基層醫院病歷檔案安全管理

郭慧波

在醫療活動實施過程中，病歷檔案（以下簡稱“病案”）是醫務人員對疾病診治作出判斷和決策、對患者實施醫療活動的主要依據，也是對患者醫療診治過程回顧及進行醫學研究的檔案資料，對于涉及司法、工傷職業病鑒定、保險理賠、醫患糾紛等事項，病案是極為重要的證據資料。目前，基層醫院在病案管理中存在一定的安全隱患，亟待采取措施進行防范。

1 病案安全管理的隱患

1.1 病案管理安全意識薄弱，缺乏有效的病案安全管理制度。據調查，部分基層醫院，從領導到醫護人員，甚至部分病案管理人員均缺乏必要的病案安全保管意識，不能完全按照病案安全管理的要求從事病案的日常管理。尤其是部分基層醫院實行電子病案和傳統紙質病案并存的情況下，無論是病案實體的安全保管還是病案信息內容的防泄密工作均未得到重視，病案管理流程混亂，沒有制定出有效的安全管理措施。

1.2 病案保管方式落后、陳舊。隨著全國經濟水平的發展和醫療環境的改善，人們越來越關注自身的健康狀況，由此帶動了到醫院就診病人的增加，使醫院出院病人逐年上升。日積月累，基層醫院所保管的病案數量也越來越龐大。病案數量的急劇膨脹與貯存空間有限的矛盾日益突出，已使用傳統的病案保管模式無法適應病案安全保管的要求。大多數醫院只好把老病案打包存放，保管環境一般不符合病案庫房要求。

1.3 病案信息安全監管工作不到位。由于對病案安全保密宣傳教育力度不夠，對病案安全保密工作的重要性與緊迫感認知不足，安全保密意識淡薄，安全保密環節薄弱，造成基層醫院對病案信息安全監管不到位，使病人信息和醫療信息的廣泛泄露，導致病案信息的泄密，增加醫患矛盾及同事之間的矛盾。

2 病案安全管理隱患的防范措施

2.1 成立病案安全管理領導小組，制定出行之有效的病案安全管理制度和嚴格的管理流程以及獎懲制度，并嚴格要求按制度執行。病案安全管理的制度既要有病案實體安全管理措施又要有病案信息安全的管理措施，既要包括傳統病案的安全保管措施又要包括數字化病案和電子病案的安全管理措施。紙質病歷檔案要做好防丟失、防潮、防霉、防損壞等安全防范措施；電子病歷檔案既要做好檔案信息的安全保密工作，又要做好檔案載體的安全保護措施。

2.2 加強宣傳教育工作，增強病案管理人員的安全保密意識，提高病案管理人員的素質。檔案安全保密工作的好與壞，檔案管理人員的素質是關鍵，檔案管理人員必須有較強的責任心、事業心和高度的安全保密意識，不僅要有嚴謹的工作作風，經手的事件有頭有尾，手續清楚，且要防止電腦中電子病案信息泄密。

2.3 正確認識處理好病案利用與安全保密工作的關系。病案的開放利用與安全保密的關系，是對立統一的關系，是客觀存在的矛盾。一方面，安全保密是病案管理者的職責，只有做好安全保密工作，才能保證資源的安全；另一方面，病案需要開放利用，充分發揮其服務功能。利用和安全保密的最終目的都是為了更好利用，這就要求病案管理既要認識到安全保密工作重要性，任何時候都不可松懈或麻痹；也要在病案利用工作中，積極提供病案，做好各項服務；更要嚴格執行安全保密制度，堅持安全保密原則，對不同的病案，做到限時間、限地點、限范圍、限人員利用。

2.4 制定病案調閱復印的審核程序，嚴格執行病案管理中的安全保密制度。病案調閱復印審核工作是病案利用的一個重要環節，其主要任務是根據相關規定，科學而準確地區分病案調閱者的身份、目的，嚴格控制病案調閱復印范圍。可根據病案利用者的身份分為三類人員。一類是患者本人或患者家屬，一定要有身份證和主管醫師、主管部門的審批單才可提供客觀病案內容；一類是非醫療組的醫護人員、科研人員、企事業單位、司法機關，等等，單一或批量調閱病案時，要有介紹信及主管部門的審批；一類是保險公司，必須有病人的授權委托書、單位介紹信、身份證、主管部門的審批單，方可調閱復印客觀病案內容。

2.5 加強病案信息計算機檢索及電子病案的調閱密級審核工作。對病案首頁內容的檢索要設立密碼，防止無關人員檢索病案首頁信息；對實行電子病案的醫院，要設立電子病案分級保密管理，各密級出院電子病案查閱管理要嚴格審核，逐級審批。尤其是在紙質病案和電子病案雙軌制情況下，要加強病案終結鎖定時點確認，強化時效性，防止病案在歸檔后又打印出與原病案不相符的病案，造成不必要麻煩。

2.6 改變傳統病案管理模式，實現病案數字化管理。改變傳統病案管理模式，對病案數字化管理，可以節省存儲空間、快速檢索、長久保存，在最大范圍內實現資源共享，確保病案的安全保管和開發利用。