連續護理干預對老年慢性病患者健康知識和自理能力的影響

陳桂蓮

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院老年科，江蘇淮安，223300）

連續護理干預對老年慢性病患者健康知識和自理能力的影響

陳桂蓮

（南京醫科大學附屬淮安第一醫院老年科，江蘇淮安，223300）

老年患者；慢性病；連續護理；自理能力；健康知識

隨著中國人口老齡化的進程，越來越多的老年人成為慢性病患者，他們往往多病共存，易出現壓瘡、大小便失禁、譫妄及抑郁等老年綜合征，生活自理能力較差［1-2］。老年慢性病患者出院后能否得到有效的護理干預，是影響其生活能力及生存質量的重要因素［3］。本研究觀察了連續護理干預對老年慢性病患者出院后健康知識和自理能力的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月—2013年10月期間在南京醫科大學附屬淮安第一醫院住院治療后出院的老年慢性病患者100例為研究對象，排除病情危重及認知、交流障礙者。100例患者隨機分為觀察組54例，對照組46例。其中觀察組男29例，女25例；年齡63～78歲，平均（67.26±3.18）歲；呼吸系統疾病14例，心血管疾病18例，消化系統疾病16例，其他疾病6例。對照組男22例，女24例；年齡62～79歲，平均（68.34±3.52）歲；呼吸系統疾病12例，心血管疾病15例，消化系統疾病11例，其他疾病8例。2組患者年齡、性別、病種等一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

2組均接受常規治療和護理方案，出院前醫生為其出具書面出院后注意事項，并進行講解，免費發放疾病相關知識手冊，囑其按手冊進行出院后治療和康復。對照組在此基礎上接受下列護理干預：

1.2.1 出院前資料收集：在患者出院前1 d，收集整理患者的詳細資料，包括性別、年齡、受教育程度、收入水平、婚姻狀況等人口學資料，并記錄患者目前病情和自理能力。

1.2.2 出院前綜合干預：主治醫生于患者出院前3 d制定出院計劃，護理人員為其制定出院前護理干預計劃，評估患者出院時仍存在的治療和護理需求，結合患者個體需求，通知相關人員（包括專科醫生、健康教育護士、營養師、康復醫師及患者家屬等）組成多學科綜合干預團隊，對患者從不同角度進行評估并給出專業指導建議，出具詳細注意事項，包括繼續用藥、日常生活注意事項、復診時間、指定指導護士姓名和聯系方式等，為患者發放健康教育單等書面資料。

1.2.3 出院后連續干預：由老年專科醫生、老年科護理人員、其他疾病相關專科醫生和護理人員、康復醫生及營養師等組成干預團隊，指導健康教育護士進行工作，及時解決護理干預中遇到的問題。每14 d對患者進行疾病治療、康復和護理等相關知識講座；對社區醫生和護理人員進行老年慢性病診療知識培訓；在患者出院后48 h內進行電話回訪，了解其病情和生活情況并給予指導，復診時老年專科醫生和護理人員進行病情康復講解；定期通知患者及家屬參加健康教育講座。

1.3 觀察指標

觀察2組出院6個月后的生存情況、健康知識掌握情況及自理能力的差異。

1.4 判定標準

1.4.1 健康知識掌握情況判定：根據自行設計調查表進行判定，調查表由老年專科醫生、護理人員、老年健康教育專家和康復醫師共同指導設計，內容包括提問患者對于預防并發癥、藥物治療、院外就診、飲食、鍛煉等10項內容的看法。根據患者答復進行評分：非常不同意為1分，不同意為2分，不清楚為3分，同意為4分，非常同意為5分，得分越高表明健康知識掌握越好。

1.4.2 自理能力判定：按自理能力明顯下降、下降、無變化、提高及明顯提高分5級，分別賦值1～5分，得分越高表明自理能力越好。

2 結果

2.1 2組6個月后生存情況比較

觀察組6個月后1例失訪，余53例中2例死亡；對照組2例失訪，余44例中4例死亡，2組死亡率比較無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 2組患者健康知識掌握情況和自理能力變化

6個月后，觀察組健康知識掌握得分及自理能力變化得分均顯著高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1 2組患者健康知識掌握情況和自理能力變化（ˉx±s）分

3 討論

中國老年人群慢性病的患病率高達91.7%，且患者常存在多病共存的現象，由于醫療費用、床位周轉等原因，很多老年慢性病患者在病情尚未康復時已經出院，出院后仍需繼續接受治療和護理，但大多數人并不能獲得良好的連續護理干預，這使得患者的病情恢復和生存質量受到很大影響。

連續護理是指護理服務不受患者出院的限制，延伸到社區、家庭和社會［4］，其根本目的在于實現護理的連續性和整體性，在節省醫療資源的同時，促進患者病情的康復，實現人性化護理的目標。但程淑玲等［5］研究表明，相當一部分護理人員對連續護理干預模式認識不足，將其簡單地理解為患者出院后的追蹤隨訪。

老年慢性病患者及其家屬護理知識和技術的缺乏是導致家庭護理不到位甚至護理方法不準確的重要因素。一份關于老年慢性病患者出院后連續護理的需求分析顯示，疾病復發的急救知識、飲食注意事項和康復知識在患者出院后連續護理的理論知識需求中居于前3位，在護理技術需求中，則以血壓、脈搏測量、血糖監測和注射方法等為主［6］。因此，本研究在出院前即對患者綜合情況進行評估，以指導出院后護理計劃的實施；并由老年專科醫生、老年科護理人員、其他疾病相關專科醫生和護理人員等組成干預團隊，制定出院后連續護理干預措施，對社區醫生、護理人員、患者本人及家屬進行相關培訓，由健康教育護士定期對患者進行健康知識教育，促進患者了解相關疾病知識，提高護理依從性。而結果表明，在連續護理干預下，老年慢性病患者的健康知識掌握情況顯著優于對照組。

家庭支持對老年慢性病患者的康復至關重要，大量研究表明，家庭支持與多種疾病患者的生存質量及預后均有密切關系［7］。因此本研究將患者家屬或照顧者納入指導對象，增強其對病情的了解，糾正其錯誤觀念，尤其是不少家屬誤認為老年患者應多臥床休息，使其原本可自己完成的日常生活及室外活動等均受到限制，自理能力進一步下降。本研究結果表明，接受了連續護理干預的老年慢性病患者自理能力的改善程度顯著優于對照組，與陳茜［8］、馬靜［9］等報道一致。

綜上所述，連續護理干預可有效促進老年慢性病患者對健康知識的掌握，提高其自理能力，從而改善生活質量。

［1］Lehnert T，Heider D，Leicht H，et al.Review：health care utilization and costs of elderly persons with multiple chronic conditions［J］.Medical Care Research and Review，2011，68（4）：387.

［2］van den Bussche H，Koller D，Kolonko T，et al.Which chronic diseases and disease combinations are specific to multimorbidity in the elderly Results of a claims data based crosssectional study in Germany［J］.BMC public health，2011，11（1）：101.

［3］Onder G，Carpenter I，Finne-Soveri H，et al.Assessment of nursing home residents in Europe：the Services and Health for Elderly in Long TERm care（SHELTER）study［J］.BMC health services research，2012，12（1）：5.

［4］張嵐，陳海花，張麗，等.護士對開展心血管疾病連續護理的認識［J］.中華護理雜志，2011，46（1）：65.

［5］程淑玲，臧小英，趙岳.連續護理模式在老年慢性病護理中應用的質性研究［J］.護士進修雜志，2012，27（10）：916.

［6］石霞，劉玉玲，王雪悔，等.老年慢性病病人出院后連續護理需求調查分析［J］.護理研究，2010，24（10）：2563.

［7］李文靜.家庭支持對維持性腹膜透析病人生活質量的影響［J］.護理研究：上旬版，2007，21（5）：1171.

［8］陳茜，郭菊紅，鐘文逸，等.連續護理對老年慢性病患者健康知識和自理能力的效果研究［J］.護士進修雜志，2014，29（9）：774.

［9］馬靜.持續家庭訪視護理對老年慢性病患者日常生活能力的影響［J］.現代臨床醫學，2006，32（5）：375.

R 473

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1672-2353（2014）22-117-02

10.7619／jcmp.201422039

2014-05-16

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