PICC置管中視銳5超聲引導的應用

朱彩虹

（江蘇省響水縣人民醫院腫瘤科，江蘇鹽城，224600）

PICC置管中視銳5超聲引導的應用

朱彩虹

（江蘇省響水縣人民醫院腫瘤科，江蘇鹽城，224600）

PICC；視銳5超聲引導；改良塞丁格穿刺技術

超聲引導下的塞丁格（Seldinger）穿刺技術行PICC置管是國際上廣泛應用的穿刺技術，此方法可提高局部血管條件差（如肥胖、水腫、反復治療等）的患者的置管成功率，且穿刺部位由傳統的肘窩下改為肘窩上，不僅方便患者手臂活動，而且可減少手臂彎曲時導管的牽拉感及疼痛感，提高手臂活動時的舒適度，改善患者的生活質量［1］。視銳5超聲引導下的改良塞丁格穿刺技術［2］行PICC置管可以很好地做到以上需求。本科2013年4—12月將視銳5超聲引導系統與改良塞丁格穿刺技術聯合應用到一部分PICC置管患者中，取得了滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4—12月在本科住院因腫瘤術后化療需要行PICC置管的患者120例，男67例、女53例，年齡33～78歲，平均56歲。疾病類型：肺癌25例，乳腺癌29例，胃癌19例，食管癌18例，腸癌18例，宮頸癌6例，卵巢癌5例；其中肥胖的、肘部血管顯露差的患者85例。按隨機數字表將患者分為試驗組、對照組2組。試驗組60例在置管中采用視銳5超聲引導下改良塞丁格穿刺術，對照組60例采用傳統PICC置管法。

1.2 儀器和材料

2組均使用美國巴德公司生產的增強型三向瓣膜式PICC單腔導管（4Fr）。試驗組使用巴德公司視銳5超聲引導系統、塞丁格（MST）穿刺套件、超聲血管導引穿刺套裝。

1.3 方法

1.3.1 置管前準備：操作護士需要詳細了解患者病史、病情，排查PICC相關禁忌證，向患者及家屬宣教在置管操作過程中需要配合的注意事項，講解可能出現的并發癥及相應的處理原則及方法，得到患者及家屬的同意并簽訂知情同意書，亦可以請置管成功的患者與其交流，緩解患者接受置管時的緊張情緒。

1.3.2 操作方法：對照組采用傳統PICC置管法，在肘橫紋2 cm以下血管顯露處進針，首選貴要靜脈，其次為正中靜脈，置管成功后常規拍胸片定位導管頭端位置。試驗組采用視銳5超聲引導下的改良塞丁格穿刺技術置管：患者取平臥位，視銳5超聲引導設備擺放在患者所選穿刺側的對面，高度以便于操作者操作的位置。對擬穿刺部位血管進行評估，扎止血帶，超聲探頭探查肱骨髁上兩橫指處血管，通過超聲圖像比較血管內徑以及與需要置入4Fr PICC導管的外徑相匹配程度、血管的皮下深度、走向和位置范圍，一般情況下貴要靜脈首選為穿刺血管。松開止血帶。正確測定導管置入長度與臂圍，手臂外展與軀干呈90°，皮膚消毒（75%酒精3遍，0.5%碘附3遍），消毒范圍要求穿刺側腕關節至腋窩以下的整個上臂。打開無菌包，建立擴大無菌區，手臂外展并稍外旋，便于操作，墊鋪無菌巾，免于污染。穿無菌手術衣，按無菌原則準備導針器套件、塞丁格（MST）套件和PICC導管包，以無菌保護套對超聲探頭進行保護，操作者持套有無菌保護套的探頭垂直輕放在皮膚表面（穿刺操作中必須保持此角度）探查肱骨髁上靜脈（一般情況下首選貴要靜脈）的橫斷面圖像。在探頭上正確安裝與目標血管深度一致的導針器，穿刺針安裝進導針器的導針槽內，保持穿刺針尾部有黑色的一面對向探頭，操作者雙眼直視顯示屏，目標血管在到達顯示屏標示的穿刺垂直線上，左手保持探頭位置固定，右手持住穿刺針刺入。見回血后立即送入導絲，邊送導絲邊將探頭向下傾斜，直至外露導絲10～15 cm，撤出穿刺針。穿刺點處皮下注射2%利多卡因0.1～0.2mL局麻，使用擴皮刀縱向切皮0.3cm左右小切口。檢查擴張器和可撕裂置管鞘有無毛刺、是否旋緊，將導絲尾端穿過帶擴張器的可撕裂置管鞘。將置管鞘沿導絲推送入血管后，右手將擴張器和導絲一同撤出，置管鞘保留在血管中，左手食指和中指按壓鞘尖端血管遠處止血。自置管鞘內置入PICC導管，插管至預定長度后，后退置管鞘左右撕裂并撤去，調整所需PICC導管長度。使用超聲探頭探測腋靜脈、頸靜脈等有無導管誤入，如發現進入及時調整。最后將PICC導管肘上呈“U”型緩沖擺放，穿刺點加壓，貼膜予以固定，X線攝片確定PICC導管頭端到達位置并記錄。本組患者置入PICC導管長度為36～45 cm。

2 結果

2組置管成功率比較，試驗組顯著優于對照組（P＜0.01），見表1。2組穿刺成功患者穿刺后并發癥比較見表2：試驗組機械性靜脈炎發生率顯著低于對照組（P＜0.01）；試驗組靜脈血栓發生率顯著低于對照組（P＜0.05）；2組局部感染發生率的差異則無統計學意義（P＞0.05）。

表1 2組患者置管成功情況比較例

表2 2組穿刺成功患者穿刺后并發癥比較例

3 討論

目前國內對PICC的置管多采用盲穿法置入和超聲引導［3］，盲穿法置入要求患者的肘部血管條件好，可以直視或觸及，這是傳統盲穿法成功置管的重要條件［4］，常見于肘關節下穿刺置入PICC導管，但置管后的局部損傷大、靜脈炎等并發癥多。有使用診斷型超聲儀引導下行PICC置管的報道［5-6］稱，此方法需要專業的超聲科醫生進行設置并配合定位引導完成，且穿刺方式與盲穿法一樣，對局部組織和血管損傷較大，重復穿刺情況較多。

視銳5超聲引導下改良塞丁格穿刺技術通過超聲引導系統使用數字圖像處理技術，增強顯影了血管壁及其他組織液包裹結構與組織之間的邊界，其探頭可進行多種深度的掃描（可探血管深度1.0～6.0 cm，掃描寬度達1.9 cm），可為不同深度的穿刺目標血管提供清晰圖像。相較于血管彩超，視銳5超聲引導系統具有更高的血流顯像靈敏度，且無血流信號外溢偽像，避免了血管內徑的高估。按目標血管的深度可選用設定好進針角度的專用導針器。導針器上的導針槽便于安裝穿刺針穿刺目標血管；探頭上的控制按鈕可便于操作者在操作過程中控制超聲；屏幕對血管自動設置放大功能，同時評估中對血管內徑、深度直觀表達，還有所置入導管的外徑數值顯示。據報道，使用視銳5超聲導引系統可提高各種中心靜脈血管通路建立的成功率，降低并發癥的發生率和醫療風險，與本研究結果較為一致。

改良的塞丁格穿刺技術是首先應用21G粗細的穿刺針穿刺入血管，通過穿刺針置入導引導絲，再依導引導絲置入帶擴張器的可撕裂置管鞘、撤出導引導絲，然后于可撕裂置管鞘置入導管的方法。相對于傳統的盲穿方法，此方法選用的穿刺針較細，穿刺時疼痛感減輕且對穿刺點組織及血管損傷較小。視銳5超聲引導的應用使穿刺部位選擇為肘關節上至腋下的血管走向區域，置管后可避免因為肘關節活動帶動導管摩擦血管內膜而引發的機械性靜脈炎或血栓，視銳5超聲的應用還可在患者不移動情況下直接探查鎖骨下靜脈、腋靜脈、頸靜脈等有無導管并及時調整，可減少后期調整的置管不到位和感染風險。從本研究結果可見，2組患者穿刺后的機械性靜脈炎、靜脈血栓的發生率的差別有統計學意義。

［1］袁忠.30例血管超聲導引下微插管鞘技術行PICC置管的臨床實踐［J］.當代護士，2010，129.

［2］吳玲，雍群，倪明珠，等.Salinger穿刺法用于老年腫瘤患者PICC置管［J］.護理學雜志，2009，24（7）：45.

［3］郭麗娟，張鴻雁，趙曉玉，等.超聲技術在預防PICC所致血栓中的應用［J］.護理學雜志，2005，20（13）：33.

［4］張媛媛.改良塞丁格技術與傳統PICC置管在化療患者中應用比較［J］.護理學報，2010，17（9）：1.

［5］胡君娥，龔蘭，唐運香，等.彩色及二維血流顯像技術在PICC置管中的應用及效果［J］.中華護理雜志，2007，42（8）：739.

［6］周維華，曹岳蓉.PICC置管患者并發深靜脈血栓的護理體會［J］.中國老年保健醫學雜志，2008，6（4）：59.

R 472.9

A

1672-2353（2014）22-106-02

10.7619／jcmp.201422034

2014-06-28