腦室外引流感染的相關危險因素分析

王紅軍

腦室外引流（EVD）是一種常見的神經手術，主要用于治療顱內壓升高，但由于引流管與外界相通，易發生顱內感染[1]。據報道有27%的患者在腦室外引流后出現與手術相關的感染[2]。一旦發生感染，病死率及致殘率較高，且感染后需要重新放置或者更換引流管，延長了住院時間。同時頻繁使用抗生素，會增加相關費用和并發癥[3]。有關EVD感染的影響因素尚無統一結論，本研究通過分析影響EVD感染的相關因素，旨在降低術后感染率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2003年1月—2011年4月在我院神經外科行腦脊液（CSF）外引流的患者310例，排除年齡lt;18歲、手術前有CSF感染病史及數據收集不完全者，共有228例患者入選。患者年齡18～89歲，平均（56.4±15.2）歲。

1.2 方法 標準消毒后，以Kocher點為中心在周圍切開皮膚，使用單級電凝在硬腦膜鉆孔。患者采用2種引流管，一種為內徑2 mm、外徑3.7 mm全密封式腦室引流管（Medtronic Inc.,Minneapolis,MN,USA），引流管經過皮下潛行后，出口位于手術切口旁5～7 cm，另一種為普通8～12號導尿管，引流管出口在手術切口上。根據患者引流后是否感染分為CSF感染組53例，未感染組175例，患者感染的判斷標準為：（1）術后體溫持續升高，有腦膜刺激癥狀。（2）引流的腦脊液有炎癥改變、顏色混濁、絮狀沉淀甚至是膿性腦脊液混濁。（3）CSF培養為陽性，腦脊液中白細胞數gt;10×106/L，同時患者臨床上有畏寒、發熱及血象升高等表現。同時記錄患者的人口統計學資料、臨床診斷、預防性抗生素的使用情況、引流種類、CSF采樣次數、CSF滲漏情況及手術時間。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較使用t檢驗。計數資料分析采用χ2檢驗。采用多因素逐步Logistic回歸分析EVD感染的影響因素，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般臨床數據比較 CSF感染組與未感染組年齡、性別和EVD原因差異均無統計學意義，見表1。

Table 1 Comparison of clinical data between two groups表1 2組一般臨床數據比較

2.2 與感染相關的單因素和多因素分析 CSF感染組的CSF滲漏、導管置留時間及后顱窩手術的構成比高于未感染組，但CSF采樣次數低于未感染組（Plt;0.05或Plt;0.01），見表2。

Table 2 The single factor analysis of CSF infection between two groups表2 2組有CSF感染有關的單因素分析

以表3中的變量為自變量，賦值見表3，以CSF是否感染為因變量（是=1，否=0），采用多因素逐步Logistic回歸分析，結果顯示導管置留時間gt;11 d、有CSF滲漏是CSF感染的危險因素，CSF采樣次數lt;1次是保護因素，見表4。

Table 3 Independent variable assignment of CSF infection表3 CSF感染有關因素賦值表

Table 4 Multivariate logistic regression analysis of factors associated with CSF infection表4 CSF感染的多因素logistic回歸分析

2.3 EVD感染的微生物分析 導致患者EVD感染的主要病原體為凝固酶陰性葡萄球菌（25.9%）、表皮葡萄球菌（16.7%）、S.假單孢菌（13.0%）和大腸桿菌（3.7%）。其他病原體（40.7%）包括不動桿菌屬、P黏質沙雷氏菌、肺炎克雷伯菌、產氣桿菌以及Proprioniacnes菌屬。

3 討論

腦室引流是治療神經外科的一種常用手術，但腦室引流術本身也給患者帶來了新的創傷和并發癥，特別是插管后的感染是最常見的并發癥之一[4]。本研究中EVD術后感染率為23.2%（53/228），與之前研究基本一致。造成顱內感染有多方面原因，主要是因為腦脊液中缺少補體和免疫球蛋白（IgM），沒有吞噬細胞，適宜細菌生長繁殖，細菌一旦入侵腦室，控制感染則相對困難。本研究結果表明，腦室引流后感染發生與以下因素有關。（1）置管時間：保留引流管時間延長，總感染率及敗血癥的發生率增加。當大于gt;11 d時，感染的發生率明顯增加。因此筆者建議引流管如果超過10 d不能拔除，則考慮改內引流。此外如果置管時間過長或引流后位置過高，可造成引流不暢堵塞，導致引流口細菌直接污染，引流液返流或殘留積液，拔管后引流口腦脊液漏等均可增加感染機會。（2）采樣次數：EVD術后每周都要進行2～3次常規CSF采樣，但如果出現臨床疑似EVD相關感染癥狀，如發熱、精神狀態變化以及周圍白細胞增多，可進行反復采樣。目前有爭議認為對CSF采樣只是在出現CSF感染跡象（如發熱、頭疼、頸背僵硬、精神狀況改變和腦神經癥狀）時才進行[5]。本研究也發現采樣次數越多，感染機會也隨之增加，這說明嚴格無菌操作是避免敗血癥發生的首要條件，在沒有感染的情況下或者不確定，應盡可能減少采樣的次數[6]。（3）腦脊液漏：術后常見的腦脊液漏可以造成病原菌的逆行而導致顱內感染，合并顱內感染后導致顱內壓增高，又可加重腦脊液診漏。因此，術后腦脊液漏也是顱內感染的危險因素，漏液時間越長，感染概率越大。因此手術中防止腦脊液診漏對預防顱內感染至關重要。

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