集束化護(hù)理策略在肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應(yīng)用

周明芬，弓玉松，徐愛梅

（江蘇省揚州市第三人民醫(yī)院，江蘇揚州，225000）

集束化護(hù)理策略在肝硬化并發(fā)肝性腦病患者中的應(yīng)用

周明芬，弓玉松，徐愛梅

（江蘇省揚州市第三人民醫(yī)院，江蘇揚州，225000）

集束化護(hù)理；肝性腦病；應(yīng)用

集束化護(hù)理是指在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，針對某種難治的臨床疾病而制定的全方位聯(lián)合治療及護(hù)理措施［1-2］，由美國健康研究所［3］首先提出，是有效實施“循證實踐指南”的一種表述［4］。集束化護(hù)理是指一組護(hù)理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實能改善患者預(yù)后，其共同實施比單獨執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［5］。此理念首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生被引入護(hù)理領(lǐng)域［6］。肝性腦病是因各種嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷［7］，死亡率較高。大部分HE患者有明確的誘因及先兆癥狀，通過早期護(hù)理干預(yù)，清除HE的誘因和先兆癥狀，可降低發(fā)病率［8］，提高了護(hù)士對肝性腦病的認(rèn)知程度及知識更新。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年6月—2013年6月，本科收治了72例各型肝性腦病患者，男53例，女19例，年齡37～76歲，平均年齡（54.4±5.2）歲。文化程度小學(xué)及以下20例、中學(xué)38例、大學(xué)14例。實驗組、對照組患者性別、年齡、文化程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將72例患者隨機(jī)分為對照組35例和實驗組37例。對照組患者按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理，實驗組患者在對照組基礎(chǔ)上給予集束化護(hù)理：①密切觀察病情；②安全防護(hù)及預(yù)防感染；③用藥護(hù)理；④飲食休息護(hù)理；⑤心理護(hù)理及健康教育。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包統(tǒng)計分析，計量資料以（ˉx±s）表示，計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

實驗組患者的意識障礙時程、住院天數(shù)及1年內(nèi)病死率均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患者住院天數(shù)和住院費用的比較（ˉx±s）

3 集束化護(hù)理

3.1 方案制定

以2012年尤黎明、吳瑛《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》肝性腦病循證護(hù)理內(nèi)容為核心培訓(xùn)教材，查閱最新相關(guān)護(hù)理文件為課程內(nèi)容，由護(hù)士長講解集束化護(hù)理在肝性腦病護(hù)理中的臨床應(yīng)用以及實施的具體方法，亦請科主任、護(hù)士組長有針對性的研修課程并組織講座及對方案中護(hù)理技能進(jìn)行集中培訓(xùn)考核［9］，發(fā)現(xiàn)不足及時改進(jìn)。

3.2 密切觀察病情

觀察生命體征，特別注意肝性腦病的早期征象及思維、認(rèn)知改變程度。如患者有無性格改變及行為異常，理解力、近期記憶力減退，以及撲翼樣震顫。采用定期喚醒詢問等方法判斷其意識障礙的程度，了解其的反應(yīng)性和回答問題的能力、記憶力、計算力、定時定向力等。觀察各種反射以判斷昏迷程度。觀察上消化道出血、感染等并發(fā)癥征象，準(zhǔn)確計量液體出入量，注意血清鈉、鉀、氯等電解質(zhì)濃度變化，呼吸是否有肝臭味。

3.3 安全防護(hù)及預(yù)防感染

因患者出現(xiàn)性格行為異常，應(yīng)前期干預(yù)，消除病房銳器、熱水瓶、義齒、眼鏡等不安全因素，必要時進(jìn)行約束，防止自身或他人意外傷害。嚴(yán)重肝病時，機(jī)體免疫功能低下，極易發(fā)生腹膜、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)感染［10］，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格消毒與隔離，避免醫(yī)源性感染，做到“三短六潔”。認(rèn)真落實置管等重點部位感染控制措施。昏迷者盡量安排專人護(hù)理，如痙攣抽搐需妥善于臼齒咬合面應(yīng)用牙墊，避免舌咬傷，使用舌鉗拉出后墜舌。保持呼吸道通暢，使患者處于平臥頭側(cè)位或側(cè)臥位，口中有分泌物或嘔吐物應(yīng)及時吸出。預(yù)防壓瘡，按摩受壓部位使用氣墊床避免拖拉患者。

3.4 用藥護(hù)理

使用甘露醇時注意保護(hù)血管；不用或慎用鎮(zhèn)靜劑、安眠藥［11］，否則加重和加速患者進(jìn)入肝昏迷狀態(tài)；肝氨酸不宜過速輸入；避免快速利尿，注意尿量藥物關(guān)聯(lián)。

3.5 飲食護(hù)理

根據(jù)病情嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，予以碳水化合物為主、富含維生素細(xì)軟無刺飲食，避免損傷消化道黏膜；在大量滴注葡萄糖的過程中必須警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。保持大便通暢，口服或鼻飼50%硫酸鎂導(dǎo)瀉防止便秘導(dǎo)致腸道內(nèi)氨的增加，每日口服乳果糖或益生菌制劑，可使腸道保持酸性，減少氨的吸收，同時可引起滲透性的腹瀉軟化糞便［12］。禁用堿性溶液灌腸，以免提高pH值。根據(jù)血鉀的水平選擇食物，糾正并預(yù)防低鉀血癥；腦水腫者須限制水分及鈉鹽。昏迷期禁食蛋白質(zhì)，以碳水化合物替代能量補(bǔ)給，以減少組織蛋白的分解有利于降低血氨，可鼻飼流質(zhì)或胃腸外營養(yǎng)。

3.6 心理護(hù)理及健康教育

詳細(xì)講解肝性腦病病因及發(fā)病特點，穩(wěn)定患者情緒，降低產(chǎn)氨量。由于病程長、病情重、并發(fā)癥多、醫(yī)療費用等原因，患者及家屬常出現(xiàn)煩躁、焦慮、悲觀等情緒，甚至不配合治療。應(yīng)多與其溝通交流，耐心解釋相關(guān)知識，幫助患者分析病因、誘因及預(yù)防復(fù)發(fā)的方法。耐心傾聽患者傾訴，使之減輕心理負(fù)擔(dān)。特別強(qiáng)調(diào)向患者及家屬進(jìn)行病情危險性及對應(yīng)策略等方面的溝通，如不濫用損肝藥物、保持大便通暢、避免各種感染、戒煙酒等并制定合理的飲食，避免快速利尿和大量放腹水；不進(jìn)食過量蛋白質(zhì)和辛辣刺激性食物思暴飲暴食，改變其他不良嗜好和生活習(xí)慣，定期復(fù)查，如有異常表現(xiàn)及時就醫(yī)。

［1］Crunden E，Boyce C，Woodman H.An evaluation of the impact of the ventilator care bundle［J］.Nurs Crit Care，2005，10（5）：242.

［2］陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志，2009，44（10）：889.

［3］曹艷君，林曉非.集束化護(hù)理預(yù)防溶栓后急性心肌梗死患者院內(nèi)泌尿系感染的效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，10（29，10B）：30.

［4］馬小彬，陳亞靜，高蕾，等.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理方案［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，9（21）：435.

［5］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.Using a bundleapproach to improve ven-tilator care processes and reduce ventilator associated pneumonia［J］.Qual Patient Saf，2005，31：243.

［6］Hawe C，Ellis K，Cairns C.Preventing ventilator associated pneumonia：Infection surveillance，procssmeasurement and education［EB］／OL.［2009-7-12］.http：／／dx.doi.org／10.1007／s00134-009-1461.

［7］尤黎明，吳瑛.內(nèi)科學(xué)護(hù)理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：337.

［8］房玉華.預(yù)見性護(hù)理在肝性腦病患者護(hù)理中的應(yīng)用體會［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2012，21（20）：132.

［9］單君，朱健華，顧艷葒.集束化護(hù)理理念及其臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，5（10）：889.

［10］李燕.肝硬化失代償期患者肝性腦病的預(yù)見性護(hù)理體會［J］.中國美容醫(yī)學(xué)，2012，11（21）：323.

［11］樓宵虹.肝性腦病的觀察及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2012，9（11）：352.

［12］楚秀菊，高風(fēng)菊，周榮.肝性腦病患者食醋保留灌腸方法研究［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，3（3）：197.

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1672-2353（2014）22-128-02

10.7619／jcmp.201422044

2014-05-26

弓玉松，E-mail：1240536469＠qq.com