單切口經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)TVT—SH和U兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

張玲　吳鐵林　姚曄儷

[摘要] 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)單切口經(jīng)陰道尿道中段懸吊術(shù)（TVT-S）H和U兩種術(shù)式的療效及并發(fā)癥差異。 方法 計(jì)算機(jī)配合手工檢索萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、CBM、VIP、EM-BASE、Google-scholar、MEDLINE、OVID、FMJS、PUBMED、CochraneLibrary中，從2006年1月～2013年1月有關(guān)TVT-S的包含H和U療效比較的文獻(xiàn)并提取相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 最終納入8篇文獻(xiàn)，共959名患者接受了TVT-S手術(shù)，手術(shù)方式包括H和U途徑。其中H和U途徑的客觀治愈率分別為79.6%、80.2%（P=0.850），主觀治愈率分別為74.9%和75.1%（P=0.960）。陰道穿孔發(fā)生率H組為2.8%，U組為0（P=0.001），術(shù)后尿潴留發(fā)生率H組為2.1%，U組為2.8%（P=0.564）。術(shù)后吊帶暴露相關(guān)并發(fā)癥兩組合計(jì)發(fā)生率為2.4%，合計(jì)有6.1%的患者術(shù)后隨訪過(guò)程中尿失禁復(fù)發(fā)，8.7%的患者出現(xiàn)了術(shù)后新發(fā)的尿道刺激癥狀。 結(jié)論 TVT-S術(shù)式操作簡(jiǎn)單，但治愈率整體不高，且H和U術(shù)式之間的療效及除陰道穿孔以外的并發(fā)癥差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有必要進(jìn)一步研究和設(shè)計(jì)新的手術(shù)方式及材料。

[關(guān)鍵詞] 尿失禁；TVT-S；隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

[中圖分類(lèi)號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）12-0020-04

[Abstract] Objective To compare the cure rate and operative complications between U-type and H-type methods of TVT-Secur（TVT-S） by means of a systematic review and meta analysis. Methods Literature searches were conducted for all comparing U-type and H-type methods from WANFANG， CNKI， CBM， VIP， EM-BASE， Google-scholar， MEDLINE， OVID， FMJS， PUBMED， CochraneLibrary from January 2006 to January 2013. Results A total of 959 females in 8 trails were included. The operative method includes H and U. The objective cure rate was 79.6% and 80.2%（P=0.850） respectively in H group and U group. The subjective cure rate was 74.9% in H group and 75.1% in U group （P=0.960）. Vaginal wall perforation rate was 2.8% in H group and 0 in U group（P=0.001）. Postoperative urine retention rate was 2.1% and 2.8% respectively in H group and U group（P=0.564）. About 2.4% of all the patients had tape exposure problem. The recurrence rate was 6.1% and de novo OAB rate was 8.7% in all of these patients. Conclusion The procedure of TVT-S is simple. However， the efficacy of the TVT-S is lower than the cure rates reported for other TVT procedures； further studies are required.

[Key words] Stress urinary incontinence； TVT-Secur； RCT

女性壓力性尿失禁（SUI）是女性常見(jiàn)疾病。1996年Ulmsten首次應(yīng)用經(jīng)陰道無(wú)張力吊帶術(shù)（tension-free vaginal tape，TVT）后，其治療獲得了重大的突破。雖然TVT及其改良術(shù)式TVT-O提高了女性壓力性尿失禁的療效，但其并發(fā)癥仍較多，如膀胱穿孔、陰道穿孔等。為了克服這些不足，一種新的TVT手術(shù)方式，即單切口經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)（TVT-Secur）自2006年開(kāi)始在全世界多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展。TVT-S有兩種術(shù)式，即U式和Hammock式，Hammock術(shù)式是模仿TVT-O通過(guò)金屬導(dǎo)引器將聚丙烯網(wǎng)帶置入閉孔肌，而不需要從皮膚穿出。U式則模仿TVT從恥骨后置入吊帶，固定于盆底肌層。目前，TVT-O和TVT的療效及安全性差異已經(jīng)逐漸明確。但U式和Hammock式之間的療效差異如何，仍爭(zhēng)議頗多。故本文對(duì)H和U兩種術(shù)式臨床療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期對(duì)臨床術(shù)式的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

首先我們用計(jì)算機(jī)配合手工的方法檢索MEDLINE、PUBMED、EM-BASE、Google-scholar、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane圖書(shū)館，并輔以文獻(xiàn)追溯等方法收集2006年1月～2013年1月國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于TVT-S手術(shù)療效及并發(fā)癥的隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)。檢索語(yǔ)種為英語(yǔ)及漢語(yǔ)，文獻(xiàn)要求：（1）納入研究設(shè)計(jì)：納入TVT-S包含H和U法治療尿失禁的對(duì)照試驗(yàn)，無(wú)論是否采用盲法，語(yǔ)種為中文和英文；（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床體檢和尿動(dòng)力學(xué)診斷的SUI，可包含輕度急迫性尿失禁。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以急迫性為主的混合性尿失禁；②合并Ⅱ度及以上生殖器脫垂（POP-Q分類(lèi)法）；③其他手術(shù)治療后的再次手術(shù)；④合并其他腫瘤，外傷及先天畸形等；（3）觀察指標(biāo)：①客觀治愈率（定義為膀胱充盈時(shí)站立位咳嗽壓力試驗(yàn)）；②主觀治愈率（采用問(wèn)卷調(diào)查形式判斷）；③術(shù)后并發(fā)癥包括：陰道壁穿孔，估計(jì)失血量，術(shù)后短暫尿潴留，尿路急迫癥狀，吊帶侵蝕陰道壁，壓力性尿失禁復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)：按Cochrane工作手冊(cè)（5.1.0）進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[1]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用RevMan 4.2軟件和SPSS 18.0軟件。計(jì)量資料采用均數(shù)差（MD），計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為療效分析統(tǒng)計(jì)量；區(qū)間估計(jì)均采用95%CI。通過(guò)q檢驗(yàn)對(duì)納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，各試驗(yàn)間異質(zhì)性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)（P>0.10，I2<50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析；各試驗(yàn)間異質(zhì)性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)（P<0.10，I2>50%），分析異質(zhì)性的原因，對(duì)可能導(dǎo)致異質(zhì)性的因素進(jìn)行亞組分析，若研究組間的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性不能解釋時(shí)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析。對(duì)計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

共檢索到關(guān)于TVT-S治療女性SUI的文獻(xiàn)40篇，含會(huì)議論文，經(jīng)篩選并納入本次研究的文獻(xiàn)8篇[2-9]，累計(jì)病例959例，其中H組522例，U組437例。患者基本情況如表1示。所有試驗(yàn)術(shù)前均有尿動(dòng)力學(xué)檢查。納入的8個(gè)試驗(yàn)均為對(duì)照試驗(yàn)，但其中僅3個(gè)試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照[6，8，9]。所有患者均經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查和咳嗽等腹壓增加試驗(yàn)確診為SUI。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。同時(shí)考慮如果隨訪時(shí)間>12個(gè)月，其治愈率變化不大，我們?nèi)〗K點(diǎn)隨訪值。Gagnon2010[3]由于隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，故在計(jì)算治愈率時(shí)并未納入統(tǒng)計(jì)，僅將其作為術(shù)后短期并發(fā)癥的資料進(jìn)行研究（表1）。

分析結(jié)果：最終我們納入8篇文獻(xiàn)，959名患者接受了TVT-S手術(shù)，手術(shù)方式包括H和U途徑。有4篇文獻(xiàn)提及手術(shù)時(shí)間，H術(shù)式的平均手術(shù)時(shí)間普遍短于U組，除Gagnon等[3]2010年因術(shù)中行膀胱鏡檢查，致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，其余平均手術(shù)時(shí)間均不超過(guò)20 min。另外有4篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，H組11例出血量>100 mL，4例出血超過(guò)500 mL，輸血者2例，U組6例出血>100 mL，但病例無(wú)出血超過(guò)500 mL（表2）。

術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥的比較，結(jié)果顯示陰道壁穿孔發(fā)生率H組為2.8%，U組為0（χ2=10.167，P=0.001），術(shù)后尿潴留發(fā)生率H組為2.1%，U組為2.8%（χ2=0.332，P=0.564）（表3）。

有6.1%的患者術(shù)后在隨訪過(guò)程中SUI復(fù)發(fā)（H組發(fā)生率為6.7%，U組為6.6%，χ2=0.000，P=0.991）。8.7%（H組發(fā)生率為9.1%，U組為8.2%）的患者出現(xiàn)了術(shù)后新發(fā)的尿道刺激癥狀。U組和H組吊帶侵蝕的發(fā)生率合計(jì)為2.4%（表4）。

8篇文獻(xiàn)中H和U途徑的客觀治愈率（咳嗽試驗(yàn)陰性）分別為79.6%、80.2%（χ2=0.380，P=0.85），主觀治愈率（問(wèn)卷調(diào)查）：兩組主觀治愈率分別為74.9%和75.1%（χ2=0.002，P=0.96）（表5）。同時(shí)，我們對(duì)其中3篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)[6，8，9]的客觀治愈率進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，P>0.10，納入的文獻(xiàn)同質(zhì)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示[RR=0.96，95%CI 0.88～1.04，P>0.05]，H和U術(shù)式客觀治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論如圖1示。

3 討論

為了克服TVT和TVT-O的不足，自2006年開(kāi)始，全世界多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了一種新的TVT手術(shù)方式，即單切口經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-Secur）。TVT-S是通過(guò)特殊的“三明治”固定裝置將一條8 cm長(zhǎng)的聚丙烯網(wǎng)帶固定在恥骨骨膜或閉孔內(nèi)肌筋膜上。TVT-S可以有兩種術(shù)式，即U式和Hammock式。其中Hammock術(shù)式是模仿TVT-O通過(guò)金屬導(dǎo)引器將聚丙烯網(wǎng)帶置入閉孔肌，而不需要從皮膚穿出。U式則模仿TVT從恥骨后置入吊帶，固定于盆底肌層。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中大出血（>500 mL）以及需要輸血的病例均出現(xiàn)在H組，這是由于TVT-S手術(shù)吊帶的分支邊緣銳利以及H途徑更容易切斷肌肉及閉孔周?chē)难芊种В剐g(shù)中出血較多。術(shù)后尿潴留作為T(mén)VT這類(lèi)手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，H和U術(shù)式之間也并沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通常癥狀較輕，且均可通過(guò)留置導(dǎo)尿予以緩解。和TVT類(lèi)似，TVT-Secur原理也是通過(guò)吊床機(jī)制加強(qiáng)尿道中段的支持，但不能從根本上解除尿失禁的病因，穿刺時(shí)又遵循吊帶應(yīng)“寧緊勿松”的原則[10]，以達(dá)到必要的對(duì)尿道支持力度但同時(shí)這也刺激了尿道，因此術(shù)后急迫性癥狀便表現(xiàn)為術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。但因其癥狀較輕，并沒(méi)有嚴(yán)重到發(fā)生急迫性尿失禁的程度，故大部分患者尚能忍受。吊帶侵蝕陰道壁的問(wèn)題也是TVT-S術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。本文中所納入文獻(xiàn)中關(guān)于吊帶侵蝕的并發(fā)癥從0%～12.5%不等，平均2.4%，原因主要考慮這和手術(shù)技巧分不開(kāi)，同時(shí)與材料和人體組織的不相容也有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)H和U術(shù)式治愈率都不高，原因可能就在于裝置本身的特點(diǎn)，手術(shù)植入后主要依靠其兩端的復(fù)合材料錨定于恥骨后泌尿生殖隔（U式）或閉孔內(nèi)肌（H式），但如果手術(shù)時(shí)錨定組織分離過(guò)度、退出插入器時(shí)不小心松動(dòng)吊帶或吊帶置入不恰當(dāng)?shù)奈恢脤?dǎo)致網(wǎng)帶固定不良。另外網(wǎng)帶因?yàn)楸旧黹L(zhǎng)度偏短，故而無(wú)論H還是U對(duì)尿道中段的支持均會(huì)降低。而且裝置兩端的“三明治”結(jié)構(gòu)需要經(jīng)過(guò)3個(gè)月時(shí)間的吸收，才能與周?chē)M織生長(zhǎng)穩(wěn)固，而在這段時(shí)間里，吊帶有逐漸下脫的可能，同時(shí)如果穿刺的位置不佳，過(guò)度的解剖穿刺的通路，更容易導(dǎo)致吊帶下脫。所以吊帶的長(zhǎng)度不足、術(shù)中操作不規(guī)范、錨定位置不正確是導(dǎo)致無(wú)論U還是H術(shù)式療效都降低的主要原因[11-13]。根據(jù)網(wǎng)帶置入后的位置與尿道的解剖關(guān)系，通常認(rèn)為T(mén)VT對(duì)尿道的支持力度較TVT-O大[14]，故而U途徑療效似乎應(yīng)該優(yōu)于H途徑。并且Lee[6]2010年通過(guò)對(duì)照分析指出在對(duì)手術(shù)的總體滿(mǎn)意情況、患者術(shù)后推薦度以及二次治療的接受程度U組顯著優(yōu)于H組，所以我們可能需要更大的樣本明確這兩種術(shù)式之間療效差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，由于研究有限，納入研究的文獻(xiàn)較少，有質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)數(shù)量更少，且各研究的隨訪期限不同以及觀察指標(biāo)和評(píng)估方法不盡相同，所以結(jié)果不可避免存在一定的偏差。U途徑和H途徑除陰道壁穿孔U組明顯較少外，兩者的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及治愈率并沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TVT-Secur的總體療效不甚理想，但在手術(shù)革新上不失為一種新的嘗試，我們期待更新的治療尿失禁的方法出現(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] Gagnon LO，Tule M. Better short-term outcomes with the U-method compared with the Hammock technique for the implantation of the TVT-SECUR under local anesthesia[J]. Urology，2010，75（5）：1060-1064.

[4] Han JY，Park J，Choo MS. Efficacy of TVT-SECUR and factors affecting cure of female stress urinary incontinence：

2 結(jié)果

共檢索到關(guān)于TVT-S治療女性SUI的文獻(xiàn)40篇，含會(huì)議論文，經(jīng)篩選并納入本次研究的文獻(xiàn)8篇[2-9]，累計(jì)病例959例，其中H組522例，U組437例。患者基本情況如表1示。所有試驗(yàn)術(shù)前均有尿動(dòng)力學(xué)檢查。納入的8個(gè)試驗(yàn)均為對(duì)照試驗(yàn)，但其中僅3個(gè)試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照[6，8，9]。所有患者均經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查和咳嗽等腹壓增加試驗(yàn)確診為SUI。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。同時(shí)考慮如果隨訪時(shí)間>12個(gè)月，其治愈率變化不大，我們?nèi)〗K點(diǎn)隨訪值。Gagnon2010[3]由于隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，故在計(jì)算治愈率時(shí)并未納入統(tǒng)計(jì)，僅將其作為術(shù)后短期并發(fā)癥的資料進(jìn)行研究（表1）。

分析結(jié)果：最終我們納入8篇文獻(xiàn)，959名患者接受了TVT-S手術(shù)，手術(shù)方式包括H和U途徑。有4篇文獻(xiàn)提及手術(shù)時(shí)間，H術(shù)式的平均手術(shù)時(shí)間普遍短于U組，除Gagnon等[3]2010年因術(shù)中行膀胱鏡檢查，致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，其余平均手術(shù)時(shí)間均不超過(guò)20 min。另外有4篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，H組11例出血量>100 mL，4例出血超過(guò)500 mL，輸血者2例，U組6例出血>100 mL，但病例無(wú)出血超過(guò)500 mL（表2）。

術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥的比較，結(jié)果顯示陰道壁穿孔發(fā)生率H組為2.8%，U組為0（χ2=10.167，P=0.001），術(shù)后尿潴留發(fā)生率H組為2.1%，U組為2.8%（χ2=0.332，P=0.564）（表3）。

有6.1%的患者術(shù)后在隨訪過(guò)程中SUI復(fù)發(fā)（H組發(fā)生率為6.7%，U組為6.6%，χ2=0.000，P=0.991）。8.7%（H組發(fā)生率為9.1%，U組為8.2%）的患者出現(xiàn)了術(shù)后新發(fā)的尿道刺激癥狀。U組和H組吊帶侵蝕的發(fā)生率合計(jì)為2.4%（表4）。

8篇文獻(xiàn)中H和U途徑的客觀治愈率（咳嗽試驗(yàn)陰性）分別為79.6%、80.2%（χ2=0.380，P=0.85），主觀治愈率（問(wèn)卷調(diào)查）：兩組主觀治愈率分別為74.9%和75.1%（χ2=0.002，P=0.96）（表5）。同時(shí)，我們對(duì)其中3篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)[6，8，9]的客觀治愈率進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，P>0.10，納入的文獻(xiàn)同質(zhì)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示[RR=0.96，95%CI 0.88～1.04，P>0.05]，H和U術(shù)式客觀治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論如圖1示。

3 討論

為了克服TVT和TVT-O的不足，自2006年開(kāi)始，全世界多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了一種新的TVT手術(shù)方式，即單切口經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-Secur）。TVT-S是通過(guò)特殊的“三明治”固定裝置將一條8 cm長(zhǎng)的聚丙烯網(wǎng)帶固定在恥骨骨膜或閉孔內(nèi)肌筋膜上。TVT-S可以有兩種術(shù)式，即U式和Hammock式。其中Hammock術(shù)式是模仿TVT-O通過(guò)金屬導(dǎo)引器將聚丙烯網(wǎng)帶置入閉孔肌，而不需要從皮膚穿出。U式則模仿TVT從恥骨后置入吊帶，固定于盆底肌層。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中大出血（>500 mL）以及需要輸血的病例均出現(xiàn)在H組，這是由于TVT-S手術(shù)吊帶的分支邊緣銳利以及H途徑更容易切斷肌肉及閉孔周?chē)难芊种В剐g(shù)中出血較多。術(shù)后尿潴留作為T(mén)VT這類(lèi)手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，H和U術(shù)式之間也并沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通常癥狀較輕，且均可通過(guò)留置導(dǎo)尿予以緩解。和TVT類(lèi)似，TVT-Secur原理也是通過(guò)吊床機(jī)制加強(qiáng)尿道中段的支持，但不能從根本上解除尿失禁的病因，穿刺時(shí)又遵循吊帶應(yīng)“寧緊勿松”的原則[10]，以達(dá)到必要的對(duì)尿道支持力度但同時(shí)這也刺激了尿道，因此術(shù)后急迫性癥狀便表現(xiàn)為術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。但因其癥狀較輕，并沒(méi)有嚴(yán)重到發(fā)生急迫性尿失禁的程度，故大部分患者尚能忍受。吊帶侵蝕陰道壁的問(wèn)題也是TVT-S術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。本文中所納入文獻(xiàn)中關(guān)于吊帶侵蝕的并發(fā)癥從0%～12.5%不等，平均2.4%，原因主要考慮這和手術(shù)技巧分不開(kāi)，同時(shí)與材料和人體組織的不相容也有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)H和U術(shù)式治愈率都不高，原因可能就在于裝置本身的特點(diǎn)，手術(shù)植入后主要依靠其兩端的復(fù)合材料錨定于恥骨后泌尿生殖隔（U式）或閉孔內(nèi)肌（H式），但如果手術(shù)時(shí)錨定組織分離過(guò)度、退出插入器時(shí)不小心松動(dòng)吊帶或吊帶置入不恰當(dāng)?shù)奈恢脤?dǎo)致網(wǎng)帶固定不良。另外網(wǎng)帶因?yàn)楸旧黹L(zhǎng)度偏短，故而無(wú)論H還是U對(duì)尿道中段的支持均會(huì)降低。而且裝置兩端的“三明治”結(jié)構(gòu)需要經(jīng)過(guò)3個(gè)月時(shí)間的吸收，才能與周?chē)M織生長(zhǎng)穩(wěn)固，而在這段時(shí)間里，吊帶有逐漸下脫的可能，同時(shí)如果穿刺的位置不佳，過(guò)度的解剖穿刺的通路，更容易導(dǎo)致吊帶下脫。所以吊帶的長(zhǎng)度不足、術(shù)中操作不規(guī)范、錨定位置不正確是導(dǎo)致無(wú)論U還是H術(shù)式療效都降低的主要原因[11-13]。根據(jù)網(wǎng)帶置入后的位置與尿道的解剖關(guān)系，通常認(rèn)為T(mén)VT對(duì)尿道的支持力度較TVT-O大[14]，故而U途徑療效似乎應(yīng)該優(yōu)于H途徑。并且Lee[6]2010年通過(guò)對(duì)照分析指出在對(duì)手術(shù)的總體滿(mǎn)意情況、患者術(shù)后推薦度以及二次治療的接受程度U組顯著優(yōu)于H組，所以我們可能需要更大的樣本明確這兩種術(shù)式之間療效差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，由于研究有限，納入研究的文獻(xiàn)較少，有質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)數(shù)量更少，且各研究的隨訪期限不同以及觀察指標(biāo)和評(píng)估方法不盡相同，所以結(jié)果不可避免存在一定的偏差。U途徑和H途徑除陰道壁穿孔U組明顯較少外，兩者的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及治愈率并沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TVT-Secur的總體療效不甚理想，但在手術(shù)革新上不失為一種新的嘗試，我們期待更新的治療尿失禁的方法出現(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Higgins J，Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[updated March 2011]. The Cochrane Collaboration.2011.Available from www.cochrane-handbook.org

[2] Bernasconi F，Napolitano V，Natale F，et al. TVT SECUR System： Final results of a prospective， observational， multicentric study[J]. Int Urogynecol J，2012，23（1）：93-98.

[3] Gagnon LO，Tule M. Better short-term outcomes with the U-method compared with the Hammock technique for the implantation of the TVT-SECUR under local anesthesia[J]. Urology，2010，75（5）：1060-1064.

[4] Han JY，Park J，Choo MS. Efficacy of TVT-SECUR and factors affecting cure of female stress urinary incontinence：

2 結(jié)果

共檢索到關(guān)于TVT-S治療女性SUI的文獻(xiàn)40篇，含會(huì)議論文，經(jīng)篩選并納入本次研究的文獻(xiàn)8篇[2-9]，累計(jì)病例959例，其中H組522例，U組437例。患者基本情況如表1示。所有試驗(yàn)術(shù)前均有尿動(dòng)力學(xué)檢查。納入的8個(gè)試驗(yàn)均為對(duì)照試驗(yàn)，但其中僅3個(gè)試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照[6，8，9]。所有患者均經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查和咳嗽等腹壓增加試驗(yàn)確診為SUI。術(shù)后隨訪時(shí)間6～36個(gè)月。同時(shí)考慮如果隨訪時(shí)間>12個(gè)月，其治愈率變化不大，我們?nèi)〗K點(diǎn)隨訪值。Gagnon2010[3]由于隨訪時(shí)間僅6個(gè)月，故在計(jì)算治愈率時(shí)并未納入統(tǒng)計(jì)，僅將其作為術(shù)后短期并發(fā)癥的資料進(jìn)行研究（表1）。

分析結(jié)果：最終我們納入8篇文獻(xiàn)，959名患者接受了TVT-S手術(shù)，手術(shù)方式包括H和U途徑。有4篇文獻(xiàn)提及手術(shù)時(shí)間，H術(shù)式的平均手術(shù)時(shí)間普遍短于U組，除Gagnon等[3]2010年因術(shù)中行膀胱鏡檢查，致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)外，其余平均手術(shù)時(shí)間均不超過(guò)20 min。另外有4篇文獻(xiàn)對(duì)術(shù)中出血量進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，H組11例出血量>100 mL，4例出血超過(guò)500 mL，輸血者2例，U組6例出血>100 mL，但病例無(wú)出血超過(guò)500 mL（表2）。

術(shù)中及術(shù)后短期并發(fā)癥的比較，結(jié)果顯示陰道壁穿孔發(fā)生率H組為2.8%，U組為0（χ2=10.167，P=0.001），術(shù)后尿潴留發(fā)生率H組為2.1%，U組為2.8%（χ2=0.332，P=0.564）（表3）。

有6.1%的患者術(shù)后在隨訪過(guò)程中SUI復(fù)發(fā)（H組發(fā)生率為6.7%，U組為6.6%，χ2=0.000，P=0.991）。8.7%（H組發(fā)生率為9.1%，U組為8.2%）的患者出現(xiàn)了術(shù)后新發(fā)的尿道刺激癥狀。U組和H組吊帶侵蝕的發(fā)生率合計(jì)為2.4%（表4）。

8篇文獻(xiàn)中H和U途徑的客觀治愈率（咳嗽試驗(yàn)陰性）分別為79.6%、80.2%（χ2=0.380，P=0.85），主觀治愈率（問(wèn)卷調(diào)查）：兩組主觀治愈率分別為74.9%和75.1%（χ2=0.002，P=0.96）（表5）。同時(shí)，我們對(duì)其中3篇隨機(jī)對(duì)照文獻(xiàn)[6，8，9]的客觀治愈率進(jìn)行Meta分析，異質(zhì)性檢驗(yàn)，I2=0%，P>0.10，納入的文獻(xiàn)同質(zhì)，用固定效應(yīng)模型進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示[RR=0.96，95%CI 0.88～1.04，P>0.05]，H和U術(shù)式客觀治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論如圖1示。

3 討論

為了克服TVT和TVT-O的不足，自2006年開(kāi)始，全世界多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展了一種新的TVT手術(shù)方式，即單切口經(jīng)陰道無(wú)張力尿道中段懸吊術(shù)（TVT-Secur）。TVT-S是通過(guò)特殊的“三明治”固定裝置將一條8 cm長(zhǎng)的聚丙烯網(wǎng)帶固定在恥骨骨膜或閉孔內(nèi)肌筋膜上。TVT-S可以有兩種術(shù)式，即U式和Hammock式。其中Hammock術(shù)式是模仿TVT-O通過(guò)金屬導(dǎo)引器將聚丙烯網(wǎng)帶置入閉孔肌，而不需要從皮膚穿出。U式則模仿TVT從恥骨后置入吊帶，固定于盆底肌層。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中大出血（>500 mL）以及需要輸血的病例均出現(xiàn)在H組，這是由于TVT-S手術(shù)吊帶的分支邊緣銳利以及H途徑更容易切斷肌肉及閉孔周?chē)难芊种В剐g(shù)中出血較多。術(shù)后尿潴留作為T(mén)VT這類(lèi)手術(shù)術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，H和U術(shù)式之間也并沒(méi)有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，通常癥狀較輕，且均可通過(guò)留置導(dǎo)尿予以緩解。和TVT類(lèi)似，TVT-Secur原理也是通過(guò)吊床機(jī)制加強(qiáng)尿道中段的支持，但不能從根本上解除尿失禁的病因，穿刺時(shí)又遵循吊帶應(yīng)“寧緊勿松”的原則[10]，以達(dá)到必要的對(duì)尿道支持力度但同時(shí)這也刺激了尿道，因此術(shù)后急迫性癥狀便表現(xiàn)為術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。但因其癥狀較輕，并沒(méi)有嚴(yán)重到發(fā)生急迫性尿失禁的程度，故大部分患者尚能忍受。吊帶侵蝕陰道壁的問(wèn)題也是TVT-S術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。本文中所納入文獻(xiàn)中關(guān)于吊帶侵蝕的并發(fā)癥從0%～12.5%不等，平均2.4%，原因主要考慮這和手術(shù)技巧分不開(kāi)，同時(shí)與材料和人體組織的不相容也有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)H和U術(shù)式治愈率都不高，原因可能就在于裝置本身的特點(diǎn)，手術(shù)植入后主要依靠其兩端的復(fù)合材料錨定于恥骨后泌尿生殖隔（U式）或閉孔內(nèi)肌（H式），但如果手術(shù)時(shí)錨定組織分離過(guò)度、退出插入器時(shí)不小心松動(dòng)吊帶或吊帶置入不恰當(dāng)?shù)奈恢脤?dǎo)致網(wǎng)帶固定不良。另外網(wǎng)帶因?yàn)楸旧黹L(zhǎng)度偏短，故而無(wú)論H還是U對(duì)尿道中段的支持均會(huì)降低。而且裝置兩端的“三明治”結(jié)構(gòu)需要經(jīng)過(guò)3個(gè)月時(shí)間的吸收，才能與周?chē)M織生長(zhǎng)穩(wěn)固，而在這段時(shí)間里，吊帶有逐漸下脫的可能，同時(shí)如果穿刺的位置不佳，過(guò)度的解剖穿刺的通路，更容易導(dǎo)致吊帶下脫。所以吊帶的長(zhǎng)度不足、術(shù)中操作不規(guī)范、錨定位置不正確是導(dǎo)致無(wú)論U還是H術(shù)式療效都降低的主要原因[11-13]。根據(jù)網(wǎng)帶置入后的位置與尿道的解剖關(guān)系，通常認(rèn)為T(mén)VT對(duì)尿道的支持力度較TVT-O大[14]，故而U途徑療效似乎應(yīng)該優(yōu)于H途徑。并且Lee[6]2010年通過(guò)對(duì)照分析指出在對(duì)手術(shù)的總體滿(mǎn)意情況、患者術(shù)后推薦度以及二次治療的接受程度U組顯著優(yōu)于H組，所以我們可能需要更大的樣本明確這兩種術(shù)式之間療效差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，由于研究有限，納入研究的文獻(xiàn)較少，有質(zhì)量的RCT文獻(xiàn)數(shù)量更少，且各研究的隨訪期限不同以及觀察指標(biāo)和評(píng)估方法不盡相同，所以結(jié)果不可避免存在一定的偏差。U途徑和H途徑除陰道壁穿孔U組明顯較少外，兩者的術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥及治愈率并沒(méi)有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TVT-Secur的總體療效不甚理想，但在手術(shù)革新上不失為一種新的嘗試，我們期待更新的治療尿失禁的方法出現(xiàn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Higgins J，Green S. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions version 5.1.0[updated March 2011]. The Cochrane Collaboration.2011.Available from www.cochrane-handbook.org

[2] Bernasconi F，Napolitano V，Natale F，et al. TVT SECUR System： Final results of a prospective， observational， multicentric study[J]. Int Urogynecol J，2012，23（1）：93-98.

[3] Gagnon LO，Tule M. Better short-term outcomes with the U-method compared with the Hammock technique for the implantation of the TVT-SECUR under local anesthesia[J]. Urology，2010，75（5）：1060-1064.

[4] Han JY，Park J，Choo MS. Efficacy of TVT-SECUR and factors affecting cure of female stress urinary incontinence：