圍手術期患者發(fā)生左側基底節(jié)區(qū)腦出血1例

侯廷林

[摘要] 目的 分析圍手術期發(fā)生腦出血的原因和防范措施。方法 對1例圍手術期發(fā)生腦出血的患者的臨床資料進行回顧性分析。 結果 患者經腦出血微創(chuàng)鉆孔碎吸引流術結合綜合治療，恢復良好。結論 對于中老年圍手術期患者應采取積極有效的措施，盡可能預防腦出血的發(fā)生。

[關鍵詞] 圍手術期；腦出血

[中圖分類號] R544.1；R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）12-0125-02

腦出血是中老年人常見的急性腦血管病，病死率和致殘率都很高，是我國腦血管病中死亡率最高的臨床類型。這種以老年人罹患為主的疾患，嚴重威脅人們的健康。因此，不斷研究其防治的有效措施具有重要的臨床意義。目前，圍手術期發(fā)生腦出血的病例國內外報道較少。本文對我院收治的1例圍手術期發(fā)生腦出血病例進行回顧性分析，現(xiàn)總結如下。

1 臨床資料

患者普某，女，53歲，農民，2010年10月15日11時50分因“發(fā)現(xiàn)左頸部無痛性包塊10年余，伴吞咽困難1年余”，門診以“左頸部包塊待查”收入院。患者自訴10年前發(fā)現(xiàn)頸部一包塊，大小約2 cm×3 cm，無疼痛，無吞咽困難，無呼吸困難，因不影響日常生活而未經系統(tǒng)治療，10年來包塊逐漸增大，時感隱脹痛，1年前自覺吞咽困難，遂于2010年10月9日至我院門診就診，門診給予B超檢查：1.甲狀腺多發(fā)囊實性混合性回聲：考慮腺瘤可能性大，部分合并囊內出血可能；2.雙側頸部多個低回聲結節(jié)：淋巴結；門診肝功、甲功五項均無異常。門診未給予任何處理。為求進一步治療于2010年10月15日再次到我院門診就診而收住我科，患者自發(fā)病以來飲食正常，精神可，二便正常，無惡心、嘔吐，無惡寒、發(fā)熱，無聲音嘶啞等。既往史：否認“高血壓、糖尿病、心臟病”病史。否認“肝炎、傷寒、結核”等傳染病病史。否認手術、輸血及中毒史。否認藥物及食物過敏史。入院查體：體溫：36.8℃，脈搏：81次/min， 呼吸：19次/min，血壓：110/70 mmHg。患者一般情況可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，精神可，自動體位，步入病房。心肺（-），腹部、脊柱、四肢及神經系統(tǒng)檢查均無異常。專科檢查：視診：頸前甲狀軟骨前偏左側見一包塊，約8.0 cm×5.0 cm×5.0 cm大小，雙側頸靜脈無怒張；扁桃體無紅腫；觸診：頸軟，無抵抗，氣管居中，于頸前甲狀軟骨左前上方可觸及約8.0 cm×5.0 cm×5.0cm大小包塊，包塊邊界清楚，基底部觸不清，質稍硬，活動度可，可隨吞咽上下移動，無觸壓痛。輔助檢查：2010年10月9日我院門診B超檢查結果如上述，肝功、甲功五項，其余甲功測定、心電圖、血分析、凝血機制、尿常規(guī)均未見明顯異常。

患者入院后經相關內科醫(yī)師會診明確無明顯手術禁忌證，擬定2010年10月18日上午行“左側甲狀腺包塊切除術”。2010年10月18日上午08：28患者起床時突然出現(xiàn)意識障礙并伴流涎。查體：淺昏迷狀，面色蒼白，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，直接及間接對光反射靈敏。頸抵抗4橫指，伸舌右偏，右側肢體肌力0級，肌張力增高，左側肌力及肌張力正常。雙側巴氏征陽性，雙側膝關節(jié)反射亢進。急診行頭顱CT檢查示：左側基底節(jié)區(qū)腦出血，最大層面約46.7 mm×27.1 mm，占6個層面，根據(jù)多田氏公式[1]計算出血量為38 mL。病灶邊緣較為清楚，腦中線向右偏移，左側側腦室受壓變小，占位效應明顯。根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及急診頭顱CT檢查結果，診斷：“左側基底節(jié)區(qū)腦出血”。患者有明顯手術指征，立即給予止血、降低顱內壓、抗感染及支持治療，并于當日行急診“左側基底節(jié)區(qū)腦出血微創(chuàng)鉆孔碎吸引流術”。術中見：針道內陳舊性暗黑色血腫液流出，術中給抽吸出血腫量約28 mL，手術順利，患者術中無不良反應，術后生命體征平穩(wěn)。查體：淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5 mm，頸抵抗4橫指，四肢肌力及肌張力同術前。術后給予止血、脫水降顱壓、預防感染、對癥支持、營養(yǎng)神經及針灸理療等綜合治療36日。于出院前1天復查頭顱CT示血腫吸收；出院前查體：神清，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，直接及間接對光反射靈敏，碩軟無抵抗感，患者右上肢肌力Ⅱ+ 級，右下肢肌力Ⅳ- 級，臨床治愈出院。囑患者出院后加強肢體功能鍛煉，擇期來院行左側甲狀腺包塊切除術。

2 討論

腦出血（cerebral hemorrhage）是指非外傷性腦實質內自發(fā)性出血，占全部腦卒中的20%～30%，多數(shù)發(fā)生在半球，少數(shù)在腦干和小腦，是死亡率最高的疾病之一[2]。高血壓動脈硬化是腦出血最為常見的原因，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲患者。出血部位好發(fā)于核殼、丘腦、腦橋和小腦等部位，其中以核殼最多見，約占全部腦出血部位的40%左右[3]。核殼出血是高血壓腦出血最常見部位，約占高血壓腦出血的60%，多為豆紋動脈破裂出血[4]。高血壓病可引起全身各器官血管的病理改變。在腦內血管的改變中，常發(fā)生在腦底的穿動脈。突出的變化是在這些小動脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血或壞死，削弱了血管壁的強度。在此病理基礎上，血壓進一步驟升，可引起血管壞死（angionecrosis）處漏血或微小動脈瘤破裂，造成大小不等的腦出血[5]。高血壓使腦小動脈中形成微動脈瘤，這種微動脈瘤多見于50歲以上的患者，主要分布于基底節(jié)豆紋動脈供血區(qū)及橋腦。大腦白質及小腦中亦可發(fā)生，在血壓驟升時，微動脈瘤可能破裂而引起腦出血。高血壓引起的腦小動脈痙攣可能造成其遠端腦組織缺氧、壞死，發(fā)生點狀出血和腦水腫，這一過程若持久而嚴重，壞死出血區(qū)融合擴大即成大片出血。腦動脈的外膜和中層結構的動脈遠較其他器官薄弱，可能是腦出血比其他內臟出血多的原因之一。高血壓可加重、加速或導致腦動脈玻璃樣變或纖維樣壞死，這一病變削弱腦動脈管壁中發(fā)育得最完善的內膜功能，高血壓可促使這種有病變的小動脈內膜破裂形成夾層動脈瘤，繼而破裂出血。此外，有人認為腦內靜脈循環(huán)障礙靜脈破裂也與腦出血的發(fā)病有關[6]。endprint

2.1該患發(fā)生左側基底節(jié)區(qū)腦出血的主要原因分析

該患者既往否認“高血壓、糖尿病、心臟病”病史。擬行左側甲狀腺包塊切除術前監(jiān)測血壓均正常。可以排除原發(fā)性高血壓腦出血的可能。腦動靜脈畸形引起的腦出血多為年輕患者，且出血部位多發(fā)生在腦表面，該患者為53歲老年患者，因此該患者可以排除腦動靜脈畸形引起腦出血。從該患者病史及突發(fā)左側基底節(jié)區(qū)腦出血的過程來分析，其發(fā)生左側基底節(jié)區(qū)腦出血的主要原因可能是：患者本身有腦血管硬化，術前情緒波動、精神過于緊張、血壓驟升造成左側基底節(jié)區(qū)豆紋動脈破裂出血所致。

2.2 高血壓腦出血的手術治療

高血壓腦出血的手術方式，目前國內主要集中在三個方面，一是局麻鉆孔穿刺血腫尿激酶注射引流術；二是所謂小骨窗開顱血腫清除術；三是開顱血腫清除術加去顱骨瓣減壓術[7]。以上3種手術方式各有優(yōu)缺點，此外，還有神經導航血腫清除術[8]、神經內鏡輔助血腫清除術[9]，但由于技術要求高，費用高，尚難以在基層醫(yī)院普及。對于上述不同手術方式，應根據(jù)患者的具體情況進行選擇。手術目的是消除血腫，降低顱內壓，恢復受壓的神經元，防止和減輕出血后的一系列繼發(fā)性病理變化，阻斷威脅生命的惡性循環(huán)[10]。手術治療能及時清除血腫，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓，使被擠壓的腦組織及時復位，改善局部血液循環(huán)，使繼發(fā)性腦水腫及腦缺氧狀況減輕，明顯降低死亡率，提高生存質量[11]。

2.3 經驗教訓和體會

①圍手術期腦出血是指患者住院期間于術前、術中及術后發(fā)生的腦出血，這類患者在臨床工作中容易被忽視而引起不良后果及醫(yī)療糾紛。手術科患者由于對麻醉、手術有關問題認知能力差，常導致情緒波動、心情急躁、抑郁等不良心理狀態(tài)，嚴重影響圍手術期的準備、處理和術后康復[12]。醫(yī)務人員需及時發(fā)現(xiàn)患者的情緒變化，針對不同文化程度、家庭情況、工作性質等認知背景的差別，給予患者不同的心理安慰，并向患者及家屬詳細介紹手術的必要性、并發(fā)癥及手術前后的注意事項，減輕患者的顧慮及擔心，樹立信心，自覺自愿地配合手術及治療。對圍手術期患者，術前常規(guī)給予鎮(zhèn)靜藥，穩(wěn)定患者對手術的緊張情緒，以達到預防患者因術前情緒波動、精神過于緊張血壓驟升造成腦血管破裂出血的不良后果。麻醉科醫(yī)生在接患者入麻醉室時對患者進行再次常規(guī)生命體征測量至關重要，這一措施能及時發(fā)現(xiàn)患者新的病情變化，讓圍手術期發(fā)生嚴重病情變化的患者得到及時正確地診斷及搶救治療。對中老年圍手術期患者，特別是老年患者，手術科醫(yī)生要在術前對患者可能會出現(xiàn)的腦血管意外的潛在危險因素作出必要地評估和相應的防范措施。②嚴格控制術中液體及電解質的輸入量以減輕機體的負擔，避免發(fā)生心腦血管意外。短時間手術過程輸入大量液體，使腦血管急劇擴張，對于中老年患者，心血管調節(jié)能力較弱，極大增加了手術風險。③積極地控制血壓、防治感染、脫水降顱壓、營養(yǎng)神經及護理治療是基底節(jié)區(qū)腦出血行微創(chuàng)鉆孔碎吸引流患者術后有效的治療方法。術后早期對患者進行肢體針灸理療及加強肢體功能鍛煉是治療腦出血患者肢體癱瘓的重要手段。

[參考文獻]

[1] 鄭成東，劉海仕. 臨床神經病學[M]. 沈陽：遼寧科學科技出版社，1993：142.

[2] 祝惠民. 內科學[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社， 2011：520.

[3] 社長福. 腦出血的治療現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢[J]. 西藏科技，2006，7（5）：268-270.endprint