肋間神經(jīng)冷凍治療老年人開(kāi)胸術(shù)后疼痛的臨床研究

李明江 張衛(wèi)東 王旭暉 李曉平 劉 祥 閆冬梅

肋間神經(jīng)冷凍治療老年人開(kāi)胸術(shù)后疼痛的臨床研究

李明江 張衛(wèi)東△王旭暉 李曉平 劉 祥 閆冬梅

目的 研究肋間神經(jīng)冷凍治療在老年患者開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。方法將190例行開(kāi)胸手術(shù)的老年患者隨機(jī)分為肋間神經(jīng)冷凍止痛組（A組）91例和靜脈鎮(zhèn)痛泵組（B組）99例，記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、拔除胸管時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間及杜冷丁用量，采用Prince-Henry術(shù)后疼痛評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度，比較2組術(shù)后心肺并發(fā)癥、不良反應(yīng)、慢性疼痛和麻木的發(fā)生率。結(jié)果2組手術(shù)時(shí)間（min：85.7±27.3 vs 82.8±31.8）差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組拔除胸管時(shí)間（d：3.8±3.1 vs 5.2±2.4）、術(shù)后住院時(shí)間（d：10.8±5.3 vs 14.4±4.7）及杜冷丁用量（mg：54±39 vs 326±147）均少于B組（均P＜0.05）。除全麻清醒后3 h、3 d和7 d 2組Prince-Henry評(píng)分無(wú)差異外，A組Prince-Henry評(píng)分均低于B組（均P＜0.05）。術(shù)后6、24、48 h A組p(O2)均高于B組，p(CO2)均低于B組（均P＜0.05）。A組術(shù)后并發(fā)癥（6.6%vs 19.2%，χ2=6.586）、不良反應(yīng)發(fā)生率（0 vs 23.2%，χ2=24.053）均低于B組（均P＜0.05）。2組慢性疼痛、麻木的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論肋間神經(jīng)冷凍治療老年人開(kāi)胸術(shù)后疼痛的效果優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛泵。

肋間神經(jīng)；冷凍療法；疼痛，手術(shù)后；胸廓切開(kāi)術(shù)；老年人；鎮(zhèn)痛

開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷巨大，術(shù)后的劇烈胸痛使機(jī)體內(nèi)糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等濃度增加，呼吸和咳嗽反射受到抑制，導(dǎo)致心律失常、肺感染等心肺并發(fā)癥，故術(shù)后鎮(zhèn)痛一直是胸外科醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[1]。目前臨床上開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛主要采用藥物鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）因操作簡(jiǎn)單、鎮(zhèn)痛效果良好成為目前最常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法[2]。但因老年人重要臟器儲(chǔ)備功能不同程度降低，對(duì)藥物的反應(yīng)下降，不良反應(yīng)明顯升高，其鎮(zhèn)痛效果仍不能令人滿意。肋間神經(jīng)冷凍作為一種有效的物理鎮(zhèn)痛方法，操作簡(jiǎn)單，鎮(zhèn)痛效果良好，且無(wú)不良反應(yīng)，已被諸多臨床試驗(yàn)證實(shí)[3]。本研究旨在觀察比較老年患者開(kāi)胸術(shù)后肋間神經(jīng)冷凍止痛術(shù)與靜脈鎮(zhèn)痛泵的臨床鎮(zhèn)痛效果和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年4月—2010年3月于我院行開(kāi)胸手術(shù)的患者190例，按照完全隨機(jī)法分為肋間神經(jīng)冷凍止痛組（A組）91例和靜脈鎮(zhèn)痛泵組（B組）99例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，行標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)開(kāi)胸，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。排除嚴(yán)重心肺疾患，凝血功能異常，慢性疼痛史和術(shù)前精神高度緊張焦慮者，無(wú)吸毒、酗酒及精神藥物依賴者。患者均知情同意。

1.2 方法 所有患者均全麻氣管插管，A組在關(guān)胸前，直視下切開(kāi)壁層胸膜，于肋骨小頭水平分別游離出切口所在肋間及上、下各一個(gè)肋間和放置胸腔引流管所在肋間的肋間神經(jīng)，采用北京KOOLAND公司JT200型冷凍手術(shù)治療儀分別進(jìn)行冷凍處理。冷凍探頭的溫度為-60～-70℃，冷凍氣源采用液態(tài)CO2。采用單次冷凍法，冷凍時(shí)間為90 s，冰球直徑必須達(dá)到6 mm，一次冷凍肋間神經(jīng)的數(shù)目不超過(guò)4根，冷凍結(jié)束后常規(guī)關(guān)胸。B組術(shù)后安置靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛：術(shù)后應(yīng)用舒芬太尼50 μg+地佐辛15 mg+高烏甲素16 mg加生理鹽水至50 mL配置微量泵，以3 mL/h的速度持續(xù)泵入。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 患者一般情況 記錄患者手術(shù)時(shí)間、拔除胸管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及杜冷丁用量等。

1.3.2 疼痛程度的評(píng)估 在未給任何鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛劑的情況下，分別于患者全麻清醒后3、6、12 h及1、2、3、7 d，采用Prince-Henry術(shù)后疼痛評(píng)分法評(píng)估患者疼痛程度。0分：咳嗽時(shí)無(wú)疼痛；1分：安靜時(shí)無(wú)疼痛，咳嗽時(shí)才有疼痛發(fā)生；2分：安靜時(shí)無(wú)疼痛，深度呼吸時(shí)即有疼痛；3分：安靜狀態(tài)下有輕度疼痛，可忍受；4分：安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受。

1.3.3 呼吸功能評(píng)價(jià) 檢測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后6、24、48 h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)的觀察 術(shù)前及術(shù)后6 h、24 h、3 d、7 d拍攝胸片觀察患者心肺并發(fā)癥（肺不張、肺感染、胸腔積液、心律失常）及不良反應(yīng)（惡心嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、嗜睡幻覺(jué)）的發(fā)生率。由專門人員在術(shù)后1、3和6個(gè)月電話隨訪調(diào)查術(shù)后慢性疼痛、麻木的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t或t’檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者性別、年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組拔除胸管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及杜冷丁用量均少于B組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

Table 1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組患者一般情況比較 （±s）

Table 1 Comparison of general conditions between two groups表1 2組患者一般情況比較 （±s）

＊P＜0.05

組別A組B組χ2、t或t’n 91 99性別（男/女）52/39 60/39 0.563年齡（歲）74.4±7.2 71.2±8.7 0.812體質(zhì)量（kg）64.2±7.8 63.9±6.5 0.453手術(shù)時(shí)間（min）85.7±27.3 82.8±31.8 0.689組別A組B組t或t’n 91 99拔出胸管時(shí)間（d）3.8±3.1 5.2±2.4 3.459＊術(shù)后住院時(shí)間（d）10.8±5.3 14.4±4.7 4.247＊杜冷丁用量（mg）54±39 326±147 6.241＊

2.2 2組患者Prince-Henry評(píng)分比較 除全麻清醒后3 h、3 d和7 d 2組Prince-Henry評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余時(shí)點(diǎn)A組Prince-Henry評(píng)分均低于B組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of Prince-Henry score between two groups表2 2組患者Prince-Henry評(píng)分比較 （分±s）

Table 2 Comparison of Prince-Henry score between two groups表2 2組患者Prince-Henry評(píng)分比較 （分±s）

＊P＜0.05

組別A組B組t或t’n 91 99 3 h 1.80±0.84 1.78±1.21 1.333 6 h 1.98±1.12 2.57±1.24 3.446＊12 h 2.05±1.04 2.82±1.20 4.736＊1 d 1.95±0.89 2.64±0.95 5.169＊組別A組B組t或t’n 91 99 2 d 1.62±0.87 2.86±1.10 8.652＊3 d 1.41±0.75 1.60±0.91 1.575 7 d 1.23±0.60 1.21±0.78 0.199

2.3 2組患者血?dú)夥治霰容^ 見(jiàn)表3。術(shù)前2組p(O2)、p(CO2)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6、24、48 h A組p(O2)均高于B組，p(CO2)均低于B組（均P＜0.05）。

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)、慢性疼痛和麻木發(fā)生情況比較 A組術(shù)后并發(fā)癥（6.6%vs 19.2%，χ2=6.586，P＜0.05）、不良反應(yīng)發(fā)生率（0 vs 23.2%，χ2=24.053，P＜0.05）均低于B組，其中除A組肺不張、惡心嘔吐和瘙癢的發(fā)生率低于B組外，2組其他癥狀的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。2組慢性疼痛、麻木的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

Table 3 Comparison of blood gas analysis between two groups表3 2組患者血?dú)夥治霰容^ （mmHg±s）

Table 3 Comparison of blood gas analysis between two groups表3 2組患者血?dú)夥治霰容^ （mmHg±s）

＊P＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別A組B組t或t’p(O2)術(shù)前90±26.8 95±24.6 1.336 6 h 98±30.5 76±25.7 5.352＊24 h 116±20.4 84±29.2 8.812＊48 h 124±32.1 95±32.1 6.221＊組別A組B組t或t’p(CO2)術(shù)前35.0±2.6 34.6±3.7 0.866 6 h 40±3.4 44±4.2 7.240＊24 h 36±5.1 41±3.9 7.542＊48 h 34±3.0 36±4.6 3.577＊

Table 4 Comparison of side effects between two groups表4 2組患者并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)性情況比較 例（%）

Table 5 Comparison of chronic pain and numbness between two groups表5 2組患者術(shù)后慢性疼痛、麻木發(fā)生情況比較 （例）

3 討論

目前臨床上用于開(kāi)胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法為藥物鎮(zhèn)痛，包括肌肉或靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥、PCA、肋間神經(jīng)阻滯等[4-5]，但普遍易引起成癮性、呼吸抑制等不良反應(yīng)，甚至發(fā)生并發(fā)癥，使其在老年人開(kāi)胸術(shù)后的臨床應(yīng)用受到限制。肋間神經(jīng)冷凍止痛的基本原理是通過(guò)低溫冷凍暫時(shí)阻斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，從而立即達(dá)到止痛目的。這種物理止痛方法操作簡(jiǎn)單、術(shù)后管理方便，有效鎮(zhèn)痛時(shí)間長(zhǎng)，可減少止痛藥物的用量及其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。尤其對(duì)老年患者而言，肋間神經(jīng)冷凍后可加強(qiáng)患者主動(dòng)咳痰能力，可有效減少及避免因疼痛及咳痰無(wú)力等情況引起肺部感染及肺不張等相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果顯示A組拔除胸管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、杜冷丁用量、及Prince-Henry評(píng)分均明顯低于B組，且術(shù)后并發(fā)癥和不良反應(yīng)的發(fā)生率亦明顯低于B組，均充分證明了肋間神經(jīng)冷凍在老年人開(kāi)胸術(shù)后的有效性和安全性。

國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)胸術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率高達(dá)50%～80%[6]，肋間神經(jīng)冷凍術(shù)會(huì)導(dǎo)致慢性疼痛增加[7]。但本研究中A組慢性疼痛、麻木的發(fā)生率分別為22%～46%、25%～34%，且2組慢性疼痛、麻木的發(fā)生率均無(wú)明顯差異，這可能與本研究在術(shù)中小心分離肋間神經(jīng)、嚴(yán)格控制冷凍時(shí)間來(lái)避免肋間神經(jīng)的損傷，以及術(shù)后早期有效鎮(zhèn)痛阻止急性疼痛所導(dǎo)致的中樞敏化過(guò)程有關(guān)，從而減少了慢性疼痛的發(fā)生。

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（2013-05-01收稿 2013-08-20修回）

（本文編輯 陳麗潔）

R614

A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.024

天津市第一中心醫(yī)院（郵編300192）

△通訊作者 E-mail：lmj@medmail.com.cn