腹腔鏡切除兒童發育不良腎21例總結

嚴向明 周 云 張 婷 付明翠

腹腔鏡切除兒童發育不良腎21例總結

嚴向明 周 云 張 婷 付明翠

泌尿生殖系統畸形；腹腔鏡檢查；腎切除術；兒童；發育不良腎

發育不良腎為胚胎期中胚層發育異常導致的腎臟先天性畸形，常常合并有輸尿管開口異位等畸形，患兒常因正常排尿間有持續滴尿，或者反復尿路感染等癥狀就診，也可無任何癥狀由體檢發現。我院自2001年1月開始使用腹腔鏡治療泌尿外科疾病，至2011年6月共收治發育不良腎患兒21例，采用腹腔鏡治療，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 21例患兒中男6例，女15例，年齡1.5～13歲，中位年齡為4歲。左側14例，右側7例，合并輸尿管異位開口13例。3例腎輸尿管積水合并尿路感染，4例無臨床癥狀，體檢發現患側腎缺如。1例體檢發現患側腎區囊性包塊。21例患兒血壓及腎功能均正常。

1.2 影像學資料 21例均行彩色超聲檢查，15例顯示患側腎臟發育不良（4例顯示積水改變），未能探及患側腎臟及輸尿管6例，靜脈腎盂造影（IVP）后CT掃描及延遲攝片患側未見腎臟顯影17例，4例核素掃描分腎功能小于10%，3例磁共振（MRI）顯示發育不良腎。典型影像學檢查結果，見圖1。

1.3 手術方法 14例采用經腹腔途徑，7例采用后腹腔途徑。

1.3.1 腹腔途徑 患側腎區墊高，采用臍正中及雙側腹部（具體位置根據術前腎臟可能位置確定）三孔法置入5 mm Trocar，氣腹壓力8～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），術中先在健側骨盆邊緣髂血管附近找到輸尿管，然后在患側對稱位置找到患側輸尿管，再沿輸尿管向上分離找腎臟，14例在正常腎窩與骨盆髂總動脈之間找到發育不良腎臟，超聲刀處理腎血管、腎周圍粘連組織及輸尿管。經腹腔處理發育不良腎血管方法，見圖2。

1.3.2 后腹腔途徑 取健側臥位、腰橋托起位，于術側腋后線12肋下及髂骨翼中間切開皮膚，用血管鉗逐層鈍性分離至腹膜后，用手指進入后腹腔間隙分離，置入自制水囊擴張器（一次性10號導尿管接橡皮手套的中指充當水囊），注水250～300 mL，維持5 min后，取出水囊擴張器，建立后腹腔放入Trocar及觀察鏡，在監視下分別于第12肋前線相當于第一切口的上下方附近置入其他2個Trocar作為操作通道。充入CO2壓力8～10 mmHg，同樣超聲刀處理腎血管、腎周圍粘連組織及輸尿管。所有標本均行病理檢查。經后腹腔途徑的手術方法，見圖3。

Figure 1 Typical imaging圖1 典型影像

Figure 2 The transperitoneal treatment for blood vessels of dysplastic kidney圖2 經腹腔處理發育不良腎血管

2 結果

21例患兒均找到發育不良腎組織并切除腎及輸尿管，發育不良腎及擴張迂曲輸尿管標本，見圖4。病理符合臨床診斷，早期2例（1例腹膜破裂，1例出血視野無法操作）經后腹膜中轉常規手術。19例腹腔鏡手術情況，見表1，早期開展病例手術時間較長，隨著手術技巧的提高，時間縮短。所有患兒隨訪0.5～10年，未再發尿路感染，無其他并發癥。

Figure 3 Retroperitoneal approach surgical methods圖3 經后腹腔途徑手術方法

Figure 4 Specimen of dysplastic kidney and dilated tortuous ureter圖4 發育不良腎及擴張迂曲輸尿管標本

Table 1 Clinical data of 19 cases of laparoscopic operation表1 19例腹腔鏡手術患兒情況

3 討論

單側發育不良腎病因尚不清楚，臨床可無癥狀，也可由于其并發癥表現為高血壓、持續滴尿或者反復尿路感染等[1]。診斷主要依靠影像學檢查，結合B超、IVP、CT、MRI及同位素掃描（ECT）等影像學資料多可明確診斷。目前認為，由于發育不良腎容易合并感染、出血及遠期的高血壓、惡變等，不管有無臨床癥狀均傾向于手術切除，但是最近也有學者研究認為發育不良腎導致的遠期高血壓及惡變的機會極低[2-3]。

腹腔鏡行腎切除術已廣泛應用于臨床，根據手術進入路徑可以分為經腹腔和經后腹腔兩種。目前鮮有哪種途徑的效果明顯優于另一種的報道。經腹腔途徑手術操作空間大，建立手術腔隙時省時安全，找發育不良腎臟時解剖標志明確，分離腎臟時層次分明。但是由于進入腹腔面對腹腔臟器干擾較大，吸收CO2量較后腹腔途徑大，對患兒恢復不利；后腹腔途徑手術路徑直接，不需切開后腹膜，對腹腔臟器干擾小，術后滲液也不進入腹腔，最大限度減少了對腹腔內臟器的污染和損傷，而且泌尿外科熟悉腹膜后操作，可以更好地借助于開放手術的經驗[4]。但是，后腹腔操作空間小，解剖標志不清楚，使其使用受到一定限制。2種路徑對機體的炎癥反應的影響基本相同，均小于開放手術[5]。

對于手術路徑，筆者總結認為對于年長兒的發育不良腎選擇后腹腔進入有其優勢，對于年幼兒由于后腹腔操作空間過小，腹膜較薄建立腎周間隙容易被撕破（早期操作不熟練者更明顯），應選擇經腹腔途徑，對于有反復感染病史，由于局部粘連，手術中分離比較困難以及手術前檢查提示輸尿管迂曲、擴張的患兒，適合經腹腔途徑，這樣尋找患側腎視野寬，同時可以徹底處理輸尿管，防止出現輸尿管殘端綜合征。對于手術技巧，筆者認為經腹腔途徑在尋找發育不良腎時，可以先找到輸尿管后，沿著輸尿管再尋找腎比較順利；對后腹腔路徑除了注意腰大肌、側腹膜、膈肌腳外，重要的是注意辨別腎周脂肪囊。本組21例患兒除早期2例由于腹膜破裂及出血（均采用后腹腔途徑）中轉開放手術外，其余患兒均找到發育不良腎組織并切除腎及輸尿管。

總之，腹腔鏡切除發育不良腎有切口小、出血少、療效肯定、住院時間少、術后恢復快的優點，特別是腹腔鏡的放大作用和出血少情況下更易識別發育不良和異位的小腎，與傳統手術比較有明顯的優勢。完善的術前檢查，有助于選擇更合適的路徑，使患兒在最微創的情況下完成治療。

[1]黃澄如.實用小兒泌尿外科學[M].北京:人民衛生出版社,2006: 180-188.

[2]HainsDS,BatesCM,Ingraham S,et al.Management and etiology of the unilateralmulticystic dysplastic kidney:a review[J].Pediatr Nephrol, 2009,24(2):233-241.

[3]WeinsteinA,GoodmanTR,Iragorri S.Simplemulticystic dysplastic kidney disease:End points for subspecialty follow-up[J].Pediatr Nephrol,2008,23(1):111-116.

[4]Suzuki K.Laparoscopic surgery formalignant adrrenal tumors[J].Biomed Phamacother,2002,56(Suppl1):139s-144s.

[5] 趙海濤,吳希慶,秦喆.兔開放式、經腹及后腹途徑腹腔鏡腎切除體內腫瘤壞死因子的比較（附視頻）[J].中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版）,2013,7(2):137-143.

（2013-05-27收稿 2013-09-06修回）

（本文編輯 李國琪）

R726.9,R699

B【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.029

蘇州大學附屬兒童醫院外科（郵編215002）