順利完成預定手術，具體情況參看表2。其中A組并發癥2例，發生率為4.76%，分別為陰囊血清腫及腹膜前血腫各1例，無一例復發；陰囊血清腫經過2次穿刺抽吸后消失，腹膜前血腫保守治療1周后消失。B組并發癥4例，發生率9.52%，其中1例為股疝遺漏，術后3個月再次手術治愈；1例陰囊血清腫，同上處理后消失；1例術后慢性疼痛，經6個月保守治療后癥狀有緩解；1例術后25個月復發，予再次手術治愈。

表2 兩組患者的觀察指標情況

由表2可知，A組的住院時間、術后疼痛評分、術后下床活動時間、術后恢復工作時間、并發癥發生率5項指標均顯著少于B組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；而手術時間、術中出血量2項指標結果相似（P＞0.05），差異無統計學意義；在住院費用上B組顯著少于A組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

腹腔鏡下疝修補術臨床上有腹腔內補片植入術（IPOM）、經腹腔腹膜前補片植入術（TAPP）和全腹膜外補片植入術（TEP）這三種，其首選術式為TEP［6］，TEP利用巨大的網片完整覆蓋了“肌恥骨孔”，同時處理了斜疝、直疝及股疝的缺損。本組資料中B組有1例股疝遺漏患者，股疝在臨床相對較少見，如不注意鑒別常易誤認為斜疝，如果術中不加仔細處理常易遺漏，而采用TEP術式則可有效避免。同時，TEP術式補片置于腹膜前間隙這一最理想的區域，更加符合“工程力學”原理及“無張力”理念［7］，能有效減少復發風險。

傳統無張力疝修補術是在經典疝修補術的基礎上，隨著人工修補材料一起出現的，它經過數十年的臨床應用被證明是一種安全有效的疝修補方法［7-8］；常見并發癥為復發、陰囊血腫及血清腫、腹股溝區慢性疼痛、切口感染等，這些在TEP中也一樣存在，同時，TEP還有一些腹腔鏡下手術特有的并發癥，如皮下氣腫及陰囊氣腫、穿刺孔疝等，同時傳統無張力疝修補術操作簡便，可在局部麻醉下完成，且手術創傷不大，住院費用低廉［9-10］，故臨床上傳統無張力疝修補術并沒有完全被腹腔鏡下疝修補術取代。同時，TEP手術學習曲線較長，需要特殊器械，不易普及在基層醫院中［11］，由此可見，兩種術式各有利弊，可以取長補短。

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R656.21

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10.3969／J.issn.1672-6790.2014.02.030

2013-11-08）

王繼爽，主治醫師，Email：wjszlwjs＠sina.com