5歲以上兒童川崎病的臨床分析

劉 力 李崇巍 馬繼軍 任 悰 李維超 曹 陽

5歲以上兒童川崎病的臨床分析

劉 力 李崇巍 馬繼軍 任 悰 李維超 曹 陽

目的 對比分析5歲以上兒童川崎病（KD）的臨床及實驗室特征，旨為臨床早期診治提供依據(jù)。方法回顧性分析我科≥5歲（≥5歲組，50例）和＜5歲（＜5歲組，211例）KD患兒的性別差異、主要臨床表現(xiàn)、實驗室及物理檢查結(jié)果、不完全型KD比例、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）無反應(yīng)KD比例、冠狀動脈病變（CAL）發(fā)生率。結(jié)果≥5歲組患兒的性別比例、不完全KD發(fā)生率、首次IVIG無反應(yīng)發(fā)生率、CAL發(fā)生率與＜5歲組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。≥5歲組患兒的淋巴結(jié)腫大發(fā)生率（90%）高于＜5歲組（69.2%），肛周改變（16%）及卡痕紅斑（0）發(fā)生率低于＜5歲組（分別為33.6%和20.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論5歲以上KD患兒的淋巴結(jié)腫大較5歲以下患兒多見，肛周皮膚潮紅繼之脫屑、卡痕紅斑較5歲以下患兒少見，5歲以上發(fā)熱超過5 d的患兒需要警惕KD的可能。

黏膜皮膚淋巴結(jié)綜合征；淋巴結(jié)；肛門疾病；回顧性研究；兒童；川崎病

川崎病（Kawasaki disease，KD）又稱皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征，是一種以全身非特異性血管炎為主要病變的急性發(fā)熱出疹性疾病。主要發(fā)病年齡為6個月至5歲，近年來發(fā)病率逐年增高，同時一部分小嬰兒（＜6個月）及5歲以上兒童KD也逐漸增多。由于本病可引發(fā)嚴重的心血管病變，出現(xiàn)冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，可以繼發(fā)血栓形成或猝死，后期可發(fā)生缺血性心臟病，并導(dǎo)致成年后缺血性心臟病。目前KD已取代急性風(fēng)濕熱成為兒童后天性心臟病的主要病因。由于5歲以上不是主要發(fā)病年齡，臨床鑒別診斷較為復(fù)雜，故臨床容易漏診而延誤診治時機。現(xiàn)對我科5歲以上KD患兒的臨床及實驗室特征進行回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2006年1月—2010年12月住我院治療的KD患兒261例。根據(jù)川崎病常見發(fā)病年齡，將患兒分為年齡≥5歲組50例和年齡＜5歲組211例。≥5歲組男34例，女16例，不完全型KD5例，＜5歲組男141例，女70例，不完全型KD28例。2組性別、不完全型KD例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2分別為0.03和0.39，P＞0.05）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)日本、美國及國際川崎病會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，在以下6項主要診斷指標(biāo)中符合5項以上即可確診。（1）發(fā)熱5 d或5 d以上。（2）雙側(cè)球結(jié)膜充血。（3）口唇及口腔的改變：口唇干紅、皸裂、楊梅舌、口腔和咽部彌漫性充血。（4）四肢末端改變：發(fā)病初期手足硬腫、恢復(fù)期指（趾）端出現(xiàn)膜狀脫皮。（5）多形性皮疹。（6）頸淋巴結(jié)非化膿性腫大。不完全KD，是只滿足其中3～4項判定標(biāo)準(zhǔn)，但疾病過程符合川崎病特點，臨床表現(xiàn)不全但已除外其他疾病或具有冠狀動脈病變（CAL）者。臨床表現(xiàn)中肛周甚至?xí)幉科つw潮紅，繼之脫屑和接種卡介苗瘢痕處出現(xiàn)紅斑是川崎病的特征性表現(xiàn)，有助于不完全型KD的早期診斷。后者多見于嬰幼兒。冠狀動脈病變以參考文獻[2]為診斷標(biāo)準(zhǔn)。靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）治療無反應(yīng)型KD（IVIG non-responsiveness）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：KD發(fā)病后3～9 d內(nèi)，首次大劑量IVIG治療后發(fā)熱（＞38℃）持續(xù)48～72 h[3]。

1.3 治療方法 除住院時已進入恢復(fù)期的患兒外，所有患兒于確診后給予單次2 g/kg IVIG治療。對于IVIG無反應(yīng)型KD，于48～72 h后重復(fù)給予IVIG 2 g/kg，合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、休克及部分IVIG無反應(yīng)的患兒加用激素治療。所有患兒體溫正常后均加用小劑量阿斯匹林3～5 mg/（kg·d）抗凝治療。冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤加用潘生丁3～5 mg/（kg·d）治療。合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦電圖異常加用地塞米松10 mg/（m2·d）連用3～5 d后逐漸減量，并于2周內(nèi)減停。有嚴重的消化道癥狀，也加用激素治療，劑量方法同前[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗及Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) ≥5歲組均未發(fā)現(xiàn)卡痕處紅斑。2組患兒在皮疹、結(jié)膜充血、口唇改變、手足硬腫、消化道癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。≥5歲組患兒淋巴結(jié)腫大發(fā)生率高于＜5歲組，肛周改變及卡痕紅斑發(fā)生率低于＜5歲組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

Table 1 Comparison of main clinical features between two groups表1 2組主要臨床表現(xiàn)發(fā)生率比較 例（%）

2.2 實驗室及物理檢查 2組患兒的實驗室及物理檢查差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Table 2 Comparison of laboratory examination data and physical examination index between two groups表2 2組實驗室檢查及物理檢查指標(biāo)的比較例（%）

2.3 冠狀動脈病變 ≥5歲組中有9例（18%）出現(xiàn)冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，另有7例（14%）出現(xiàn)左心房和（或）左心室輕度擴大，4例（8%）出現(xiàn)心包少量積液，1例（2%）出現(xiàn)左心室收縮功能減低。＜5歲組中有32例（15.2%）出現(xiàn)冠狀動脈擴張或冠狀動脈瘤，24例（11.4%）出現(xiàn)左心房和（或）左心室輕度擴大，21例（10%）出現(xiàn)心包少量積液，1例（0.5%）出現(xiàn)左心室收縮功能減低。2組CAL發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.24，P＞0.05）。

2.4 治療效果和隨訪 除住院時已進入恢復(fù)期的患兒共4例（≥5歲組1例，＜5歲組3例）外，所有患兒均于確診后給予IVIG 2 g/kg治療。≥5歲組中有7例（14%）出現(xiàn)IVIG無反應(yīng)，于48～72 h后重復(fù)給予IVIG 2 g/kg，3例于48 h內(nèi)退熱。余下4例中的2例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和腦電圖異常；另外2例有嚴重的消化道癥狀，也加用激素治療，其中1例患兒因出現(xiàn)心源性休克，給予血管活性藥物和激素治療。＜5歲組中出現(xiàn)IVIG無反應(yīng)共20例（9.5%），與≥5歲組IVIG無反應(yīng)的發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.88，P＞0.05）。

3 討論

川崎病是一種原因不明的全身性血管炎，由于其易并發(fā)CAL，且與青年人的冠心病、動脈硬化、心肌纖維化有相關(guān)性而日益受到重視[4]。由于川崎病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)和實驗室指標(biāo)，5歲以上兒童亦不是川崎病的好發(fā)年齡，臨床醫(yī)生容易忽視，因而早期診斷有一定困難，更易誤診漏診，錯過最佳治療時機。5歲以上患兒在男女比例上與常見年齡組男女比例接近。年齡≥5歲患兒臨床表現(xiàn)中除發(fā)熱外常見癥狀為結(jié)膜充血、口唇改變，與文獻報道中KD臨床表現(xiàn)的出現(xiàn)情況近似[5]，淋巴結(jié)腫大發(fā)生率較常見年齡組更為多見，肛周皮膚潮紅繼之脫屑對5歲以上兒童的診斷有意義，卡痕處紅斑在本組患兒中沒有出現(xiàn)，說明該癥狀主要見于嬰幼兒。此外，部分患兒還出現(xiàn)咳嗽、嘔吐、腹痛、腹瀉、黃疸、頭痛、抽搐等，在臨床上應(yīng)注意到川崎病的基于全身血管炎的多系統(tǒng)受累和癥狀體征的多樣性。對于5歲以上兒童出現(xiàn)5 d以上的發(fā)熱伴隨多系統(tǒng)受累癥狀，在排除其他發(fā)熱性疾病（如鏈球菌、葡萄球菌、腺病毒、腸病毒等感染）后，臨床鑒別診斷不應(yīng)該摒棄對川崎病的考慮。指（趾）端的膜狀脫皮在本組患者中雖然具備特征性意義，但出現(xiàn)于恢復(fù)期，不能為早期診斷提供幫助。

本文患者中存在低血鈉和低血鉀情況，可能與血管升壓素分泌異常、高熱、攝入減少及腹瀉導(dǎo)致的脫水以及攝入低滲液體等有關(guān)[6]。近年來國內(nèi)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)患者血漿腦鈉肽水平明顯增高，對于KD的診斷是一個非常有價值的指標(biāo)，可能對川崎病有一定特異性[7]。無菌性膿尿患者臨床并沒有尿路刺激癥狀，尿常規(guī)以白細胞增多為主，無明顯血尿蛋白尿，尿檢異常在體溫正常后很快消失且腎功能無異常，考慮川崎病所致的尿道炎可能性大。肝功能異常發(fā)生情況也與文獻報道一致，包括1例肝功能嚴重受損并發(fā)黃疸在內(nèi)的所有患者均在治療后肝酶恢復(fù)正常。

KD為系統(tǒng)性血管炎，5歲以上兒童疑似KD且臨床癥狀不完全時，超聲心動檢查是具有重要意義的，除冠狀動脈擴張和管狀動脈瘤外，左心房、左心室擴大、心包積液對診斷也有幫助，高度重視KD的鑒別診斷可減少不良預(yù)后。

本文中患兒均未采用大劑量阿斯匹林治療，目前有研究顯示，兒童川崎病急性期沒有必要使用大劑量阿斯匹林，其對于IVIG治療和臨床癥狀緩解沒有增益[8]。5歲以上兒童沒有更易出現(xiàn)IVIG無反應(yīng)的傾向[9]。對于IVIG無反應(yīng)的患者除重復(fù)使用IVIG外，可選擇方法有激素治療，英夫利昔單抗，阿昔單抗，血漿置換，免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素A[7,10]。本文中采用激素治療效果良好，且療程短，未發(fā)生激素相關(guān)不良反應(yīng)。目前對于存在冠狀動脈病變的患兒，仍主要采用小劑量阿斯匹林和潘生丁治療，早期應(yīng)用IVIG可預(yù)防冠狀動脈病變已成為共識，在5歲以上兒童中亦是如此。目前有研究顯示他汀類藥物治療可明顯改善川崎病慢性血管炎癥和內(nèi)皮功能障礙，但需要進一步研究來確定兒童使用該藥物的安全性和有效性[11]。

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（2013-07-15收稿 2013-08-24修回）

（本文編輯 魏杰）

R725.4

A【DOI】10.3969/j.issn.0253-9896.2014.01.026

天津市兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（郵編300074）