系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對頸椎骨折伴高位截癱患者誤吸和反流的作用

張慧麗，石敏

（解放軍第八二醫(yī)院，1.骨科；2.護(hù)理部，江蘇淮安，223001）

系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對頸椎骨折伴高位截癱患者誤吸和反流的作用

張慧麗1，石敏2

（解放軍第八二醫(yī)院，1.骨科；2.護(hù)理部，江蘇淮安，223001）

目的探討系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對頸椎骨折伴高危截癱患者誤吸、食物反流的影響。方法選取頸椎骨折伴高位截癱患者58例，隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組29例。對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上給予系統(tǒng)化護(hù)理。觀察2組患者反流、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率差異。結(jié)果觀察組誤吸、反流和吸入性肺炎發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）；觀察組行鼻飼患者15例，對照組17例。鼻飼中，觀察組呼吸頻率顯著低于對照組（P＜0.01），血氧飽和度顯著高于對照組（P＜0.01）。結(jié)論系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)可有效降低頸椎骨折伴高位截癱患者誤吸、食物反流發(fā)生的風(fēng)險，值得借鑒。

系統(tǒng)護(hù)理；頸椎；骨折；截癱；反流

頸椎骨折合并高位截癱多由突發(fā)性意外事件所致，是一種臨床上常見的嚴(yán)重外科創(chuàng)傷。頸椎骨折致高位截癱患者易并發(fā)各器官系統(tǒng)并發(fā)癥。由于患者存在不同程度咳嗽反射減弱或吞咽困難，常引起食物反流、誤吸和吸入性肺炎，嚴(yán)重者因呼吸功能障礙，導(dǎo)致窒息死亡［1］。為了全面了解頸椎骨折合并高位截癱患者鼻飼期間引發(fā)反流，誤吸的相關(guān)因素，探索高效且安全的護(hù)理措施，本研究觀察了系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)對頸椎骨折伴高位截癱患者誤吸、反流的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年6月—2013年9月中國人民解放軍第八二醫(yī)院骨科收治的頸椎骨折伴高危截癱患者58例為研究對象，其中男34例，女24例；年齡32～61歲，平均（46.5±10.4）歲；頸椎損傷原因：交通事故致傷27例，高處墜落受傷22例，重物擊打致傷7例；跌倒致傷2例；損傷部位：頸C3～4椎體骨折17例，頸C4～5椎體骨折29例，頸C5～6椎體骨折12例；患者脊髓損傷根據(jù)美國脊髓損傷學(xué)會（ASIA）神經(jīng)病損分級［2］：A級14例，B級31例，C級13例。58例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各29例。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

58例患者中，非手術(shù)治療45例：患者采用顱骨牽引術(shù)4～8周后，改用頸胸石膏固定或頸胸支架2～3個月。手術(shù)治療13例：患者術(shù)前均行顱骨牽引1周，行頸椎前入路或后入路椎體次全切除減壓、復(fù)位、頸椎鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。

1.2 方法

2組患者術(shù)后均接受常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理，根據(jù)患者截癱部位，意識狀況，生命體征變化采取相應(yīng)護(hù)理措施，同時配備氣管切開包等搶救措施。觀察組在常規(guī)基礎(chǔ)會理的基礎(chǔ)上實(shí)施系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下：

1.2.1 心理護(hù)理：針對患者不同精神狀態(tài)，制定個性化護(hù)理和健康宣教。同時采用心理暗示、激勵等方法鼓勵患者發(fā)揮主觀能動性［3］，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，同時確保患者能處于輕松舒適的康復(fù)環(huán)境中。

1.2.2 體位護(hù)理：①顱骨牽引手術(shù)前，向患者揭示牽引術(shù)目的和注意事項(xiàng)，預(yù)先準(zhǔn)備好患者牽引部位皮膚的消毒工作，抬高床頭15°～30°，協(xié)助醫(yī)師完成牽引術(shù)；②治療中不隨意增減牽引質(zhì)量，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等變化，保持呼吸道通暢，禁止在牽引裝置上覆蓋物品。另外，每日檢查并擰緊顱骨牽引弓的靠攏螺母，牽引針眼處用75%酒精消毒2次／d，勿祛除已形成的血痂，以防發(fā)生感染。

1.2.3 呼吸道護(hù)理：保持患者呼吸道通暢。對行氣管切開的患者，應(yīng)進(jìn)行吸痰、濕化氣道、清潔口腔等護(hù)理。吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管導(dǎo)管或套管內(nèi)徑的1／2，吸痰動作輕柔，每次吸痰時間≤30 s，避免呼吸道黏膜的損害。患者吸痰前應(yīng)吸入純氧1～2 min，同時保持氣道濕潤，防止痰液結(jié)痂，定時沿導(dǎo)管內(nèi)壁滴入霧化液（1～2 h／次），2次／d。氣管切開應(yīng)在無菌下進(jìn)行，氣管墊被痰液污染后須及時更換并消毒。呼吸功能方面，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行小量吸氣，長時間縮唇呼吸，控制呼吸節(jié)奏和頻率；鼓勵患者積極咳嗽，囑其深吸氣，咯出肺深部痰液。

1.2.4 消化道護(hù)理：①合理掌握喂食時機(jī)：護(hù)士待患者牽引術(shù)后麻醉清醒，喂入少量溫開水，觀察是否出現(xiàn)嘔吐，反流和誤吸癥狀；②采取適宜進(jìn)食體位：術(shù)后第1天采取低半臥位，同時抬高床頭30°，進(jìn)食后維持該體位30 min；③統(tǒng)籌安排護(hù)理時間：護(hù)士應(yīng)在患者空腹情況，或喂食間隙進(jìn)行吸痰，口腔護(hù)理等操作。如果患者出現(xiàn)反流、誤吸，應(yīng)立即通暢氣道并禁食，遵醫(yī)囑給予患者改善胃腸動力藥物；④嚴(yán)格監(jiān)控胃腸道變化：檢測患者胃腸蠕動變化，并根據(jù)患者體內(nèi)代謝水平和耐受情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)或營養(yǎng)液配方。若患者出現(xiàn)上消化道出血，應(yīng)禁食并遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護(hù)藥物［4］；⑤排便訓(xùn)練：確保營養(yǎng)的基礎(chǔ)上給予患者富含纖維素的食物，多飲水。規(guī)定排便時間并敦促患者加強(qiáng)腹部運(yùn)動，指導(dǎo)患者沿結(jié)腸蠕動方向進(jìn)行腹部環(huán)形按摩，15 min／次，2～3次／d［5］。1.2.5鼻飼護(hù)理：患者鼻飼前均檢查胃管置管長度，口腔內(nèi)有無殘留，合理運(yùn)用聽診氣過水聲判斷胃管位置；鼻飼過程中，確保營養(yǎng)液溫度合適并持續(xù)勻速輸入，減少對胃的刺激。同時，定期檢測胃殘余量。如果患者出現(xiàn)反流，應(yīng)立即停止鼻飼，及時清除口腔內(nèi)反流物，排空胃殘余內(nèi)容物。重新調(diào)整胃留置管深度，并改用胃腸外營養(yǎng)3 d后改用持續(xù)胃管內(nèi)滴注。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察實(shí)施干預(yù)后2組患者發(fā)生反流、誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生率。針對行鼻飼的患者，觀察鼻飼過程中患者呼吸頻率和血氧飽和度情況，與鼻飼結(jié)束后30 min和1 h內(nèi)進(jìn)行注射器負(fù)壓吸引，觀察胃殘留量情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者反流和誤吸發(fā)生率對比

所有患者均順利完成手術(shù)治療，術(shù)后護(hù)理中，觀察組患者發(fā)生反流4例，誤吸2例，吸入性肺炎2例；對照組患者發(fā)生反流12例，誤吸10例，吸入性肺炎8例，2組患者在反流，誤吸和吸入性肺炎發(fā)生率上比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 2組患者鼻飼中生命體征和鼻飼后

胃殘留量比較

觀察組中行鼻飼患者15例，對照組中行鼻飼患者17例。觀察組鼻飼患者呼吸頻率顯著低于對照組（P＜0.01），血氧飽和度顯著高于對照組（P＜0.01）；鼻飼后30 min和1 h，觀察組鼻飼患者胃殘留量均顯著低于對照組（P＜0.01），見表1。

表1 2組鼻飼中生命體征和鼻飼后胃殘留量比較（ˉx±s）

3 討論

頸椎骨折合并高危截癱患者易伴發(fā)各種內(nèi)外科并發(fā)癥，其中以呼吸系統(tǒng)常見。由于患者中樞性神經(jīng)系統(tǒng)受到抑制，或因刺激導(dǎo)致呼吸道和口腔分泌物增加，但咳嗽反應(yīng)減弱，易發(fā)生誤吸。另一方面，頸椎骨折伴高位截癱患者機(jī)體處于負(fù)氮平衡，臨床上常通過鼻飼保證患者營養(yǎng)攝入，但因反射減弱或吞咽困難等因素，鼻飼過程中易引起反流，或因誤吸導(dǎo)致吸入性炎［6-7］，嚴(yán)重影響患者生存健康。導(dǎo)致反流、誤吸的原因還包括體位影響、胃腸功能紊亂、胃留置管位置、吸痰方式和藥物不良反應(yīng)等［8］，因此，針對不同誘發(fā)因素制定系統(tǒng)有效的護(hù)理干預(yù)對改善患者預(yù)后十分重要。

系統(tǒng)護(hù)理是建立在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，以患者和危險因素為中心，加強(qiáng)全面護(hù)理水平，完善專業(yè)化、細(xì)節(jié)化，從而改善患者預(yù)后和生活質(zhì)量。研究顯示，體位的選擇和口腔，呼吸道及時清理能夠顯著改善頸椎骨折伴高危截癱患者食物反流［9］。本研究中，通過合理安排患者進(jìn)食或非進(jìn)食狀態(tài)下體位，定時吸痰、濕化氣道、清潔口腔，觀察組患者反流、誤吸和吸入性肺炎發(fā)生比例顯著低于對照組。針對鼻飼患者，保證胃管的通暢并及時了解胃排空情況能夠潛在減少反流發(fā)生［10］，本研究中，觀察組鼻飼患者鼻飼后30 min和1 h胃殘留量顯著低于對照組，且鼻飼過程中，呼吸頻率和血氧飽和度控制均優(yōu)于對照組，提示系統(tǒng)護(hù)理能降低反流，誤吸發(fā)生的風(fēng)險，與相關(guān)研究報道一致［11］。

綜上所述，本研究對頸椎骨折伴高危截癱患者采用系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，通過采取適宜的體位、對呼吸道和胃腸道功能進(jìn)行監(jiān)測與護(hù)理、采取正確的鼻飼護(hù)理、及時發(fā)現(xiàn)反流情況并處理、有效地改善了患者反流、誤吸發(fā)生風(fēng)險，值得臨床借鑒。

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Effect of systematic nursing interventions on the mistake aspiration and reflux in patients with cervical vertebral fracture combined with high amputation

ZHANG Huili1，SHI Min2
（1.Department of Orthopedics；2.Department of Nursing，The 82th Hospital of Chinese People′s Liberation Army，Huaian，Jiangsu，223001）

Objective To explore the influence of systematic nursing interventions on the mistake aspiration and reflux in patients with cervical vertebral fracture combined with high amputation.Methods A total of 50 patients with cervical vertebral fracture combined with high amputation were randomly divided into control group treated with routine treatment and observation group added with systematic nursing，29 cases for each.The differences of reflux，mistake aspiration and aspiration pneumonia in both groups were observed.Results The rates of reflux，mistake aspiration and aspiration pneumonia were evidently lower in observation group than in control group（P＜0.05）.15 patients in observation group and 17 in control group were given nasal feeding，during which time the observation group was apparently lower in respiratory frequency（P＜0.01）and obviously higher in oxyhemoglobin saturation（P＜0.01）.Conclusion Systematic nursing can effectively reduce the risks of mistake aspiration and reflux in patients with cervical vertebral fracture combined with high amputation，which serves to be referred.

systematic nursing；cervical vertebrae；fracture；amputation；reflux

R 473

A

1672-2353（2014）22-061-03

10.7619／jcmp.201422019

2014-04-10

中國高校醫(yī)學(xué)期刊臨床專項(xiàng)資金項(xiàng)目（11321623）

石敏，Email：923914024＠qq.com