不同中心靜脈置管方式致導管末端異位的比較及分析

謝俊英，代忠，陳燕，商衛娜，丁一妹，高建川，王綠化

（北京市朝陽區桓興腫瘤醫院，1.靜脈置管室；2.綜合科；3.護理部；5.外科，北京，100005；4.中國人民解放軍總醫院南樓心血管一科，北京，100853；6.中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤研究所放療科，北京，100029）

論著

不同中心靜脈置管方式致導管末端異位的比較及分析

謝俊英1，代忠2，陳燕3，商衛娜1，丁一妹4，高建川5，王綠化6

（北京市朝陽區桓興腫瘤醫院，1.靜脈置管室；2.綜合科；3.護理部；5.外科，北京，100005；4.中國人民解放軍總醫院南樓心血管一科，北京，100853；6.中國醫學科學院腫瘤醫院腫瘤研究所放療科，北京，100029）

目的比較腫瘤患者外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）與傳統中心靜脈導管（CVC）2種置管導管末端異位情況。方法選擇1656名共1799例次PICC／CVC置管后的腫瘤患者，常規胸部正位X線檢查確認置管走向及導管末端位置，計算導管末端異位發生率，對導管末端異位者進行調整并觀察轉歸。結果PICC置管失敗率2.68%，CVC置管失敗率0.34%，2組比較差異顯著（P＜0.01）。胸部X線檢查導管末端異位發生率4.84%，其中PICC末端異位發生率6.42%，顯著高于CVC末端異位發生率4.01%（P＜0.01）。PICC末端異位調整成功率為71.1%，CVC末端異位調整成功率為26.7%，2組比較差異顯著（P＜0.01）。結論與CVC置管相比，腫瘤患者PICC置管導管末端異位發生率較高，但較容易調整。PICC／CVC置管后應常規胸部正位X線片確認導管走向和導管末端位置。

外周靜脈置入中心靜脈導管；中心靜脈導管；介入治療；并發癥

中心靜脈置管臨床上已廣泛應用，分為經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）、傳統的經深靜脈置入中心靜脈導管（CVC）以及經手術置入輸液港［1］。對于腫瘤患者PICC多選擇上肢外周靜脈穿刺，CVC多選擇鎖骨下靜脈穿刺［2］，這兩種方式最終其導管末端應放置于上腔靜脈，以便于腫瘤患者圍術期輸液、胃腸外營養、多個療程的化療以及中晚期腫瘤患者綜合治療的開展。但作為一種侵襲性操作及導管在血管內的異物特性，PICC和CVC在臨床應用中仍不可避免地發生各種并發癥［3-4］，導管末端異位較常見［5］，且異位后還可引起各種并發癥［6］。本文通過對1656名腫瘤患者1799例次PICC／CVC置管后常規胸部正位X線檢查，對2種置管方法導管末端異位情況進行了比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經北京桓興腫瘤醫院倫理委員會批準，選取2011年6月13日—2012年6月30日入住桓興腫瘤醫院，需要中心靜脈置管的腫瘤患者1656例為研究對象。其中男675例，女981例；年齡18～81歲，平均（52.57±11.98）歲。通過醫院電子病案管理系統調閱病歷，調查內容包括個人一般情況、疾病診斷史、腫瘤類型、腫瘤分期、吸煙、KPS評分等情況。所有患者簽署書面知情同意書，且不因研究而改變或延誤任何治療。

1.2 方法

1.2.1 PICC置管方法：選用德國貝朗公司生產的PICC包1套，管徑18 G、導管總長度70 cm。選擇好肘部靜脈，用皮尺測量穿刺點至第三肋間的距離，消毒皮膚，鋪無菌洞巾，進行穿刺，將導管插入，用一次性貼膜固定，連接注射器回抽確認回血，并注射10 mL生理鹽水檢查導管是否通暢，然后接上正壓接頭。再次消毒穿刺點，覆以2 cm ×2cm大小無菌敷料，貼上10cm×11.5cm的3 M貼膜，將正壓接頭固定于透明固定板上。

1.2.2 CVC置管方法：采用ARROW中心靜脈導管，導管管徑16 G，長度20 cm。頭側向對側，選好穿刺點，消毒皮膚，鋪無菌巾，2%利多卡因5 mL進行局麻，抽取預先配置的125 U／mL肝素生理鹽水2 mL連接穿刺針，有第2次減壓穿透感時抽到連續暗紅色血液，確認已刺入鎖骨下靜脈，固定好穿刺針。確認導管回血通暢，用5 mL肝素生理鹽水封管，導管縫合固定，再次消毒穿刺部位，覆蓋無菌透明膜固定。

1.3 胸部X線檢查及導管末端異位界定

完成PICC／CVC置管后行胸部正位X線片檢查（包含置管側上肢和頸部），確認置管走向及導管末端位置。所有X線片均由一名靜脈置管室醫師（PICC／CVC）或護士（PICC）和至少一名主要負責胸片報告的放射科醫師分別判定。用以下情況評價導管末端位置：右心房、上腔靜脈下1／3處、上腔靜脈中1／3處、上腔靜脈上1／3處、鎖骨下靜脈、頸內靜脈、腋靜脈，或其他部位。如果導管位置未在X線報告上清楚寫明，靜脈置管室人員則與放射科醫師一起讀片或重新預約X線片檢查。研究界定的可接受的導管末端位置為上腔靜脈中1／3及下1／3、或上腔靜脈與右心房交界處，處于其他部位均界定為導管末端異位。

2 結果

2.1 PICC／CVC置管分布及置管后X線檢查情況

置管患者腫瘤原發部位以乳腺、肺、食道和宮頸為主；置管例次Ⅳ期＞Ⅲ期＞Ⅱ期＞Ⅰ期。共計1799例次置管。2組年齡比較差異有統計學意義（P＜0.05）。其中置管失敗21次，CVC置管失敗率顯著低于PICC置管失敗率（P＜0.01）。見表1。

表1 2種置管方法分布情況

完成置管的1778例次中有64例次置管后未行胸部X線正位片檢查，其中PICC置管者25例，CVC置管者39例；原因為重癥臥床患者因床旁X線機故障未查47例次、ICU搶救緊急置管13例次、其他原因4例次。置管后胸部X線檢查率為96.40%，其中PICC置管后胸部X線檢查率95.95%（592／617），CVC置管后胸部X線檢查率96.64%（1122／1161）。置管失敗和置管后未行胸部X線檢查者85例次，不做進一步分析，共計1714例次納入進一步統計。

2.2 中心靜脈置管導管末端異位發生率

置管成功患者使用胸部正位X線片評價了導管末端位置。其中PICC／CVC置管導管末端位置正常為95.16%（1631／1714），導管末端位置異位發生率為4.84%（83／1714）。其中PICC末端異位發生率6.42%（38／592），顯著高于CVC末端異位發生率（45／1122，4.01%）（P＜0.05）。PICC末端異位多位于同側鎖骨下靜脈（18／592，3.04%）、同側頸內靜脈（11／592，1.86%）和同側腋靜脈（8／592，1.35%）；CVC導管末端異位則多位于同側頸內靜脈（39／1122，3.48%）

2.3 中心靜脈置管導管末端異位的調整和轉歸

18例次PICC置管導管末端迂回于鎖骨下靜脈中外1／3處，調整后復查顯示位置恢復正常；PICC導管末端異位至同側頸內靜脈11例，經調整后9例恢復正常，2例次導管末端仍在頸內靜脈，嚴密監控下輸液至治療結束無并發癥發生；PICC導管末端位于腋靜脈（8例次，均為經頭靜脈穿刺）或其他部位（1例次反折向前臂方向）的患者，調整失敗，保留導管輸注非刺激性液體3～7 d后拔管。PICC末端異位調整成功率為71.05%（27／38）。

4例次CVC導管末端入右心房過長者、1例次導管末端異位于對側鎖骨下靜脈者經調整后恢復正常。1例次CVC導管末端反向入同側腋靜脈者調整失敗，予以拔管。39例次導管末端異位至頸內靜脈，其中7例次調整至正常位置，8例次調整后位于頸內靜脈近端（靠近與鎖骨下靜脈交界處2 cm），但輸液過程無并發癥，1例次因調整失敗而拔管，23例次調整后X線片顯示導管末端位于第4、5頸椎，輸液時20例患者無不適，3例患者輸液10 d后沿頸內靜脈走行方向有壓痛，予以拔管。CVC導管末端異位調整成功率為26.67%（12／45），顯著低于PICC末端異位調整成功率（P＜0.01）。

3 討論

介入治療已經成為腫瘤患者的重要治療部分，PICC／CVC中心靜脈置管是簡便高效的臨床廣泛應用的介入治療手段［7］。本院開展PICC／CVC置管已10余年，盡管靜脈置管室有技術嫻熟的專職醫師／護師進行規范的PICC／CVC置管操作，但仍會發生導管末端異位，雖低于文獻報道［8-9］，卻難以避免。進一步分析發現，進行PICC置管的腫瘤患者導管末端異位發生率明顯高于CVC置管者（P＜0.05），并且導管異位部位各有特點，PICC末端異位多位于同側鎖骨下靜脈、同側頸內靜脈和同側腋靜脈，CVC導管末端異位則多位于同側頸內靜脈，導管末端異位好發部位與文獻報道基本一致［10-11］。

資料表明，一旦發現PICC導管末端異位于同側鎖骨下靜脈、同側頸內靜脈，經過積極調整，絕大多數可將導管末端送至上腔靜脈中下1／3處，與文獻報道不同的是，此種情況下的調整不必重新置入導絲，而是在嚴格無菌操作下將導管回撤15 cm（異位于同側鎖骨下靜脈）或25 cm（異位于同側頸內靜脈）后，將置管側上肢外展90°，患者頭部靠近同側肩部，使頸內靜脈與鎖骨下靜脈夾角變小，同時一助手輕壓同側頸內靜脈處，然后用10 mL生理鹽水邊注射邊緩緩送入PICC導管。CVC導管末端入右心房過長者較易調整，但導管末端異位于同側頸內靜脈者調整困難，原因可能與穿刺點與頸內靜脈、鎖骨下靜脈交界處距離較近有關，回撤導管過多則容易使導管末端拔出血管外，回撤不足又難以將導管退出頸內靜脈。

置管困難、導管堵塞、靜脈血栓形成、穿刺部位滲血或出現血腫、導管移位、靜脈炎，與感染是常見中心靜脈置管并發癥［12］。研究表明導管末端位置與靜脈血栓有關，Luciani等人［13］對置入輸液港并接受化療的腫瘤患者進行多普勒檢查和胸部X線檢查，所研究的145名患者中有11.7%出現導管相關性靜脈血栓，且導管末端位置在上腔靜脈或上腔靜脈與右心房交界處的患者血栓發生率明顯比導管末端異位者低。Cadman等人［14］報道，對于傳統的中心靜脈置管的腫瘤患者，導管相關性靜脈血栓的發生率隨著導管末端位置由遠端（上腔靜脈下1／3）至近端（胸廓入口靜脈）的變化而顯著增加。

PICC／CVC置管后常規進行胸部正位X線檢查是一種簡便、快速、有效判斷導管走向和導管末端異位的手段，本研究的初期，置管后胸部X線檢查率相對較低，后期則均在完成置管后行胸部X線正位片檢查。在臨床上了解導管末端位置是不夠準確的，PICC置管患者帶管的上肢體位會影響導管末端位置。Forauer和Alonzo證明［15］，胳膊從外展到內收90°時，PICC導管末端平均移動2.1 cm。另外，導管末端的位置還會隨著軀干位置的變動而變化。Kowalski等人［16］評價了長期中心靜脈置管的導管末端位置，其中大部分為輸液港，置管后立即行仰臥位胸部X線檢查，24 h內行立位胸部X線檢查，盡管在置管時所有導管末端均在右心房或上腔靜脈，但50條導管中有4 9條導管在立位胸片上平均移動3.2 cm。作者極力將檢查的變異最小化，預約所有的胸片為站立位的后前正位，成像質量差的X線片則重新預約。有些胸片是床旁片而不是標準胸片，成像時患者體位為仰臥位或半臥位而不是站立位［17-18］。這些差異，加之缺乏判定導管末端位置的金標準，使得檢查所見準確性降低。本研究的另一不足是，由于是觀察性研究，PICC置管患者與CVC置管患者相比，兩組年齡、腫瘤原發部位、腫瘤分期均有較大差異，有待今后進一步開展隨機對照研究［19］。

總之，本研究表明，與CVC置管相比，腫瘤患者PICC置管導管末端異位發生率較高，但較容易調整。PICC／CVC置管后應常規胸部正位X線片確認導管走向和導管末端位置。

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Comparison and analysis of tip malposition after different central venous catheterizations

XIE Junying1，DAI Zhong2，CHEN Yan3，SHANG Weina1，DING Yimei4，GAO Jianchuan5，WANG Lyuhua6
（1.PICC／CVC Support Unit；2.General Department；3.Department of Nursing；5.Department of Surgery，Beijing Huanxing Cancer Hospital，Beijing，100005；4.Division 1st of Cardiovascular，South Building of Chinese PLA General Hospital，Beijing，100853；6.Department of Radiotherapy，Cancer Institute and Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing，100029）

Objective To compare and analyze tip malposition of 2 central venous catheterizations in cancer patients.Methods Totally 1656 cancer patients

1799 cases of peripherally inserted central catheter（PICC）c／onventional central venous catheter（CVC）were consecutively assessed by means of routine post-catheterization chest X-ray.The catheter with its tip strike and terminal position were confirmed individually.All tip malpositions were calculated.And the catheters with tip malpositions were readjusted and reevaluated.Results The failure rate in PICC group（2.68%）was significantly higher than that in CVCgroup（0.34%，P＜0.01）.Eighty three catheters（4.84%）were found tip malpositioned，in which 38 catheters（6.42%）were from PICC group and 45 ones（4.01%）from CVC group（P＜0.01）.The achievement ratio of readjustment for tip malposition in PICC group（71.1%）was much higher than that in CVC group（26.7%，P＜0.01）.Conclusion Compared with CVCs in cancer patients，the prevalence of tip malposition from PICCs was higher although the tip malpositions in PICCs were more likely to be corrected with readjustment.These findings suggest that tip position of PICC／CVC should be confirmed postcatheterization with chest x-ray.

diammonium glycyrrhizinate；antituberculosis drugs；liver damage；alanine aminotransferase

R 472

A

1672-2353（2014）22-001-04

10.7619／jcmp.201422001

2014-05-19

北京市朝陽區科委科技計劃項目資助（SF1217）；中國高校醫學期刊臨床專項資金（11321566）

代忠，E-mail：daizhong1102＠sohu.com