廣東省居民社區(qū)首診意愿調查及對策研究

姚衛(wèi)光，林宇群，鐘文博，吳牡丹，李嘉昕，陳想想

（南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510515）

衛(wèi)生服務

廣東省居民社區(qū)首診意愿調查及對策研究

姚衛(wèi)光，林宇群，鐘文博，吳牡丹，李嘉昕，陳想想

（南方醫(yī)科大學人文與管理學院，廣東 廣州 510515）

[目的]了解廣東省居民患病時的就診方式及去社區(qū)衛(wèi)生服務機構首診的意愿，分析其影響因素，并提出相應的對策思路。[方法]采用隨機抽樣方法，以廣東省醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構年齡在10歲以上的就醫(yī)患者作為調查對象，采用自行設計的調查問卷進行調查。[結果]共發(fā)放調查問卷1500份（醫(yī)院1000份，社區(qū)衛(wèi)生服務機構500份），回收有效問卷1464份，有效回收率為97.6%。54.4%的醫(yī)院患者和66.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構患者愿意選擇社區(qū)首診方式；67.6%的醫(yī)院患者和62%社區(qū)衛(wèi)生服務機構患者認為有必要實行社區(qū)首診制度；其中年齡、文化程度、常住地區(qū)、收入水平和參保形式是影響患者社區(qū)首診意愿的主要因素。[結論]廣東省居民社區(qū)首診意愿較高，但仍有部分居民對此持反對或觀望態(tài)度；推廣社區(qū)首診制度，仍需從完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構設施、加快培養(yǎng)全科醫(yī)生人才、建立健全相關配套政策及制度等方面努力。

社區(qū)衛(wèi)生服務；社區(qū)首診；首診意愿

社區(qū)首診制又稱為“守門人制度”，是指規(guī)定居民患病需要就診時應先到社區(qū)衛(wèi)生機構接受全科醫(yī)生的診療的一種制度。除非急診，居民必須要通過社區(qū)全科醫(yī)生的轉診才能去醫(yī)院尋求專科醫(yī)生的服務[1-2]。社區(qū)首診制為居民提供便捷的社區(qū)衛(wèi)生服務、對患者進行合理分流、充分利用有限的衛(wèi)生資源及控制醫(yī)療費用，對醫(yī)療保險基金起著“守門人”的作用[3]。2012年3月，國務院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》再次明確提出要“提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務能力，建立健全分級診療、雙向轉診制度，積極推進基層首診負責制試點”,表明社區(qū)首診制度是我國醫(yī)療改革的一個方向,而居民的社區(qū)首診意愿是影響社區(qū)首診制可否順利實施的重要因素。為了了解廣東省居民社區(qū)首診的意愿及其影響因素，本研究于2012年7-10月對廣東省內的幾所大醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診患者展開了問卷調查，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象

采用隨機抽樣方法，抽取廣東省3家三甲醫(yī)院和10家社區(qū)衛(wèi)生服務機構年齡在10歲以上的就診患者作為調查對象，共發(fā)放調查問卷1500份（醫(yī)院1000份，社區(qū)500份），回收有效問卷1464份（醫(yī)院975份，社區(qū)489份），有效回收率為97.6%。

自行設計問卷，進入各醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構指導調查對象自行填寫問卷，并當場回收。調查的內容包括：①患者的基本情況：性別、年齡、文化程度、常住地方、家庭月收入、目前醫(yī)療支付方式等；②患病時對就診機構的選擇情況：包括患病就診時所選醫(yī)療機構、選擇該醫(yī)療機構的原因、對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的了解、轉診經歷等；③對社區(qū)首診制度的認知情況：包括對社區(qū)首診制度的選擇意向、關于社區(qū)首診制度試行的困難及建議等。

1.3 質量控制方法

調查前對參加調查的每一個成員進行統(tǒng)一培訓，主要培訓內容為有關現(xiàn)場調查的注意事項，統(tǒng)一調查語，并對調查工作中的質量控制進行詳細講解。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Epidata 3.1 錄入調查數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0進行統(tǒng)計分析。對構成比采用χ2檢驗（Pearson chi-square）,對不滿足Pearson chi-square條件的采用Fishers精確檢驗。以Р＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

在醫(yī)院調查的975名患者中男488人，占50.1%，女487人，占49.9%；在社區(qū)衛(wèi)生服務機構調查的489名患者中男248人，占50.7%，女241人，占49.3%；患者年齡、文化程度、常住地、家庭月收入及醫(yī)療費用支付方式情況見表1。

表1 調查患者基本情況

2.2 居民患病時對就診機構的選擇情況

1.2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育方式，包括肝硬化知識宣教、服藥方法、飲食護理、日常生活指導、病情觀察、并發(fā)癥預防、心理護理等。

在醫(yī)院調查的患者中，77.6%的患者近年來患病時直接到大醫(yī)院就診，13.4%的選擇直接到社區(qū)衛(wèi)生服務機構；選擇先到社區(qū)衛(wèi)生服務機構后轉診到大醫(yī)院的占6.9%，選擇先到大醫(yī)院后轉診到社區(qū)衛(wèi)生服務機構僅2.1%。在社區(qū)衛(wèi)生服務機構調查的患者中，42.1%的患者選擇直接到大醫(yī)院，56.2%選擇直接到社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

2.3 患者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的認識情況

在1464份調查問卷中，883人居住的社區(qū)內有社區(qū)衛(wèi)生服務機構，326人居住的社區(qū)沒有，255人表示不知道，分別占60.3%，22.3%和17.4%； 71.3%的被調查者對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的印象一般，11.4%認為不好，僅17.3%認為好；28.5%的被調查者認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)生能治療各種常見病、多發(fā)病，24.5%的人認為不能，47%人表示不是很了解。

2.4 就醫(yī)患者的社區(qū)首診意愿

受調查的大醫(yī)院就診患者中，54.4%的患者愿意選擇先去社區(qū)就診，若有需要再經社區(qū)醫(yī)生轉診至大醫(yī)院的就診方式，針對目前大醫(yī)院患者太多的現(xiàn)狀，67.6%的患者認為有必要實行社區(qū)首診制，但當被問及若政府出臺有關“患病必須先去社區(qū)就診，沒有社區(qū)醫(yī)生的轉診單不能去大醫(yī)院就診”的政策是否能接受時，只有33.7%的患者表示能接受，66.6%的患者表示不能接受。而在社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的患者中，66.9%的患者表示愿意選擇社區(qū)首診方式，62%的患者認為實行社區(qū)首診制度是有必要的，但57.1%的患者表示難以接受政府強行實施社區(qū)首診政策，表示可以接受的患者占42.9%。

2.5 居民選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的原因

選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的原因前三位依次為“離家近，就診方便”、“候診時間短”和“收費合理”，詳見表2；而不愿意的居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構在常規(guī)設備、醫(yī)務人員業(yè)務技術水平及管理方式等方面亟待改進，詳見表示3。

表2 選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務機構就診的原因 （n=489）

表3 不愿意到衛(wèi)生服務機構就診原因 （n=975）

2.6 影響居民社區(qū)首診意愿的因素

關于居民社區(qū)首診意愿男女間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；不同年齡的醫(yī)院患者愿意選擇社區(qū)首診方式的差異有統(tǒng)計學意義，60歲以上年齡段選擇社區(qū)首診方式的比例最高（83.3%），社區(qū)衛(wèi)生服務機構患者不同年齡選擇社區(qū)首診方式的差異無統(tǒng)計學意義；不同學歷患者選擇社區(qū)首診方式的差異有統(tǒng)計學意義，大專學歷患者的選擇率最低。常住在農村的患者比城市的更愿意選擇社區(qū)首診方式，農村受調查人群選擇率為65.5%（醫(yī)院）和86.3%（社區(qū)），城市分別為48%（醫(yī)院）和58.2%（社區(qū)），城鎮(zhèn)介乎兩者之間，地方間差別具有統(tǒng)計學意義；大醫(yī)院調查中，患者家庭收入水平越高，對社區(qū)首診方式選擇率越低，月收入6000元以上的人群選擇率僅有45.1%，不同收入之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.036）；患者參保方式不同，對社區(qū)首診方式選擇率也不同，醫(yī)院患者參加農村合作醫(yī)療保險的人群選擇率最高，達到69.5%，而參加商業(yè)保險的人群選擇率最低，僅占32%，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000），社區(qū)患者參加農村合作醫(yī)療保險的人群選擇率同樣最高，達到89%，而享受公費醫(yī)療的人群選擇率最低，僅僅16.7%，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.000），見表4。

表4 人口學因素、社會經濟學因素對居民社區(qū)首診意愿的影響

2.7 患者認為實行社區(qū)首診制的困難之處

44.6%的人認為社區(qū)醫(yī)生技術較低，不放心去社區(qū)衛(wèi)生機構就診；44.4%擔心重復檢查；42.8%習慣了去大醫(yī)院看病，很難改變觀念；40%的人認為轉診過程太麻煩。

3 討論

3.1 改變居民的就醫(yī)習慣是實施社區(qū)首診制度的群眾基礎

研究結果顯示，54.4%的醫(yī)院患者和66.9%的社區(qū)衛(wèi)生服務機構患者愿意選擇社區(qū)首診方式；67.6%的醫(yī)院患者和62%社區(qū)衛(wèi)生服務機構患者認為有必要實行社區(qū)首診制度，但當被問及若政府出臺有關政策：“患病必須先去社區(qū)就診，沒有社區(qū)醫(yī)生的轉診單不能去大醫(yī)院就診”是否能接受時，66.6%醫(yī)院患者和57.1%社區(qū)患者表示不能接受。可見，目前廣東省無論是大醫(yī)院或是社區(qū)衛(wèi)生服務機構就醫(yī)人群的社區(qū)首診意愿都較高，表明實施社區(qū)首診制度具備一定的群眾基礎。調查結果同時也表明社區(qū)首診制度的實施不能操之過急，居民長期養(yǎng)成的就醫(yī)觀念和就醫(yī)習慣的改變需要逐步地改變。

國內一些學者提出，通過改革或完善醫(yī)療體制，加快定點醫(yī)療機構之間的網絡建設，讓病人不是只能到唯一指定醫(yī)療機構，而是能夠根據(jù)自己的意愿自由選擇同一級別的定點醫(yī)療機構就診[4]，為居民提供一個多選擇的自由體制，從而提高居民到社區(qū)衛(wèi)生服務機構尋求醫(yī)療服務的意愿；另一方面，加大宣傳的力度，提高居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用意識，促進居民根據(jù)自身病情理性選擇就診機構，轉變居民就醫(yī)觀念，形成“小病去社區(qū)、大病進醫(yī)院、康復在社區(qū)”的習慣，從而擴大社區(qū)首診群眾基礎。

3.2 健全配套政策與制度是實施社區(qū)首診制度的重要途徑

本次調查顯示，年齡越大的居民，越傾向愿意選擇社區(qū)首診的方式，這與醫(yī)療服務的需求隨年齡的增長而增長有關[5]。姚衛(wèi)光等[6]對東莞市居民的調查結果顯示，文化程度越高、收入水平越高的居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的利用率越低。本次調查顯示文化程度越高、收入水平越高的居民對社區(qū)首診方式的意愿選擇率越低，文化程度是決定收入水平的一個重要因素，原因可能是社區(qū)衛(wèi)生服務是以滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為目的，而高收入人群往往有條件追求高層次的服務。研究顯示不同的參保形式影響居民對社區(qū)首診方式的選擇醫(yī)院，參加新型農村合作醫(yī)療的人群對社區(qū)首診的選擇率最高，參加商業(yè)醫(yī)療保險和享受公費醫(yī)療的人群的選擇率最低。由此可見，醫(yī)療保險是社區(qū)首診制的經濟基礎。醫(yī)療保險一方面為醫(yī)療機構提供大量的資金, 另一方面也影響著患者的就醫(yī)選擇。英國、德國、美國等國家能夠實行較為嚴格的社區(qū)首診制, 與其完善的醫(yī)療保障制度是分不開的,這些國家規(guī)定未嚴格按照程序轉診的, 醫(yī)療保險基金不予支付相關的費用[7]。而目前廣東省醫(yī)療保險制度關于社區(qū)首診在對在不同醫(yī)療機構就診的報銷比例等方面差異仍不明顯，雙向轉診制度渠道不通暢，擔心轉診過程麻煩、轉診時間過長會耽誤病情成為患者選擇社區(qū)首診制的顧慮。

3.3 提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力是實施社區(qū)首診制度的關鍵

在對患者愿意選擇到社區(qū)衛(wèi)生服務機構的原因調查中顯示，前三位依次為離家近、就診方便、候診時間短和收費合理，體現(xiàn)出現(xiàn)代居民“時間就是金錢”的生活觀；而不愿意的居民認為社區(qū)衛(wèi)生服務機構存在常規(guī)設備不足、醫(yī)務人員業(yè)務技術水平低下及管理方式落后等問題，表現(xiàn)出對社區(qū)衛(wèi)生服務機構設施設備及人才的不信任。廣東省經濟發(fā)展迅速，廣東省的居民生活節(jié)奏普遍較快，而大醫(yī)院人滿為患加之醫(yī)療費用高，于是就診方便、候診時間短和收費合理的社區(qū)衛(wèi)生服務機構越來越得到居民重視。然而，目前廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務能力不足成為社區(qū)首診制發(fā)展的一大障礙。主要表現(xiàn)在常規(guī)設備不足、全科醫(yī)生的缺乏、以家庭為管理單位的健康管理體系的尚未完善等。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是社區(qū)首診制的主要載體，社區(qū)衛(wèi)生服務的質量好壞關系到社區(qū)首診制度能否可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務水平如果不到位，社區(qū)首診只會造成醫(yī)療資源的浪費和人民群眾的不滿和抵制[8]。

設備設施是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的硬件，而全科醫(yī)學人才則是其軟件。只有完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構設備設施以提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力，加強全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)以提高社區(qū)衛(wèi)生服務機構的診療水平，建設讓居民方便就診、放心就診的社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)，建設以家庭醫(yī)生為核心的社區(qū)健康管理體系，充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務機構的基層保健作用，讓全科醫(yī)生真正起到“守門人”的作用，使得社區(qū)衛(wèi)生服務機構硬件和軟件都得到完善，從而使居民患病時能主動、放心地到社區(qū)尋求醫(yī)療服務。

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（本文編輯：謝碧鈺）

R197.1

A

1003-2800（2014）09-0602-05

2014-03-24

廣東省哲學社會科學“十二五”規(guī)劃2011年度青年項目（GD11YSH04）；廣州市城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系建設重點研究基地項目（20130112）

姚衛(wèi)光（1973-），女，浙江嘉興人，副教授，主要從事衛(wèi)生事業(yè)管理教學與研究工作。