甲狀腺相關(guān)眼病累及眼球外肌的MRI特征及解剖學(xué)基礎(chǔ)

廖 君，彭 娟，殷 堅(jiān)，熊艾君*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

甲狀腺相關(guān)眼病累及眼球外肌的MRI特征及解剖學(xué)基礎(chǔ)

廖 君1，彭 娟2，殷 堅(jiān)1，熊艾君1*

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)解剖教研室，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510260）

目的 研究甲狀腺相關(guān)眼病累及眼球外肌的核磁共振（MRI）表現(xiàn)及其解剖學(xué)基礎(chǔ)。方法 回顧性分析36例MRI掃描資料和臨床資料完整的甲狀腺相關(guān)眼病的病例，經(jīng)臨床或B超證實(shí)。著重觀察眼球外肌受累的范圍及程度。結(jié)果 36例49眼患者眼眶MRI示雙側(cè)或單側(cè)眼球外肌受累，受累頻率為：下直肌31條 （63.26%），內(nèi)直肌26條（53.06%），外直肌22條（44.89%），提上瞼肌19條（38.77%），上直肌18條（36.73%）；眼球外肌厚度明顯大于正常眼球外肌（P<0.05）；MRI表現(xiàn)中眼球外肌受累占75.51%，球后組織受累占30.61%，眼瞼、淚腺受累占28.57%，視神經(jīng)受累占20.41%。結(jié)論 甲狀腺相關(guān)眼病最常見多條眼球外肌受累，同時(shí)受累的還有眼球后的視神經(jīng)等，MRI能顯示解剖細(xì)節(jié)，指導(dǎo)臨床診斷及治療。

甲狀腺相關(guān)眼病；眼球外肌；解剖；核磁共振成像

眼球外肌是指附著于眼球外司眼球運(yùn)動(dòng)的肌肉，包括4條直肌和2條斜肌。直肌包括上直肌、下直肌、內(nèi)直肌和外直肌，斜肌包括上斜肌和下斜肌。正常情況下，眼球外肌肌纖維厚度較薄，在眼球后形成肌圓錐，視神經(jīng)從內(nèi)穿過并通往視神經(jīng)孔。甲狀腺相關(guān)眼病 (thyroid associated ophthalmology，TAO)患者眼球外肌因水腫增厚，壓迫視神經(jīng)和眶內(nèi)血管導(dǎo)致視力下降眼壓升高等一系列并發(fā)癥[1]。眼眶CT能顯示肥厚的眼球外肌，目前對(duì)于各期病變的TAO的核磁共振成像（MRI）表現(xiàn)報(bào)道較少，現(xiàn)就36例TAO累及眼球外肌病例的MRI征象分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2009年9月至2013年2月臨床和MRI資料完整，經(jīng)住院或手術(shù)臨床證實(shí)的36例49眼TAO病例。其中左側(cè)受累12例，右側(cè)受累11例，雙側(cè)受累為 13例；男性 21例，女性 15例；年齡24～55歲，平均38.6歲。同時(shí)收集同期住院的白內(nèi)障患者眼眶MRI資料36例49眼作為對(duì)照組。

1.2 檢查方法

36例采用德國(guó) SIEMENS Magnetism Vision Plus 1.5 T磁共振掃描儀，采用頭部線圈。行眼眶的橫斷、冠狀及平行視神經(jīng)的斜矢狀位掃描，橫斷位掃描定位線平行于聽眥線。自旋回波序列T2WI:TR 5 000 ms，TE 128 ms；SE序列T1WI:TR 390 ms，TE 6 ms；SE雙回波序列:TR 4 020 ms，TE 22/ 99 ms，加作脂肪抑制序列:層厚3 mm，層距3 mm。測(cè)量眼球突出值、眼球外肌厚度，記錄眼眶組織的信號(hào)特點(diǎn)。由2名影像科主治醫(yī)師共同閱讀MRI圖像，對(duì)上述測(cè)量結(jié)果取得一致意見。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病情況

36例TAO患者平均病程為（16.25±5.36）月，其中單眼受累為主23例（占63.89%），雙眼受累13例（占36.11%）。NOSPECS分級(jí)[2]4級(jí)以上28例 （占77.78%），4級(jí)以下8例（占22.22%）。

2.2 眼眶MRI表現(xiàn)

表現(xiàn)為受累眼球外肌增粗，呈梭形，以肌腹部受累為主，肌腱及附著點(diǎn)正常。36例49眼中眼球外肌受累頻率為下直肌受累31條（63.26%），內(nèi)直肌受累26條（53.06%），外直肌受累22條（44.89%），上直肌受累18條（36.73%），提上瞼肌受累19條（38.77%）。眼球外肌厚度較對(duì)照組明顯增粗（P<0.01），見表1。其中T1WI信號(hào)增強(qiáng)為主占12.26%，T2WI信號(hào)增強(qiáng)為主占78.15%，T1WI和T2WI信號(hào)均增強(qiáng)占9.59%。

表1 TAO眼球外肌與正常眼球外肌厚度比較 （mm，±s）

表1 TAO眼球外肌與正常眼球外肌厚度比較 （mm，±s）

組別對(duì)照組TAO組n 49 49 t P下直肌3.45±0.56 6.58±0.65 3.502 0.000內(nèi)直肌3.62±0.25 6.23±0.57 3.615 0.000上直肌3.54±0.56 5.86±0.61 3.995 0.000外直肌3.41±0.38 6.29±0.27 2.735 0.005

除了眼球外肌受累，TAO患者還表現(xiàn)為眼瞼、淚腺軟組織水腫增厚。球后眼眶脂肪增厚，球后脂肪飽滿，眶隔前移，眼球后部輕度變扁。眼眶可見明顯迂曲擴(kuò)張的眶上靜脈影。部分患者出現(xiàn)視神經(jīng)受累，表現(xiàn)為視神經(jīng)受壓行程改變，視神經(jīng)軸受壓，局部有水腫，冠狀面掃描視神經(jīng)明顯增粗。36例49眼MRI表現(xiàn)中眼球外肌受累出現(xiàn)比例最高，見表2。

表2 TAO患者49眼MRI表現(xiàn)受累分類比較

3 討論

TAO是一種自身免疫性疾病，是臨床常見的眼病之一。臨床上對(duì)該病的診斷主要采用B型超聲、CT等影像學(xué)檢查手段[3]。B型超聲顯示的是二維圖像，雖然可以較準(zhǔn)確的判斷眼球外肌的病變組織結(jié)構(gòu)，但是對(duì)球后脂肪組織、眼眶后部的結(jié)構(gòu)無(wú)法顯示，而且人為因素較多，結(jié)果缺乏準(zhǔn)確性。CT雖能顯示球后組織浸潤(rùn)，但對(duì)視神經(jīng)受累程度顯示較差。MRI不但能清楚的顯示眼球外肌的病變還能靈敏探測(cè)視神經(jīng)軸的病變特點(diǎn)，有助于指導(dǎo)臨床治療。

本研究選用眼球晶狀體病變而無(wú)眼球外肌受累的白內(nèi)障患者為對(duì)照組，對(duì)比發(fā)現(xiàn)TAO眼球外肌為最常受累的眼外組織。其中下直肌受累最常見，占63.26%，與大多數(shù)文獻(xiàn)一致[4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，正常人群的眼球外肌厚度<4.9 mm，眼球外肌厚度>5.0 mm以上可以認(rèn)為肥厚[5]。本研究中4條直肌的厚度平均值為6.24 mm，均存在眼球外肌肥厚，壓脂T2WI信號(hào)明顯高于正常眼球外肌和額肌，提示水腫信號(hào)。眼球外肌信號(hào)以水腫信號(hào)占絕大多數(shù)，證明眼球外肌肥大以水腫為常見原因。這為篩選合適的患者進(jìn)行大劑量激素沖擊治療提供解剖學(xué)依據(jù)，而纖維化的信號(hào)絕大多數(shù)T1WI為低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)，在本研究中占少數(shù)，提示該受累眼球外肌已經(jīng)出現(xiàn)肌纖維化，在相關(guān)文獻(xiàn)病理檢查中也證實(shí)[6-7]。這類患者的激素局部治療效果較差，大部分將出現(xiàn)限制性斜視，最終多需手術(shù)治療。MRI眼球外肌信號(hào)的特點(diǎn)直接反應(yīng)其病理成分的差異，能了解眼球外肌病變的解剖學(xué)基礎(chǔ)，為患者的治療選擇及預(yù)后判斷提供參考。

本研究還發(fā)現(xiàn)提上瞼肌是常見的受累組織，提上瞼肌肥厚表現(xiàn)為MRI冠狀位或矢狀位眼球前半部上直肌與眶頂之間的間隙為肥厚的肌肉占據(jù)，T2WI信號(hào)增高，提示為水腫信號(hào)。提上瞼肌受累后表現(xiàn)為上瞼退縮、上瞼遲落等，這是其臨床癥狀出現(xiàn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。一旦出現(xiàn)此種信號(hào)表現(xiàn)可能對(duì)局部激素治療有效[8-9]。

本研究還發(fā)現(xiàn)除了眼球外肌受累，球后組織T1WI和T2WI均增強(qiáng)，提示以脂肪浸潤(rùn)信號(hào)為主。主要是眼病發(fā)生后炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，分泌親水性物質(zhì)糖胺聚糖，造成水分聚積，局部腫脹。

本研究中還觀察到視神經(jīng)受壓迫，TAO的視神經(jīng)病變是造成視力下降的重要原因，也是球后減壓減容手術(shù)的指征之一。臨床的視力、視野、甚至VEP的檢查都不能反應(yīng)視神經(jīng)的器質(zhì)性病變情況[10-11]。本研究能直觀地反映視神經(jīng)受壓水腫的情況，對(duì)臨床治療選擇等有重要意義。

綜上所述，MRI作為TAO的重要輔助檢查，有助于對(duì)眼球外肌肥厚程度和類型、球后組織和視神經(jīng)受壓水腫程度的判斷。了解眼外組織的病變結(jié)構(gòu)解剖學(xué)基礎(chǔ)，既為眼病的活動(dòng)期判斷提供補(bǔ)充依據(jù)，也為臨床診斷和治療的選擇提供參考指標(biāo)。

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（本文編輯 馬 薇）

MRI features and anatomic basis of extra-ocular muscles in thyroid associated ophthalmology diseases

LIAO Jun1,PENG Juan2,YING Jian1，XIONG Aijun1*
(1.Department of Anatomy,Hunan University of CM,Changsha,Hunan 410208,China;
2.Department of Ophthalmology,Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College, Guangzhou,Guangdong 510260,China)

Objective To study the MRI features and anatomic basis of extra-ocular muscles in thyroid associated ophthalmology diseases.Methods Retrospective analysis were conducted on 36 cases of thyroid associated ophthalmology patients with fully detailed magnetic resonance imaging (MRI)and clinical data which were proved clinically or by B ultrasound scan.The analysis emphasized on the damage of extra-ocular muscles.Results MRI results of 36 patients with 49 eyes showed bilateral or unilateral extra-ocular muscles were damaged;the frequency was: 31 deprimens oculi muscle(63.26%),26 adducens oculi muscle(53.06%),22 abducens oculi muscle (44.89%),19 levator palpebrae superioris muscle(38.77%),18 musculus religiosus(36.73%);the thickness of extra-ocular muscles was significantly more than the normal(P<0.05);MRI showed thyroid associated ophthalmology damages included changes of extra-ocular muscles (75.51%), retrobulbar tissue(30.61%),eyelids and glandula lacrimalis(28.57%)and optic nerve(20.41%).Conclusion The changes of extra-ocular muscles were the most significant feature of thyroid associated ophthalmology diseases and retrobulbar optic nerve also damaged.MRI can be applied to demonstrate anatomic details and guide the clinical diagnosis and treatments.

thyroid associated ophthalmology diseases; extra-ocular muscles; anatomy;magnetic resonance imaging(MRI)

R771.3

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2014.01.011.037.03

2013－10－10

國(guó)家自然科學(xué)青年基金資助項(xiàng)目（81100649）；2010年育苗工程項(xiàng)目（自然科學(xué)資助項(xiàng)目）（LYM10112)。

廖 君，女，講師，主要從事解剖學(xué)教學(xué)和腦血管病的中醫(yī)藥防治研究工作。

*熊艾君，女，教授，主要從事解剖學(xué)教學(xué)和科研工作，E-mail:1585024996@qq.com。