腦橋外髓鞘溶解癥的臨床特點（附1例報道及文獻分析）

高 歡 馮艷蓉

垂體后葉素治療支氣管擴張咯血過程中致腦橋外髓鞘溶解癥已有較多報道［1］。垂體后葉素止血效果確切，起效快，常用于大咯血的搶救治療。但是應用中可出現許多不良反應尤以低鈉血癥多見，如補鈉不當可引起橋腦及橋腦外髓鞘溶解癥。現對本院診治的1例橋腦外髓鞘溶解癥患者的臨床資料進行分析，以探討其臨床特點。

1 臨床資料

患者，女性，48歲，因“咯血半月，進行性精神行為異常5 d”于2010年8月9日入本院。患者半月前出現咳嗽、咯血，當時無畏寒、發熱、胸痛、盜汗等，于2010年7月28日在某三甲醫院住院治療，予垂體后葉素（總量2120 mg）及酚磺乙胺、血凝酶等止血治療，咯血停止。予痰培養、找抗酸桿菌、腫瘤細胞檢查均陰性，診斷為支氣管擴張。8月3日，患者發現自己講話音調怪異，查電解質發現血鈉109.0 mmol／L，即給予補鈉治療。8月5日漸出現精神行為異常，表現為凌晨2時許突然醒來，自訴夢見自己和女兒來到河邊，河里有人在呼喚女兒，女兒走向河中而不聽母親呼喚，遂由夢中急醒，醒后認為有人要害自己，遂囑咐女兒把衣服埋入自家田地里以辟邪，把刀具備在身邊以防不測，并開始不配合檢查治療，出現攻擊行為；以后漸出現欣快感，表現為興奮、躁動、雙腿不停的搓動、自述心情好、高興的鼓掌、不停地說話，同時出現行走不穩、走路搖晃；8月7日出現嗜睡沉默，問話尚能答，表情呆滯，需人喂食，患者家屬自動出院。8月8日病情進一步加重，不食不語，問之不答，大小便不知，步態不穩似醉酒狀。于8月9日入本院。既往有支氣管擴張病史10余年，曾有反復咯血史。2001年行左肺部分切除。否認高血壓病、糖尿病、精神病史。查體：昏睡，問話不答，查體不合作。雙眼可自主活動，兩側瞳孔等大等圓，直徑3mm，頸強，四肢肌張力低下，腱反射減弱，右側上肢、雙下肢有自主活動，左上肢活動減少，雙側Babinski征可疑陽性；雙肺呼吸音略粗，余內科系統檢查未見異常，GCS評分7分。輔助檢查：（外院輔檢異常指標）血電解質（7月29日）Na＋134.1 mmol／L；（8月3日）Na＋109.0 mmol／L，Cl－80.4 mmol／L；（8 月 4 日）Na＋113.4 mmol／L，Cl－79 mmol／L；（8月5日）Na＋137.6 mmol／L，Cl－104.2 mmol／L。N端B型腦鈉肽前體526.7 pg／ml，抗結核LAM抗體（＋），抗結核38KD抗體（＋）。入院后輔檢：頭顱CT、心電圖、生化全項未見異常。腦電圖以θ、δ波混雜為背景，雙側大致對稱。胸片示兩肺紋理增強，左肺術后改變，左上肺小結節。頭顱MRI＋MRA示雙側基底節（尾狀核、豆狀核、丘腦）長T1長T2，DWI呈高信號；左側額顳頂葉及右枕葉部分腦膜增厚呈異常信號影（圖1～3）。血常規示WBC 7.8×109／L，N 77%；CRP 12 mg／L。腦脊液壓力135 mm H2O，CSF常規及生化正常。入院后給予對癥支持、營養神經、糖皮質激素、抗病毒、促醒等綜合措施治療20余天，患者病情無明顯改善，遂自動出院。出院后隨訪半年，病情無改善。

圖1 左額顳頂葉腦膜異常信號

2 討 論

圖2 雙側基底節對稱長T2信號

圖3 DWI像呈高信號

EPM是少見的中樞神經系統髓鞘溶解性疾病，由Mathieson和Olsz于1 9 6 0年首先報道，臨床表現多種多樣，但主要表現為精神行為異常以及錐體外系的癥狀和體征，部分患者可同時合并腦橋中央髓鞘溶解癥（CPM）。目前多數學者認為EPM發生的原因與快速糾正低鈉血癥有關，單純的低鈉血癥及緩慢糾正低鈉血癥并不能引起本病。快速補鈉誘發神經脫髓鞘的機制可能為（1）低鈉可引起腦組織水腫和顱內高壓，腦灌注減少，腦組織受壓甚至出現腦疝，從而引起腦組織缺氧，而神經細胞對缺氧非常敏感［2］；（2）滲透壓變化引起的血管源性水腫也可以造成神經脫髓鞘。滲透壓的急劇升高引起腦血管內皮細胞皺縮，血腦屏障被打開，透過血管壁的物質交換也隨之增加，神經細胞呈水腫狀態，造成脫髓鞘病變［2，3］；（3）過快糾正低鈉引起滲透壓大幅度變化，造成少突膠質細胞受損，也是脫髓鞘的重要原因。血漿大幅度滲透壓變化可引起腦內乳酸、氨基酸、水以及滲透壓的改變，中樞神經系統中組成髓鞘的主要成分－少突膠質細胞對滲透壓的變化特別敏感，極易受損傷［3］。而尾狀核和殼由于其特殊的解剖結構，不僅有大量神經細胞聚集，而且作為運動控制回路中的一個重要結構，又有大量的神經纖維穿插其間，該區域同時神經核團中血管分布非常豐富，極易在滲透壓劇烈變化時引起血管源性水腫，而這些神經纖維正是脫髓鞘的解剖基礎。因此，成為髓鞘溶解癥的好發部位。動物實驗亦證實腦中對鈉離子濃度變化敏感的部位主要位于灰白質混雜的區域，包括紋狀體（尾狀核和殼核）、丘腦和腦干等部位［3］。

值得注意的是垂體后葉素在EPM發病中的作用，通過Pubmed檢索后未發現垂體后葉素與本病相關的報道，國外文獻中對本病的認識基本一致，均認為是一種血漿滲透壓快速變化誘發的中樞神經系統髓鞘溶解性疾病，而檢索國內文獻后發現目前對本病的認識較為混亂，命名亦不一致，如“低鈉性腦病”、“中毒性腦病”、“遲發性腦病”等，說明國內醫生對本病的認識還不足。少數報道認為部分患者發病與垂體后葉素的超量使用密切相關，但缺乏較大樣本的研究報道以及進一步的研究證據。目前臨床所用的垂體后葉素是垂體后葉粉的稀醋酸滅菌溶液［4］，其有效成分為抗利尿激素，即加壓素（AVP）［5］，是肺結核咯血、食管胃底靜脈曲張出血非手術治療的常用止血藥。垂體后葉素用于止血時常需較大劑量，并且持續給藥。應用超生理劑量的垂體后葉素常易引發多種不良反應，尤以稀釋性低鈉血癥為常見，這時如果臨床醫生快速糾正低鈉血癥，則極易引發EPM或CPM，這種情況在非神經專科容易出現。本研究認為，這可能是垂體后葉素易于誘發EPM的主要原因。

本病臨床表現復雜多樣，但以精神行為異常與錐體外系癥狀為主，如嗜睡、進行性發展的表情淡漠和不能言語、裸睡、在床邊隨地小便、急性精神障礙等，而以緘默和無休止、無目的地隨處亂逛最為常見。錐體外系癥狀可有共濟失調、廣泛的舞蹈手足徐動樣動作、帕金森綜合征、骨骼肌失張力等［6］。影像學檢查方面，頭顱MRI較CT敏感，常表現為基底節、丘腦等對稱性長T1長T2異常信號，尤其是雙側豆狀核、尾狀核等部位敏感。本例患者病程中應用了大劑量垂體后葉素后出現重度低鈉血癥，在快速糾正后出現了精神行為異常并持續加重，頭MRI可見以雙側豆狀核、尾狀核為主的對稱性異常信號，因此診斷EPM明確。需要提出的是，本例患者頸強，頭MRI顯示腦膜異常信號，提示腦膜受累，診治過程中曾考慮合并腦膜炎，但給予抗生素、抗炎等治療無效，文獻檢索未見EPM有腦膜受累的報道，具體機理不詳。EPM應與病毒性腦炎、低血鈉癥以及中毒代謝性腦病等進行鑒別。EPM如能獲得及時診斷與治療，部分患者預后尚好，但總體預后不良。藥物可選擇糖皮質激素沖擊和／或靜脈用免疫球蛋白治療，但療效不確定。急性期應強調加強護理及對癥支持治療，預防并發癥。本病重在預防，而應用垂體后葉素治療出血性疾病主要以呼吸、消化等專科為主，提醒廣大臨床醫生在治療低鈉血癥時應注意補鈉的速度，防止EPM發生。

1 陳惠玲，陸 杰，石靜萍，等.垂體后葉素致遲發性腦病的臨床與影像學特征.臨床神經病學雜志，2008，21（6）：413－415.

2 Tien R，Arirff A，Kuchaeczyk W.Hyponatremic encephalopathy：is central pontine myelinolylsis a component.American Journal of Medicine，1992，92（5）：513－522.

3 Kleinschmidt－De Masters BK，Norenberg MD.Rapid correction of hyponatremia causes demyelination：relation to central pontine myelinolysis.Science，1981，211（4486）：1068－1070.

4 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典（第二部）.北京：化學工業出版社，2005.339－340.

5 陳新謙，金有豫，湯 光.新編藥物學.北京：人民衛生出版社，2007.545.

6 Salvesen R.Extrapontine myelinolysis after.surgical removal of a pituitary tumour.Acta Neurologica Scandinavica，1998，98（3）：213－215.