胸腔微管注藥治療結核性膿胸的療效觀察與護理

陳小紅，丁春麗，周鳳梅，蔡園春

（江蘇省揚州市第三人民醫院，江蘇揚州，225002）

胸腔微管注藥治療結核性膿胸的療效觀察與護理

陳小紅，丁春麗，周鳳梅，蔡園春

（江蘇省揚州市第三人民醫院，江蘇揚州，225002）

胸腔微管注藥；結核性膿胸；療效觀察；護理

結核性膿胸多由于肺結核空洞或胸膜下干酪樣病灶破裂，感染胸膜而引起，也可由肺結核外科手術合并支氣管胸膜瘺、結核性滲出性胸膜炎治療不當等原因引起［1］，抑或是脊椎結核的椎旁膿腫直接蔓延所致。患者長期受到大量胸腔積液擠壓胸腔，可導致呼吸不暢，胸膜增厚，出現呼吸費力、缺氧等癥狀［2］。結核性膿胸耐藥率高，治療周期長，花費高，往往嚴重威脅著患者的健康和生命。臨床研究表明，抽取胸腔積液后，向胸腔內注入某些藥物可以促進胸水吸收，提高臨床治療效果［3］，縮短患者住院及恢復時間，提高患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院結核科2011年1月—2013年12月收治的結核性膿胸患者64例，其中男48例，女16例，年齡18～64歲，平均46.8歲。右側膿胸42例，左側膿胸21例，雙側膿胸1例。臨床表現為咳嗽、咳膿痰、食欲缺乏、胸痛及發熱、胸悶等，經膿液涂片或培養找到結核分枝桿菌或膿腔壁病理、膿液生化檢查具有結核性膿胸典型特征，全部病例均經B超或胸部CT檢查提示為中等量以上膿胸，結合其臨床表現、病理、生化、細菌學確診為結核性膿胸。治療組32例中，男25例，女7例，年齡18～56歲，平均32.6歲，病程1～4個月。對照組32例中，男23例，女9例，年齡23～64歲，平均36.8歲，病程2～6個月。

1.2 治療方法

對照組采用常規3HRZE（S）／9HR方案抗結核治療，并在B超定位下行胸腔穿刺引流治療。引流具體方法：根據B超定位，選擇膿腔最深、距皮膚最表淺處為穿刺點，患者取坐位，2%利多卡因5 mL局麻后，用雙腔中心靜脈導管置于胸腔內持續引流，療程4～8周。治療組在常規3HRZE（S）／9HR方案抗結核治療的基礎上，胸腔內微管留置，每天將膿液盡量引流干凈，待無液體流出時，胸腔內注入生理鹽水20 mL＋阿米卡星0.2＋尿激酶20萬U，夾管6～8 h后打開調節器開關繼續引流，每日1次，療程4～8周。2組患者均于治療出院后1個月、2個月、6個月及療程結束時（12個月）復查胸部X線或CT及胸腔B超。

1.3 觀察指標

①臨床癥狀緩解；②膿腔縮小；③胸膜增厚發生率（目前胸膜增厚標準不一，本研究以CT測量胸膜厚度≥5 mm為胸膜增厚標準）；④胸液的膿性降低或者白細胞的總數降低。

1.4 治療12個月的療效評定標準［4］

①B超檢查示膿腔基本消失，無胸膜肥厚與粘連，引流液清亮無膿液出現，即為顯效；②B超檢查示膿腔縮小2／3以上，胸膜輕度增厚與粘連，引流液中無膿液，即為有效；③B超檢查示膿腔基本無變化，引流液中仍有膿液，即為無效。顯效＋有效即為總有效。

2 結果

2組患者經治療12個月后，顯效率、無效率及總有效率的差異均有統計學意義，見表1。

表1 2組患者治療12個月療效觀察［n（%）］

3 護理

3.1 心理疏導

結核性膿胸患者因病程長，病情遷延不愈，多需長期置管引流，由于引流管引起的胸膜疼痛，或注藥過程中因藥物刺激，患者有時會出現刺激性咳嗽、胸悶等癥狀，因而患者易出現焦慮、悲觀、暴躁等情緒，護士要根據患者的年齡、職業、文化、性格等情況，做好相應的心理疏導，理解、同情并尊重患者；告訴患者胸腔閉式引流及胸腔注藥的目的和置管期間的相關注意事項，講解局部用藥的優點、注藥時可能出現的不適及如何配合，授權患者進行自我管理，使其主動參與到自我管理的過程中，與醫護建立一種新型的護患模式［5］。

3.2 胸腔微管注藥的護理

保持引流管通暢，協助患者取半坐臥位，床頭抬高45～60°，床尾抬高10°［6］，以利于呼吸及循環功能，利于引流。注意觀察患者有無呼吸困難、胸悶、憋氣、發紺等，觀察引流液顏色、量、性質，注意穿刺部位有無滲血和血腫［7］，定時擠捏胸膜腔引流管，避免引流管折疊、扭曲、滑脫。在使用尿激酶、阿米卡星等藥物胸腔注藥時，應先夾閉引流管，嚴格無菌操作，嚴防空氣進入，防止導管源性敗血癥發生［8］。初次胸腔注藥時要注意藥液的溫度及注藥速度，如果沖洗液溫度過低、注藥速度過快，患者會出現短暫的胸悶氣促。因此，首次沖洗速度要慢，可控制在20～40 mL／min，沖洗液加溫到37℃左右［9］，以免引起胸膜反應。在操作過程中患者避免深呼吸和咳嗽，注藥完畢夾管6～8 h，指導患者勤翻身、更換體位，每30 min進行1次，以便藥物與胸膜充分接觸發揮療效，并防止胸膜粘連［10］。如引流液較混濁，夾管時給予肝素鹽水進行封管以防引流管堵塞，一旦堵管，予生理鹽水20 mL向胸腔內正壓注射沖洗直至通暢［11］，夾管后一旦患者出現氣促、難以耐受的疼痛癥狀時及時開放引流管，降低胸腔內壓力，從而緩解患者的不適癥狀。胸腔內注藥治療不宜空腹進行［12］，防止發生虛脫。

3.3 體位的舒適護理

體位不當或導管打折均可使導管引流不暢［7］，同時胸腔閉式引流術后患者常有穿刺處疼痛，影響其心理狀態，可導致心理與生理的嚴重后果［13］，不利于身體康復。護士應向患者講解體位的重要性，給予舒適的體位，可協助取半坐臥位或坐位，利于改善呼吸和胸腔積液的排出，同時臀下、膝下墊軟枕來減輕患者的不適［14］，床鋪保持干燥、平整、清潔，增加患者舒適感。

3.4 呼吸道護理

結核性膿胸患者由于受膿胸病灶的影響，肺組織彈性差，通氣功能低下，容易出現呼吸功能不全［15］。鼓勵患者有效咳嗽、咳痰、吹氣球，進行深呼吸訓練，必要時吸氧，促進肺充分膨脹，增加通氣容量。痰液黏稠不易咳出時，可協助翻身、拍背排痰，遵醫囑霧化吸入或使用化痰藥。及時選擇敏感抗生素，靶向治療呼吸道感染，盡量將痰液咳出，預防墜積性肺炎的發生。咳嗽后協助患者用溫水漱口，鼓勵多飲水。定時留取痰標本。教育吸煙者絕對戒煙，保持室內的空氣流通，注意保暖，避免受涼。每日2次口腔護理，防止真菌感染。

3.5 使用結核藥物的護理

指導患者按醫囑合理用藥，堅持全程化學治療，向患者說明自行停藥及不規則服藥導致的后果，密切觀察用藥的效果、不良反應、毒副作用。告知患者在使用抗結核藥物時，容易導致應激性潰瘍，應觀察大便的性狀、顏色。定期復查肝腎功能、血常規，發現異常及時與醫生溝通，必要時由醫生進行方案調整。

［1］潘金香，馬燕霞.胸膜纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸的護理［J］.醫藥前沿，2012，2（11）：265.

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［15］孫洪艷.膿胸的臨床60例護理體會［J］.中國現代藥物應用，2011，5（3）：199.

R 472.9

A

1672-2353（2014）22-130-02

10.7619／jcmp.201422045

2014-06-21

蔡園春，E-mail：251798038＠qq.com