不同方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效與預(yù)后觀察

劉勝　宮玉峰

[摘要] 目的 探討不同手術(shù)方法治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 對(duì)2012年5月～2013年11月來(lái)我院住院接受手術(shù)治療的66例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法分為兩組，觀察組40例采用腹腔鏡微創(chuàng)治療，對(duì)照組26例行開(kāi)腹肝切除術(shù)治療，比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間、術(shù)中出血量、治療有效率及并發(fā)癥發(fā)生情況。 結(jié)果 觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間與對(duì)照組比較明顯較短，術(shù)中出血量也較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組的有效率（92.5%）與對(duì)照組（76.92%）比較明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率（15%）與對(duì)照組（34.62%）比較明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），而兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率、膽管感染率、切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意。

[關(guān)鍵詞] 肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝切除；微創(chuàng)治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R657.4+2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）12-0145-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical effects of different surgical methods for treating intrahepatic bile duct stones. Methods The clinical data of 66 cases with intrahepatic bile duct stones collected from May 2012 to November 2013 in our hospital for surgery were retrospectively analyzed， they were divided into two groups according to the treatment method， the observation group with 40 cases used laparoscopic micro-invasive treatment， control group with with 26 cases used open liver resection， the operative time， postoperative ambulation time， blood loss， treatment efficiency and the occurrence of complications of two groups were compared. Results The operative time and postoperative ambulation time of observation group was significantly shorter than the control group， blood loss was less than control groups， the difference was statistically significant（P < 0.05）. The efficiency of the observation group （92.5%） was higher than the control group （76.92%）， the difference was significant （P < 0.05）. The complication rate in the observation group （15%） was lower than the control group （34.62%）， the difference was significant （P < 0.05）， while there were no significant difference in the stone recurrence rate， biliary infection， wound infection rate between two groups（P > 0.05）. Conclusion Laparoscopic patients with intrahepatic bile duct stones combined Choledochofiberscope minimally invasive treatment of patients with clinical signs and symptoms can significantly ease， efficacy is satisfactory.

[Key words] Intrahepatic stones； Liver resection； Minimally invasive treatment

肝內(nèi)膽管結(jié)石指兩側(cè)肝管匯合處以上部分膽管內(nèi)的結(jié)石，常與肝外膽管結(jié)石并存[1]。在東亞國(guó)家肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高，該病患者的膽管受結(jié)石阻塞可能會(huì)發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎，對(duì)患者的生命造成嚴(yán)重的威脅。此外，由于肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率較高，治療后容易有結(jié)石殘留，進(jìn)行再手術(shù)的患者也占有較高的比例，因此受到臨床的關(guān)注[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)及腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展、完善，腹腔鏡技術(shù)在肝內(nèi)膽結(jié)石的治療方面所取得的效果非常顯著，其手術(shù)適應(yīng)證范圍不斷擴(kuò)大，目前在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療中腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)逐步成為重要手段[3]。筆者對(duì)2012年5月～2013年11月來(lái)我院住院接受手術(shù)治療的66例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，分別進(jìn)行開(kāi)腹肝切除術(shù)、腹腔鏡微創(chuàng)治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法endprint

1.1 一般資料

對(duì)2012年5月～2013年11月來(lái)我院住院接受手術(shù)治療的66例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法分為兩組：觀察組40例，男17例，女23例，年齡19～81歲，平均（50.3±8.5）歲；病程2～22年，平均病程（11.4±2.6）年；結(jié)石分布：肝左葉17例，肝右葉3例，混合于左右肝葉20例。對(duì)照組26例，男11例，女15例，年齡18～79歲，平均（49.6±7.2）歲；病程4～23年，平均病程（12.7±1.9）年；結(jié)石分布：肝左葉10例，肝右葉2例，混合于左右肝葉14例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性?；颊邔?duì)本次研究表示自愿參加。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)治療。行氣管插管全麻后建立CO2氣腹，頭稍抬高左側(cè)偏臥位建立鏡孔及操作孔。膽囊三角、膽囊動(dòng)脈處等腹腔內(nèi)粘連部位采用超聲刀分離，膽囊管游離后作結(jié)扎，為了使膽總管能夠進(jìn)一步顯示手術(shù)中需要對(duì)膽囊進(jìn)行牽拉，沿縱軸用鐮狀鉤刀向膽總管前壁挑開(kāi)0.5 cm，微剪縱行剪開(kāi)約1.0～2.0 cm。纖維膽鏡由主操作孔置入對(duì)結(jié)石進(jìn)行探查，用取石網(wǎng)籃取出鏡下可見(jiàn)的結(jié)石，采用取石鉗將發(fā)生嵌頓的較大的結(jié)石取出，對(duì)肝管、膽管是不是存在狹窄或殘余等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，術(shù)后T管引流。對(duì)照組采用開(kāi)腹肝部分切除術(shù)治療，T管引流，放置引流管。

1.3 療效判定

療效分為治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效三個(gè)等級(jí)。其中治療后患者的臨床癥狀體征完全緩解為治愈；治療后患者臨床癥狀體征顯著緩解為好轉(zhuǎn)；治療后臨床癥狀體征無(wú)明顯改變或者死亡為無(wú)效?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間；臨床療效（治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效及有效率）；并發(fā)癥發(fā)生情況（結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管感染、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時(shí)間比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的膽道疾病，目前還沒(méi)有明確的發(fā)病原因及機(jī)制，但是與遺傳、飲食及環(huán)境等因素有關(guān)，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的人群及生活水平低下的地區(qū)有相對(duì)較高的發(fā)生率[5]。結(jié)石狀況復(fù)雜多樣，患者以病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作為主要的臨床表現(xiàn)，更重要的是由此導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥為良性膽道疾病死亡的重要原因，其中24.28%～43.80%的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并膽管狹窄[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍也更為廣泛，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療過(guò)程中腹腔鏡技術(shù)也有重要的作用。臨床實(shí)踐證明，纖維膽道鏡技術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的診療中已起到的重要作用，在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中纖維膽道鏡也成為重要的輔助工具[7]，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療的優(yōu)點(diǎn)有如下幾點(diǎn)：①對(duì)膽囊管分離后不切除而通過(guò)牽拉以使膽總管暴露[8]；②通過(guò)穿刺證實(shí)膽總管后在其前壁作一切口，長(zhǎng)度約0.5 cm，縱行剪至1.0～2.0 cm，這樣可以使對(duì)膽總管后壁造成的損傷幾率降低，避免了血管損傷及出血[4]；③在治療過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，或者在膽總管中嵌頓則可以使負(fù)壓降低，使膽總管與腹前壁更加靠近以提高取石成功率[9-11]。本次研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間與對(duì)照組比較明顯較短，術(shù)中出血量也較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組的有效率為92.50%，對(duì)照組有效率為76.92%，觀察組與對(duì)照組比較明顯較高；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%，觀察組與對(duì)照組比較明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有較好的治療效果，明顯優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者由于疾病治療承受的痛苦小。朱高波[11]也觀察了纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)治療后有效率提高，并發(fā)癥、術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率均降低，與本次結(jié)果一致。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意，可以在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 商景榮，余勇豪，占必興，等. 肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2013，35（19）：2976-2977.

[2] 杜峰，李鵬，杜豐杰. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的治療效果及相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（23）：38-39.

[3] 謝崗. 腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性和微創(chuàng)分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（25）：107-108.

[4] 劉新文，梅光艷. 不同肝切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床療效研究[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2011，17（22）：3513-3514.

[5] 張府桓，雷正明. 肝膽管結(jié)石病治療進(jìn)展[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，22（8）：743-745.

[6] 鄧鏡龍，羅森，葛鮮艷. 經(jīng)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效和預(yù)后觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（10）：1466-1467.

[7] 陳少輝，袁陽(yáng)春，羅育青. 纖維膽管鏡輔助治療肝膽管結(jié)石的體會(huì)[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（25）：804-805.

[8] 劉喜松. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：530-531.

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[10] 沈景，黎瑞. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：186-188.

[11] 朱高波. 纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：441-444.

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1.1 一般資料

對(duì)2012年5月～2013年11月來(lái)我院住院接受手術(shù)治療的66例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法分為兩組：觀察組40例，男17例，女23例，年齡19～81歲，平均（50.3±8.5）歲；病程2～22年，平均病程（11.4±2.6）年；結(jié)石分布：肝左葉17例，肝右葉3例，混合于左右肝葉20例。對(duì)照組26例，男11例，女15例，年齡18～79歲，平均（49.6±7.2）歲；病程4～23年，平均病程（12.7±1.9）年；結(jié)石分布：肝左葉10例，肝右葉2例，混合于左右肝葉14例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性?；颊邔?duì)本次研究表示自愿參加。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)治療。行氣管插管全麻后建立CO2氣腹，頭稍抬高左側(cè)偏臥位建立鏡孔及操作孔。膽囊三角、膽囊動(dòng)脈處等腹腔內(nèi)粘連部位采用超聲刀分離，膽囊管游離后作結(jié)扎，為了使膽總管能夠進(jìn)一步顯示手術(shù)中需要對(duì)膽囊進(jìn)行牽拉，沿縱軸用鐮狀鉤刀向膽總管前壁挑開(kāi)0.5 cm，微剪縱行剪開(kāi)約1.0～2.0 cm。纖維膽鏡由主操作孔置入對(duì)結(jié)石進(jìn)行探查，用取石網(wǎng)籃取出鏡下可見(jiàn)的結(jié)石，采用取石鉗將發(fā)生嵌頓的較大的結(jié)石取出，對(duì)肝管、膽管是不是存在狹窄或殘余等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，術(shù)后T管引流。對(duì)照組采用開(kāi)腹肝部分切除術(shù)治療，T管引流，放置引流管。

1.3 療效判定

療效分為治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效三個(gè)等級(jí)。其中治療后患者的臨床癥狀體征完全緩解為治愈；治療后患者臨床癥狀體征顯著緩解為好轉(zhuǎn)；治療后臨床癥狀體征無(wú)明顯改變或者死亡為無(wú)效?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間；臨床療效（治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效及有效率）；并發(fā)癥發(fā)生情況（結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管感染、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時(shí)間比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的膽道疾病，目前還沒(méi)有明確的發(fā)病原因及機(jī)制，但是與遺傳、飲食及環(huán)境等因素有關(guān)，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的人群及生活水平低下的地區(qū)有相對(duì)較高的發(fā)生率[5]。結(jié)石狀況復(fù)雜多樣，患者以病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作為主要的臨床表現(xiàn)，更重要的是由此導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥為良性膽道疾病死亡的重要原因，其中24.28%～43.80%的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并膽管狹窄[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍也更為廣泛，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療過(guò)程中腹腔鏡技術(shù)也有重要的作用。臨床實(shí)踐證明，纖維膽道鏡技術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的診療中已起到的重要作用，在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中纖維膽道鏡也成為重要的輔助工具[7]，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療的優(yōu)點(diǎn)有如下幾點(diǎn)：①對(duì)膽囊管分離后不切除而通過(guò)牽拉以使膽總管暴露[8]；②通過(guò)穿刺證實(shí)膽總管后在其前壁作一切口，長(zhǎng)度約0.5 cm，縱行剪至1.0～2.0 cm，這樣可以使對(duì)膽總管后壁造成的損傷幾率降低，避免了血管損傷及出血[4]；③在治療過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，或者在膽總管中嵌頓則可以使負(fù)壓降低，使膽總管與腹前壁更加靠近以提高取石成功率[9-11]。本次研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間與對(duì)照組比較明顯較短，術(shù)中出血量也較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組的有效率為92.50%，對(duì)照組有效率為76.92%，觀察組與對(duì)照組比較明顯較高；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%，觀察組與對(duì)照組比較明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有較好的治療效果，明顯優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者由于疾病治療承受的痛苦小。朱高波[11]也觀察了纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)治療后有效率提高，并發(fā)癥、術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率均降低，與本次結(jié)果一致。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意，可以在臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 商景榮，余勇豪，占必興，等. 肝部分切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2013，35（19）：2976-2977.

[2] 杜峰，李鵬，杜豐杰. 肝內(nèi)膽管結(jié)石肝切除術(shù)的治療效果及相關(guān)因素分析[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11（23）：38-39.

[3] 謝崗. 腔鏡肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的可行性和微創(chuàng)分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（25）：107-108.

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[5] 張府桓，雷正明. 肝膽管結(jié)石病治療進(jìn)展[J]. 武警后勤學(xué)院學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，22（8）：743-745.

[6] 鄧鏡龍，羅森，葛鮮艷. 經(jīng)肝切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床療效和預(yù)后觀察[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（10）：1466-1467.

[7] 陳少輝，袁陽(yáng)春，羅育青. 纖維膽管鏡輔助治療肝膽管結(jié)石的體會(huì)[J]. 基層醫(yī)學(xué)論壇，2011，15（25）：804-805.

[8] 劉喜松. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，12（7）：530-531.

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[10] 沈景，黎瑞. 腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2012，17（3）：186-188.

[11] 朱高波. 纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床研究[J]. 腹腔鏡外科雜志，2013，18（6）：441-444.

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1.1 一般資料

對(duì)2012年5月～2013年11月來(lái)我院住院接受手術(shù)治療的66例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，按治療方法分為兩組：觀察組40例，男17例，女23例，年齡19～81歲，平均（50.3±8.5）歲；病程2～22年，平均病程（11.4±2.6）年；結(jié)石分布：肝左葉17例，肝右葉3例，混合于左右肝葉20例。對(duì)照組26例，男11例，女15例，年齡18～79歲，平均（49.6±7.2）歲；病程4～23年，平均病程（12.7±1.9）年；結(jié)石分布：肝左葉10例，肝右葉2例，混合于左右肝葉14例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性?；颊邔?duì)本次研究表示自愿參加。

1.2 方法

觀察組患者采用腹腔鏡微創(chuàng)治療。行氣管插管全麻后建立CO2氣腹，頭稍抬高左側(cè)偏臥位建立鏡孔及操作孔。膽囊三角、膽囊動(dòng)脈處等腹腔內(nèi)粘連部位采用超聲刀分離，膽囊管游離后作結(jié)扎，為了使膽總管能夠進(jìn)一步顯示手術(shù)中需要對(duì)膽囊進(jìn)行牽拉，沿縱軸用鐮狀鉤刀向膽總管前壁挑開(kāi)0.5 cm，微剪縱行剪開(kāi)約1.0～2.0 cm。纖維膽鏡由主操作孔置入對(duì)結(jié)石進(jìn)行探查，用取石網(wǎng)籃取出鏡下可見(jiàn)的結(jié)石，采用取石鉗將發(fā)生嵌頓的較大的結(jié)石取出，對(duì)肝管、膽管是不是存在狹窄或殘余等情況進(jìn)行仔細(xì)觀察，術(shù)后T管引流。對(duì)照組采用開(kāi)腹肝部分切除術(shù)治療，T管引流，放置引流管。

1.3 療效判定

療效分為治愈、好轉(zhuǎn)及無(wú)效三個(gè)等級(jí)。其中治療后患者的臨床癥狀體征完全緩解為治愈；治療后患者臨床癥狀體征顯著緩解為好轉(zhuǎn)；治療后臨床癥狀體征無(wú)明顯改變或者死亡為無(wú)效?？傆行?治愈+好轉(zhuǎn)[4]。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時(shí)間；臨床療效（治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效及有效率）；并發(fā)癥發(fā)生情況（結(jié)石復(fù)發(fā)、膽管感染、切口感染、并發(fā)癥發(fā)生率）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后下床時(shí)間比較

3 討論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)的膽道疾病，目前還沒(méi)有明確的發(fā)病原因及機(jī)制，但是與遺傳、飲食及環(huán)境等因素有關(guān)，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的人群及生活水平低下的地區(qū)有相對(duì)較高的發(fā)生率[5]。結(jié)石狀況復(fù)雜多樣，患者以病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作為主要的臨床表現(xiàn)，更重要的是由此導(dǎo)致的嚴(yán)重并發(fā)癥為良性膽道疾病死亡的重要原因，其中24.28%～43.80%的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并膽管狹窄[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在臨床上應(yīng)用范圍也更為廣泛，在肝內(nèi)膽管結(jié)石治療過(guò)程中腹腔鏡技術(shù)也有重要的作用。臨床實(shí)踐證明，纖維膽道鏡技術(shù)在肝內(nèi)膽管結(jié)石的診療中已起到的重要作用，在治療肝內(nèi)膽管結(jié)石中纖維膽道鏡也成為重要的輔助工具[7]，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療的優(yōu)點(diǎn)有如下幾點(diǎn)：①對(duì)膽囊管分離后不切除而通過(guò)牽拉以使膽總管暴露[8]；②通過(guò)穿刺證實(shí)膽總管后在其前壁作一切口，長(zhǎng)度約0.5 cm，縱行剪至1.0～2.0 cm，這樣可以使對(duì)膽總管后壁造成的損傷幾率降低，避免了血管損傷及出血[4]；③在治療過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)結(jié)石較大，或者在膽總管中嵌頓則可以使負(fù)壓降低，使膽總管與腹前壁更加靠近以提高取石成功率[9-11]。本次研究結(jié)果表明，觀察組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)后下床時(shí)間與對(duì)照組比較明顯較短，術(shù)中出血量也較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。觀察組的有效率為92.50%，對(duì)照組有效率為76.92%，觀察組與對(duì)照組比較明顯較高；觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為15.00%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為34.62%，觀察組與對(duì)照組比較明顯較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。研究結(jié)果說(shuō)明應(yīng)用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽管鏡治療肝內(nèi)膽管結(jié)石有較好的治療效果，明顯優(yōu)于開(kāi)腹肝切除術(shù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短，能降低并發(fā)癥發(fā)生率，患者由于疾病治療承受的痛苦小。朱高波[11]也觀察了纖維膽道鏡聯(lián)合肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果，發(fā)現(xiàn)治療后有效率提高，并發(fā)癥、術(shù)后殘石率及復(fù)發(fā)率均降低，與本次結(jié)果一致。

綜上所述，在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征的前提下，肝內(nèi)膽管結(jié)石患者采用腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡微創(chuàng)治療能使患者的臨床癥狀體征顯著緩解，療效較為滿意，可以在臨床推廣應(yīng)用。

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