運用健康信念模式教育提高慢乙肝患者治療依從性的研究

華琳，史潔，沙莉，許貽娜，劉鳳珠

（東南大學附屬南京第二醫(yī)院，江蘇南京，210003）

運用健康信念模式教育提高慢乙肝患者治療依從性的研究

華琳，史潔，沙莉，許貽娜，劉鳳珠

（東南大學附屬南京第二醫(yī)院，江蘇南京，210003）

慢性乙型肝炎；健康信念模式；健康教育；治療依從性

乙型肝炎是全球性公共問題，乙肝病毒感染呈世界性流行，每年約有100萬人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌［1］。中國是乙型肝炎病毒感染的高發(fā)區(qū)［2］，現(xiàn)有慢性乙肝病毒感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎（CHB）患者約2000萬例［3］。健康信念模式［4］（HBM）從健康信念形成的角度解釋健康行為因素，強調個體的主觀心理過程對健康行為的主導作用。本研究旨在調查CHB患者的基礎肝病知識知曉情況、健康信念和治療依從性的相關性，探討運用健康信念模式進行健康教育及行為干預，增強CHB患者維護健康的責任意識，建立良好的健康促進行為，提高自我管理疾病能力和治療依從性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年1—12月在本院住院的已確診CHB患者92例作為研究對象，采用方便抽樣方法取2013年1—6月46例CHB患者為對照組，2013年7—12月同病區(qū)46例CHB患者為實驗組。納入標準：所有病例均符合《慢性乙型肝炎防治指南》（2010年版）病毒性肝炎診斷標準；年齡18～60歲；意識清楚，能以文字或語言與調查者溝通；乙肝病史1年以上，接受抗病毒治療；自愿參與本研究。排除標準：有肝硬化、肝癌等并發(fā)癥；有精神疾患及溝通交流障礙；不愿意參加本次研究。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組：患者住院后為其提供一般性常規(guī)教育，包括集體理論講課、責任護士健康宣教、病區(qū)宣傳展板、發(fā)放健康教育手冊等，主要內容是為一般性的知識介紹，如病因、癥狀、并發(fā)癥、治療防護措施、傳染源、傳播途徑、消毒隔離措施以及應采取的健康行為方式等。隨訪6個月。

1.2.2 實驗組：患者及家屬接受運用健康信念模式實施健康教育及行為干預，圍繞健康信念模式的4個關鍵環(huán)節(jié)，即感知疾病的易感性、感知疾病的嚴重性、感知健康行為的益處、感知健康行為障礙；影響自我效能感的4個因素，即個體行為的成敗經驗、他人的成敗經驗、他人的言語勸說和情緒喚醒，設計健康教育路徑及行為干預方案，計劃干預時間8周，出院隨訪6個月。

1.3 健康信念模式

1.3.1 認識CHB的易感性與嚴重性，為期1周：通過外界的語言、文字、圖表、數(shù)據(jù)等知識灌輸加深患者認識CHB發(fā)展的嚴重性以及不良健康行為與疾病的相關性。措施：①健康評估，建立個人檔案，由研究護士在患者入院時進行一般資料收集、肝病相關知識、治療依從性及健康行為評估，收集整理患者知識、行為的薄弱環(huán)節(jié)；②知識宣教，開展1次知識小講座、發(fā)放健康教育手冊、病區(qū)設立宣傳展板，主要灌輸CHB的知識、治療措施、復發(fā)加重的主要因素，主要嚴重并發(fā)癥、疾病對自身、家庭及社會的影響以及不良健康行為與疾病的相關性。

1.3.2 認識健康行為的益處，為期1周：強化CHB患者應該采取的健康行為，如服藥依從性、平衡膳食、生活規(guī)律、戒煙忌酒、調節(jié)情緒、定期復查等，促進患者感知到執(zhí)行這些健康行為對延緩疾病進展是有效的，實施這些健康行為所獲得的收益遠遠大于所付出的代價。措施：①研究護士與分管患者每日進行20～30 min溝通交流，了解其在此階段采取健康行為的具體實施情況，針對個性問題進行分析，與患者及家屬共同商討解決方法；②組織1次“經歷分享”交流會，通過患者及同伴的親身患病治療經歷的相互交流，分享個體與他人的成敗經驗，增強自我效能；③團體效能輔導，開展1次集中多媒體授課，講解抗病毒治療進展、健康行為的相關性，資深醫(yī)師現(xiàn)場答疑。

1.3.3 認識健康行為的障礙，為期2周：幫助患者樹立通過大家共同努力可以改變不良行為的信念，增強患者積極參與自身疾病管理的信心。措施：①研究護士每日評估分管患者健康行為的改變執(zhí)行情況，對患者已經采取的正確行為方式給予鼓勵，對頑固的不良行為利社會支持系統(tǒng)，與患者家屬一起，幫助患者制訂個體化的行為轉變計劃并督促執(zhí)行；②成立患者互助小組，開展“我相信我可以”討論會，通過一些不良行為成功改變的案例分享，幫助患者情緒喚醒，樹立信心，增強患者自我效能感。

1.3.4 延續(xù)督導患者保持健康信念，為期6個月：幫助出院患者長期保持健康行為的有效執(zhí)行。措施：①出院前發(fā)放健康指導手冊及親情聯(lián)系卡，進行出院指導，告知出院后的各種聯(lián)系方式；②發(fā)放自制出院健康行為登記表（服藥情況、飲食、休息、情緒、復查結果等），指導填寫細則，要求患者每周以表格的形式記錄用藥的種類、劑量、時間以及煙酒量、飲食種類、作息狀態(tài)、情緒狀態(tài)、不適表現(xiàn)、復查項目等；③研究者每月2次電話隨訪，匯總患者在采取健康行為方面的表現(xiàn)，全程持續(xù)追蹤督導患者健康行為執(zhí)行情況；④每月1次的“肝友之家”聯(lián)誼會、肝友QQ群以及親情電話服務等各種方式，與患者討論堅持健康行為的感受，及時向患者及家屬反饋其錯誤認知和薄弱環(huán)節(jié)，表揚強化正性行為，糾正指導薄弱環(huán)節(jié)，對一些習慣改變差的患者再次給予風險強化，使患者真正認識到不良健康行為的危害和嚴重性，以維持患者的健康行為。

1.4 調查工具

1.4.1 一般情況問卷：為研究者自行設計，主要收集被調查者社會人口學資料和患病就診經歷資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)、確診年限、經濟狀況、醫(yī)療費用支付方式等。

1.4.2 一般肝病知識問卷：為研究者自行設計，包活CHB的病因、癥狀、并發(fā)癥、誘因、治療、護理、預防、傳染源、傳播途徑、消毒隔離、乙肝的危害以及治療依從性重要性等20個問題，每題答對記1分，總分20分。

1.4.3 健康信念模式問卷：從慢性乙肝治療的益處、害處、必要性及維護身體健康的動機、慢性乙肝的威脅性等5個方面來分析慢性乙肝患者的健康信念。該問卷共19題。采用5分制評分，1分表示非常不贊成，2分表示不贊成，3分表示無任何意見，4分表示贊成，5分表示非常贊成。最高分為95分，總分越高，說明患者的依從性越好。由于各維度所包含的條目數(shù)不同，為便于比較，計算出各維度標準分，即各維度得分條目數(shù)。本問卷CVI平均分值為0.81，重測信度為0.84，Cronbach′sα為078。

1.4.4 治療依從性問卷：從藥物治療、定期復查和生活方式改善3個方面通過12個問題測量。問卷采用4分制評分，1分表示根本做不到，2分表示偶爾做得到，3分表示基本做得到，4分表示完全做得到。最高分為48分，問卷的重測信度為0.87，Cronbach′sα為0.91，表明問卷具有良好的信度和效度。

1.4.5 問卷發(fā)放與收集：由研究者在征得患者的知情同意情況下，在相應時間段親自發(fā)放不同問卷，指導填寫要求，由調查對象本人填寫完成，對書寫困難者，由調查者協(xié)助填寫，回收問卷后認真檢查填寫質量，有漏項者立即核實并補充全方位采集信息，本研究共發(fā)放問卷92份，有效回收92份，回收率100%。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，采用（ˉx±s）和%對患者的一般資料、一般肝病知識問卷、健康信念得分、治療依從性得分進行統(tǒng)計描述，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CHB患者健康信念得分及其與治療依從性

的相關性

CHB患者的健康信念與治療依從性之間呈正相關。在健康信念各維度中，慢性乙肝治療的益處、慢性乙肝治療的必要性、維護身體健康的動機與治療依從性呈正相關，見表1。

表1 健康信念得分及與治療依從性的相關性（n＝92）（ˉx±s）

2.2 2組患者健康教育前后乙肝知識知曉率的比較

應用健康信念模式健康教育后，干預組比對照組CHB患者乙肝知識的掌握效果好，比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組患者健康教育前后乙肝知識知曉率的比較［n（%）］

2.3 CHB患者治療依從性得分情況比較

CHB患者通過健康信念模式實施健康教育及行為干預，可提高患者的疾病認知水平，提高自我管理疾病能力，有效提高患者治療依從性，見表3。

3 討論

3.1 提高CHB患者治療依從性的必要性

治療依從性［5-6］是指患者的行為（服藥、飲食及改變其他生活方式）與臨床醫(yī)囑的符合程度。治療依從性對患者治療的效果、疾病的預后及轉歸、生活質量有著非常重要的影響。目前，CHB治療的總體目標是最大限度地長期抑制乙肝病毒，減輕肝細胞炎癥壞死及肝纖維化，改善生活質量和延長存活時間。其中完整正規(guī)的抗病毒治療是關鍵［6-9］，主要藥物是核苷酸類似物和干擾素，這些藥物具有療效好、服用方便等優(yōu)點，但同時也有療程長、周期長的缺點。CHB患者容易出現(xiàn)半途而廢，自行改變用藥頻率或劑量，擅自停藥，這不僅達不到抑制病毒復制的目的，還有可能誘發(fā)病毒基因耐藥突變，加重病情，甚至導致肝衰竭和死亡［10-11］，患者依從性將極大影響治療效果［12-13］。

本研究調查顯示92例患者中大部分患者集中在20～40歲，已婚者居多，職業(yè)以企事業(yè)工作為主，大多是社會和家庭

的中堅力量，工作和生活壓力比較大，接受健康教育所獲得乙肝知識的途徑局限，渴望正規(guī)的醫(yī)療機構及醫(yī)護人員的專業(yè)指導。調查還了解到CHB患者68例（73.91%）有過隨意停藥或改變劑量行為，78例（84.78%）有過漏服藥物經歷，治療依從性亟待提高，因此在臨床護理工作中，醫(yī)護人員應制定合理的健康教育方案，把健康教育融入日常的工作程序，幫助患者建立正確的健康信念，改善不良生活方式，提高患者治療依從性，對有效控制病情具有非常重要的意義。

3.2 運用健康信念模式進行健康教育及行為干預

表3 CHB患者治療依從性得分情況比較（ˉx±s）

健康信念模式是應用社會心理學方法，強調了個體的主觀心理過程對采取健康行為的主導作用，從人們健康信念形成的角度，解釋影響人們采取健康行為因素的重要理論模式［10-12］。根據(jù)健康信念理論，治療依從性的改善依賴于個體對行為的預期障礙和預期益處的權衡和個體的自覺效能［13-15］。有人［16-19］應用健康信念模式研究了健康信念與依從性的關系，發(fā)現(xiàn)患者的依從性與健康信念模式呈正相關。本研究亦顯示，CHB患者的健康信念與治療依從性之間呈正相關。在健康信念各維度中，慢性乙肝治療的益處、慢性乙肝治療的必要性、維護身體健康的動機與治療依從性呈正相關，而慢性乙肝治療的害處與治療依從性呈負相關。健康信念模式，認為CHB患者越能認識到治療行為的益處及必要性、維護身體健康的動機越強時，其治療依從性越好；而認為治療有害者則依從性低。可見，在臨床護理工作中可以通過改善患者的健康信念提高患者的治療依從性。

3.3 健康信念模式明顯提高教育效果

本研究把健康信念模式應用于指導對CHB患者的健康教育，通過建立以醫(yī)護為主導，CHB患者及家屬全體參與的團體。運用健康信念模式開展多種形式的健康教育，針對薄弱環(huán)節(jié)，對CHB患者進行團體效能輔導，不斷、反復、全程向患者及家屬灌輸疾病知識，提高認知水平，及時反饋跟蹤。不僅能使患者認識到疾病的危害性和嚴重性，重要的是使患者知覺到健康行為的益處和障礙，從而改變不利于健康的行為，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者在團隊力量的影響下逐漸產生的團體歸屬感，增強自我效能感，最終內化成一種自我信念和態(tài)度貫徹到其行為中，提高治療依從性，延緩了疾病的發(fā)展。

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R 473.5

A

1672-2353（2014）22-124-04

10.7619／jcmp.201422043

2014-06-20

江蘇省南京市醫(yī)學科技發(fā)展項目（ykk13152）

史潔，Email：804224922＠qq.com