重型顱腦損傷術后術區多發膿腫、腦出血并對側硬膜下積液一例報告

2014-06-05 15:31:00趙顯清

天津醫藥 2014年1期

趙顯清

病例報告

趙顯清

顱腦損傷；積膿，硬膜下；大腦出血，創傷性；手術后并發癥；病例報告

1 病例報告

患者男，25歲。主因高處墜落傷3 h，于2013年1月20日入院。患者入院3 h前從高處墜落，傷及頭部并昏迷。無復合傷，既往體健。查體：生命體征平穩，神志呈淺昏迷狀，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分6分，左顳枕部見一約4 cm×3 cm大小頭皮挫傷，局部腫脹，雙瞳孔等大等圓，直徑約4.0 mm，對光反射靈敏，頸部抵抗，頜胸2橫指，胸、腹部查無明顯異常。頭顱CT示右額顳頂急性硬膜下血腫并腦挫裂傷；左額顳葉腦挫裂傷，見圖1。全麻下行右額顳頂急性硬膜下血腫開顱清除術。術后氣管切開，維持體溫32℃治療3 d，并予以降顱壓、預防性使用抗生素、止血劑、神經營養等，3 d后拔除硬膜下引流管。術后第6天起行腰椎穿刺，1～3 d一次，初次為血性腦脊液，腦壓300 mmH2O（1 mmH2O=0.009 8 kPa）。術后第12天，腦脊液基本清亮，腦壓210 mmH2O，腦脊液白細胞計數（WBC）4×106/L，術后12 d切口拆線后枕頂部結痂處出現腦脊液漏。清除血痂，但術區外膨，腦壓較高，術后2周行高壓氧治療，術后20 d患者出現不規則高熱，最高達42℃，并抽搐2次，頸部抵抗，頜胸4橫指。復查頭顱CT示右額顳枕頂區片狀低密度影，且有分隔；左額顳頂硬膜下積液，見圖2。頭顱CT增強掃描示征象更為明晰，見圖3。血常規：WBC18.0×109/L；中性粒細胞0.892，行腰椎穿刺，腦壓240 mmH2O，腦脊液WBC 300×106/L，葡萄糖1.8 mmol/L，蛋白0.67 g/L，氯化物108 mmol/L。局麻下穿刺顳部較大的膿腫，抽出少許淡黃色膿液，行“培養+藥敏”試驗，證實為金黃色葡萄球菌感染，對“頭孢曲松”等敏感。診斷為顱內感染并腦膿腫。予以降溫，頭孢曲松3.0 g靜脈滴注，2次/d；并行腰椎穿刺，1次/（1～3）d，每次慶大生理鹽水1萬U/5 mL鞘內注入，并輔助相應藥物靜脈滴注，配合高壓氧等治療；3周后行MRI示膿壁已明顯形成，對側硬膜下積液基本吸收，見圖4。于入院后54 d全麻下行開顱膿腫清除術，術中可見膿壁邊界清，切除時膿壁破裂，溢出淡黃白色膿液，收集部分行“培養+藥敏”試驗。全部清除膿腫后，3%過氧化氫溶液、慶大鹽水（1 500 U/L）反復沖洗，硬膜下、額顳、顳枕部膿腔內各置引流管1根，頭顱CT征象見圖5，其中以額部引流管為沖洗管，其余兩管為引流管。沖洗管內慶大霉素鹽水（48 U/500 mL）1 mL/h均勻滴入（輸液泵控制），引流管順其自然引流。膿液培養結果示金黃色葡萄球菌，對“去甲萬古霉素”敏感，遂予以去甲萬古霉素800 mg，靜脈滴注，2次/d；復方新諾明片口服，3次/d；甲硝唑注射靜液0.5 g，靜脈滴注，1次/d，療程1個月。術后患者體溫歸于正常，實驗室檢查各項指標趨于正常，引流治療5 d后先拔除引顳枕部引流管，3 d后復查頭顱CT示右顳部出血，見圖6，予以神經營養劑靜點；再治療5 d后拔除剩余2管，次日起再次行高壓氧及腰穿1次/（1～3）d，每次慶大生理鹽水1萬U/5 mL鞘內注入，腰穿6次后腦壓及所化驗各項指標趨于平穩。75 d后患者神志朦朧，生命征平穩，頭皮切口愈合良好，腦壓不高，術區略呈凹陷狀，自動出院。

2 討論

據報道，顱腦術后的顱內感染發生率約1.8%～8.9%，病死率高達27.4%～39.2%[1]。顱腦術后由于手術刺激和積血吸收等因素引起的發熱呈逐漸下降趨勢，且無全身中毒癥狀。顱內感染于術后7～10 d體溫反彈，多伴有全身中毒癥狀和腦膜刺激征、癲、持續高顱壓、切口愈合不良、腦脊液漏等，在排除肺部、泌尿系等感染后，應高度懷疑發生顱內感染及腦膿腫。林進平等[2]研究表明，患者的年齡、手術時間、術后切口腦脊液漏、腦室外引流、術前GCS評分、開放性傷口及低蛋白血癥等是影響顱內感染的重要因素。結合本例，筆者認為患者術后出現腦膿腫的可能原因有：（1）術中硬腦膜、帽狀腱膜及頭皮縫合不嚴密，術后出現切口處腦脊液漏。（2）術前局部消毒及器械消毒不嚴格，術中未執行嚴格的無菌操作。（3）術后未及時更換無菌敷料，或更換時缺乏正規的無菌操作。（4）對抗生素的使用原則及正確選用掌握不科學。因此，筆者認為術前、術中及術后應對某些引發顱內感染的因素盡量避免和消除，嚴格無菌操作，避免腦脊液漏。加強營養支持，正確使用抗生素。另外，引流管的置留一般不超過1周為宜。