骨水泥型半髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折72例

（牡丹區高莊鎮中心衛生院，山東菏澤274000）

骨水泥型半髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折72例

趙弟金

（牡丹區高莊鎮中心衛生院，山東菏澤274000）

目的探討三種不同的手術方法治療股骨粗隆間骨折的療效。方法選擇股骨粗隆間骨折72例，隨機分為三組，骨水泥型半髖關節置換組、動力髖部螺釘組、股骨近端髓內釘組，觀察術后早期下床活動時間、功能恢復程度、并發癥等有何不同。結果骨水泥型半髖關節置換組優勢明顯，與動力髖部螺釘組和股骨近端髓內釘組相比，A組手術后3～5天內可以床下活動，動力髖部螺釘組和股骨近端髓內釘組要以X光片達到臨床愈合標準才可以下床。術后兩周及術后1個月骨水泥型半髖關節置換組分別與DHS手術、PFN手術組比較μ=10.8284；9.3106。P均＜0.01，有高度顯著性差異。動力髖部螺釘不同時段Harris髖關節功能評分P＜0.05，有顯著性差異。術后DHS手術組感染l例，墜積性肺炎DHS手術組1例，PFN手術組1例；褥瘡骨水泥型半髖關節置換組1例，DHS手術組3例，PFN手術組1例。結論骨水泥型半髖關節置換治療高齡股骨粗隆間骨折明顯優于PFN及DHS兩組，值得推廣。

老年人；骨；損傷；股骨粗隆間骨折/治療；骨水泥半髖關節置換/治療應用

股骨粗隆間骨折老年人多見，隨著老齡化的加劇，股骨粗隆間骨折發生率呈逐年上升的趨勢。治療方法多種多樣，目前最常用伽馬釘(Gamma)、動力髖部螺釘（Dinamic Hip Serew,DHS）及股骨近端髓內釘（Proximal Femoral Nail,PFN）內固定手術治療[1]。由于這些手術需要長期臥床，并發癥多。為減少并發癥，盡早恢復功能，提高生活質量,我們對2004年2月—2013年9月的72例高齡股骨粗隆間骨折患者采取不同的手術方式進行治療，比較不同方法間、不同時間的療效。現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.l一般資料股骨粗隆間骨折患者72例，男40例，女32例；年齡62～92歲，平均71.1歲；其中左側31例，右側41例；按Tronzo-Evans分類：I型13例，Ⅱ型10例，Ⅲ型18例；Ⅳ型及V型31例。合并內科疾病者29例，其中心腦血管疾病13例，糖尿病12例,慢性肺部疾病4例。依手術方式不同，分為骨水泥型半髖關節置換組,DHS手術組,PFN手術組內固定手術治療的三組。其中骨水泥型半髖關節置換組31例,DHS手術組21例,PFN手術組20例。

1.2 治療方法骨水泥型半髖動力髖部螺釘，股骨近端髓內釘關節置換方法同文獻[1-2]。動力髖部螺釘和股骨近端髓內釘治療股骨粗隆間部骨折手術方法同文獻[3]。

術中或術后視不同情況給不同量的輸血。患者無需外固定及其它制動，靜脈應用抗生素預防感染并調節水、電解質平衡。術后,第2 d于床上行踝關節主動屈伸練習，股四頭肌與臀大肌、臀中肌等長收縮練習，2～3 d后待疼痛癥狀消失后行CPM被動功能練習，術后第3～5 d即可下床，扶雙拐行走,7天后主動抬腿，6周后可完全負重行走。

1.3 統計學處理所獲數據采用方差分析和t檢驗。

2 結果

依手術方式不同，分為骨水泥型半髖關節置換組,動力髖部螺釘組,股骨近端髓內釘組內固定手術治療的三組。

2.1 骨折手術后下床活動時間骨水泥型半髖關節置換組3～5 d可下床活動，動力髖部螺釘、股骨近端髓內釘組則根據以X光片達到臨床愈合標準才可以下床（術后2周、1個月、3個月）的X線片評定，以及有否髖內翻，患髖負重情況等多種情況進行評定，骨水泥型半髖關節置換組明顯優于動力髖部螺釘、股骨近端髓內釘組。

2.2 術后功能恢復程度Harris髖關節功能評分：骨水泥型半髖關節置換組，動力髖部螺釘組，股骨近端髓內釘組三組的術后功能恢復的量化指標（見表1）。

表1 三組的術后Harris髖關節功能評分（±s）

表1 三組的術后Harris髖關節功能評分（±s）

術后兩周及術后1個月骨水泥型半髖關節置換組分別與DHS手術組、PFN手術組比較，u=10.8284；9.3106。P均＜0.01，有高度顯著性差異。動力髖部螺釘不同時段Harris髖關節功能評分P＜0.05，有顯著性差異。

組別n 2周1個月6個月2年骨水泥型半動力髖部螺釘股骨近端髓內釘31 21 20 88.4±3.2 69.9±2.8 70.6±3.3 89.5±3.5 79.5±3.1 80.6±3.3 90.1±3.8 85±3.6 89.3±3.5 90.1±3.9 85.2±3.8 89.3±3.7

2.3 術后并發癥術前內科疾病，術后病情無加重；術后DHS手術組感染1例，墜積性肺炎DHS手術組1例，PFN手術組1例；褥瘡骨水泥型半髖關節置換組1例，DHS手術組3例，PFN手術組1例。

3 討論

高齡復雜型粗隆間骨折患者恢復髖關節的功能十分重要。目前，股骨粗隆間骨折的治療方法較多，有牽引療法，閉合經距多根斯氏針內固定，釘-板類內固定，Ender釘固定，Gamma釘固定。目前，上述方法均各有優劣。

胡衛國等[4]對不穩定股骨粗隆間骨折的四種內固定方法療效進行了比較，包括DHS，DCS，PFN及解剖鋼板固定，他認為解剖鋼板對于不穩定股骨粗隆間骨折是一種行之有效的較好方法，手術操作相對簡便，術后髖關節功能恢復較好。

張經緯等[5]統計了5以上多分別接受角鋼板、動力髖螺釘、Gamma釘、股骨近端釘內固定手術治療的共169例股骨粗隆間骨折患者，從手術時間、術中出血量、術中并發癥、術中X線暴光次數、術后引流量、骨折臨床愈合時間、術后功能恢復程度、術后并發癥等方面比較，發現對ΙA型無移位和ΙB型部分移位的骨折，應用四種內固定皆可，對Ⅱ、Ⅲ型骨折，適用Gamma釘和PFN；對Ⅱ、Ⅲ型中骨折線未累及小粗隆水平的股骨外側皮質者，亦可應用DHS結合大粗隆張力帶或大粗隆外側支撐鋼板內固定，對大粗隆處呈冠狀面骨折者，不可用角鋼板和DHS，宜選用Gamma釘或PFN;對逆粗隆間型骨折，可應用角鋼板、Gamma釘或PFN。

李宏宇等[6]通過利用實驗兔子制作骨水泥阻塞股骨近中段骨干髓腔的動物模型，結果發現關節軟骨、軟骨下骨和關節滑膜組織損害隨時間呈進行性加重，造模16周關節軟骨破壞，骨組織結構損害，滑膜組織增生、腫脹。因此，他認為骨水泥阻塞股骨近中段骨干髓腔后可導致股骨遠端血循環障礙，骨內壓升高，最終造成股骨遠端骨、軟骨和滑膜組織發生了退變或壞死。在對患者的術后2年隨訪中并沒有出現股骨遠端骨壞死的情況發生，筆者認為，在患者中兩年以上的時間不出現上述情況。對絕大多數高齡粗隆間骨折患者已經足夠了。況且，長期隨訪正在進行中，數據有待進一步完善。

就骨水泥型半髖關節置換而言，有作者[1-2]認為雙動人工骨頭置換治療高齡粗隆間骨折較為有效的方法；手術適應癥選擇及假體選擇和手術操作是成功的關鍵。將分離的大粗隆骨片予以復位或用鋼絲固定，如小粗隆粉碎嚴重無法固定，則內側缺損的股骨矩用骨水泥填塞。未發現假體松動、下沉及感染。髖關節功能Harris評分優良率為93.5%。因此認為骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折較為理想的方法。此外，李銘[7]采用骨水泥型長柄人工股骨頭假體治療高齡高齡不穩定型股骨粗隆間骨折也取得了良好的療效。

DHS是目前治療粗隆間骨折應用較廣泛的手術方法。筆者認為DHS的最佳適應證是AO分型中的A1型骨折、A2.1和A2.2型骨折，最好結合拉力螺釘應用。另外，DHS手術股骨頸內最佳位置置于股骨頭壓力側骨小梁區，如果高于股骨頭上方1/4，則可能因螺釘拉出而失敗，特別在嚴重粉碎骨折或骨質疏松的患者。

PFN固定是目前治療粗隆周圍骨折較常用的另一種方法，特別是粉碎、不穩定型骨折應首選。優點是可恢復股骨頸干角；有效防止旋轉；骨折閉合復位，對骨折端干擾較低；內固定物承受的彎曲應力較鋼板低，內固定物斷裂發生率低。對于骨質疏松嚴重者，除Al型外，盡量選用PFN內固定，以減少螺釘切割股骨頭頸現象及內固定失敗等。由于PFN為髓內固定，應力的軸心內移，抗疲勞能力增大，對骨折穩定要求低，只要近端兩枚鎖釘放置在正確的位置，其穩定性可以滿足患者早期主動活動和部分負重的要求。

[1]張健,安洪,周愛國,等.保留股骨距的骨水泥型雙動半髖人工關節置換治療高齡粗隆間骨折[J].激光雜志,2006,27(3)：94-95.

[2]戴斌,許建安,呂錦瑜.骨水泥型人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折[J].臨床骨科雜志,2007,10(5):428-430.

[3]王斌峰.DHS和PFN兩種手術方式治療股骨粗隆間骨折的臨床研究[D].延吉：延邊大學,25008.

[4]胡衛國,羅永湘,方煌,等.不穩定股骨粗隆間骨折不同內固定方法療效比較[J].中國修復重建外科雜志,2006,20(7):690-694．

[5]張經緯,蔣喜,張先龍,等.股骨粗隆間骨折不同手術方法[J].中華骨科雜志,2005,25(1):7-11.

[6]李宏宇,安洪,梁斌,等.骨水泥阻塞髓腔后骨內壓升高對遠側關節影響的實驗研究[J].中國矯形外科雜志,2007,15(9):694-698.

[7]李銘,歐陽國新,王東學.骨水泥型長柄人工股骨頭假體治療高齡股骨粗隆間骨折[J].臨床骨科雜志,2008,11(3):284.

[8]王滿宜,楊慶銘,曾炳芳,等.骨折治療的AO原則[M].北京華夏出版社,2003:442.

[9]柳百煉,普洪,熊鷹,等.重建釘治療股骨粗隆間骨折失敗原因分析[J].中國骨與關節損傷,2006,21(1)：65-66.

72 Cases of In tertrochan teric Fractu re in the Old Treated by Bone Cem en t Half H ip Rep lacem en t

Zhao Dijin
(The Healthy Center ofGaozhuang County,Heze 274000，Shandong)

Ob jectiveTo compare three different surgicalmethods of curative effect for the treatment of intertro?chan t eric fracture.M ethods72 cases of femoral intertrochanteric fracture were random ly divided into three groups,the bone cement type half hip replacement group,dynamic hip screw group,and proximal femoral intramedullary nailing group.Observed the diffierences of the early postoperative ambulation time,degree of functional recovery and complica?tions.Resu ltsThe bone cement type half hip replacement group of obvious advantages.Compared w ith dynamic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing group,the patientsof group A can do ambulation in 3 to 5 daysafter the surgery,dynam ic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing group to X-rays reach the standard of clinical healing can getoutof bed.After 2 weeksand 1month after bone cement type half hip replacementgroup respectively w ith dynam ic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing group compareμ=10.8284;9.3106.P＜0.01，there are high?ly significantdifference.Different time intervalsof the dynam ic hip screw Harriship function score(P＜0.05).Thereare sig?nificant differences.Postoperative dynam ic hip screw group l cases of infection,hypostatic pneumonia group dynam ic hip screw in 1 case,proximal femoral intramedullary nailing group 1 case;Bedsore bone cement type half hip replacement group in 1 case,group dynamic hip screw(3 cases),proximal femoral intramedullary nailing group in 1 case.ConclusionThe bone cement type half hip replacement is obviously better than the treatmentof senile intertrochanteric fracture dynam?ic hip screw and proximal femoral intramedullary nailing in the two groups,isworth promoting.

The old;Bone;Damage;Intertrochanteric fracture/therapy;Bone cementhalf hip replacement/therapeu?tic use

R683.42

A

1008-4118（2014）02-0041-03

2014-04-15

10.3969/j.issn.1008-4118.2014.02.17