右美托咪定聯合地佐辛對臂叢神經阻滯麻醉效果的影響

賈廣知，龐曉林，邵燕斌，張東亞

(清華大學第一附屬醫院，北京100016)

上肢手術中臂叢神經阻滯是較為理想的選擇，但也常發生阻滯不全，因此，術中多需要輔助應用鎮靜、鎮痛類藥物。地佐辛是一種新型的混合型阿片受體激動—拮抗劑，具有良好的鎮痛作用，且呼吸抑制等不良反應較少，目前已廣泛應用于臨床［1］。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動劑，具有中樞鎮靜及鎮痛作用，且不會抑制呼吸［2］。2012年10月～2013年11月，我們觀察了右美托咪定聯合地佐辛對臂叢神經阻滯麻醉效果的影響，以期為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇清華大學第一醫院擬行上肢手術的患者90例，ASAⅠ～Ⅱ級，其中行骨折切開復位內固定術53例、內固定取出術17例、肌腱吻合術15例、斷指再植術5例。患者均無臂叢神經阻滯禁忌證、無吸毒史、無阿片類鎮痛藥過敏史及神經源性疾病，術前檢查肝腎功能正常，未用過止痛藥。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。將患者按隨機數字表法分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組各30例，3組年齡、性別、體質量均具有可比性(P 均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 選擇患肢對側上肢，開放外周靜脈通路，吸氧2 L/min，監測心電圖、BP、SpO2。取仰臥位，于鎖骨上2.5～3cm為進針點，按肌間溝阻滯常規行臂叢神經阻滯，局麻藥均為0.4%羅哌卡因30 mL。臂叢阻滯后10 min，Ⅰ組靜注右美托咪定0.5 μg/kg，繼以微量泵靜注 0.4 μg/(kg·h);Ⅱ組靜注地佐辛0.1 mg/kg，繼以微量泵靜注生理鹽水20 mL/h;Ⅲ組靜脈注射右美托咪定0.5 μg/kg和地佐辛0.1 mg/kg，繼以微量泵靜注右美托咪定0.4 μg/(kg·h)。阻滯操作完成30 min后開始手術，3組均用藥至手術結束前20 min，均不再使用其他鎮靜、鎮痛藥物。

1.2.2 指標觀察方法 記錄3組臂叢神經阻滯麻醉前(T0)，臂叢神經阻滯麻醉后10 min(T1)，上止血帶時(T2)，手術開始后5 min(T3)、30 min(T4)，手術結束時(T5)的 MAP、HR、SpO2及術中 Ramsay鎮靜評分，記錄術中不良反應的發生情況及術后VAS。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組各時點 MAP、HR、SpO2及 Ramsay鎮靜評分比較 3組T2時點MAP均高于其他時點，Ⅰ組T2時點MAP、HR均高于Ⅱ、Ⅲ組，P均 ＜0.05。Ⅰ、Ⅲ組T2～T5時點Ramsay鎮靜評分均高于Ⅱ組，P均 ＜0.05。

表1 三組各時點MAP、HR、SpO2及Ramsay鎮靜評分比較(n=30，± s)

表1 三組各時點MAP、HR、SpO2及Ramsay鎮靜評分比較(n=30，± s)

注:與Ⅰ組同時點比較，*P＜0.05;與Ⅱ組同時點比較，#P＜0.05;3組T2時點MAP均高于其他時點，P均＜0.05。

組別MAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)Ramsay鎮靜評分(分)Ⅰ組T0 104.8±11.3 70.3±10.2 97.6±1.2 1.8±0.5 T1 106.2±13.2 69.2±10.3 98.3±0.5 1.7±0.8 T2 117.6±15.2 82.4± 9.7 97.8±0.4 2.9±0.4 T3 104.3±13.2 72.4±12.1 97.9±0.5 2.7±0.6 T4 104.4±11.8 75.3±10.3 98.4±0.9 2.8±1.0 T5 106.7±13.7 70.4±11.5 98.7±0.6 2.7±0.2Ⅱ組T0 107.2±12.2 69.5± 8.9 98.5±0.9 1.5±0.4 T1 107.3±12.8 71.1± 8.7 98.3±0.7 1.6±0.6 T2 112.9±16.3*71.9±10.4* 98.4±0.7 1.1±0.6*T3 101.5±13.1 68.2± 7.9 98.3±0.9 1.2±0.4*T4 104.4±11.8 72.2± 8.4 97.7±1.1 1.6±0.7*T5 106.7±13.7 71.7± 9.2 97.8±0.5 1.7±0.5*Ⅲ組T0 105.4±12.7 68.4± 9.3 98.3±0.4 1.6±0.7 T1 104.3±13.6 70.3± 8.7 97.8±0.6 1.5±0.4 T2 109.2±12.7*72.3±11.7* 98.0±0.5 2.8±0.7#T3 98.4±10.3 67.2± 7.9 97.4±1.7 2.6±0.6#T4 102.4±14.2 69.3±12.6 97.2±0.6 2.7±1.2#T5 103.2±12.6 71.4±10.3 98.3±0.4 2.9±0.7#

2.2 3組術中不良反應及術后VAS比較 Ⅱ組有3例、Ⅲ組有2例術中出現惡心，均自行緩解;3組均未出現呼吸抑制、嚴重低血壓、低血氧等不良反應。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組術后 VAS 分別為(4.1±0.4)、(1.5±0.5)、(1.4±0.6)分，Ⅰ組與Ⅱ、Ⅲ組比較，P 均 ＜0.05。

3 討論

臂叢神經阻滯是上肢手術的理想麻醉方式，但常發生阻滯不全。而且單純臂叢阻滯不能消除患者的緊張情緒，加之術中上止血帶等刺激，往往造成患者血壓升高、心率增快等［3］。如果患者合并有心腦血管疾病則可能導致心腦血管意外，因此需要輔助應用鎮靜、鎮痛類藥物。右美托咪定與可樂定相比，其與α2受體的親和力提高了8倍，具有更強的內在活性。分布半衰期約5 min，清除半衰期約2 h［4］，具有劑量依賴性鎮靜、抗焦慮、鎮痛和中樞性降壓作用［2，5，6］。本研究中，Ⅰ、Ⅲ組均使用了右美托咪定，其Ramsay鎮靜評分明顯高于未使用右美托咪定的Ⅱ組。

電動止血帶能最大限度地保持術中手術野的清晰，減少創面出血，在上肢手術中應用十分廣泛。但上肢手術常常采用臂叢神經阻滯，存在麻醉不全，經常在使用電動止血帶后患者訴扎止血帶處及以下部位疼痛不適［3］，一般的麻醉鎮痛藥均難以控制。地佐辛是一種強效阿片類鎮痛藥，對κ受體完全激動［7］，且不易產生耐受性，因此常用于術中輔助鎮痛、術后鎮痛及慢性癌痛的治療［8，9］。本研究中，應用地佐辛的Ⅱ、Ⅲ組術后VAS明顯低于Ⅰ組，顯示了良好的術后鎮痛效果。地佐辛對μ受體具有激動和拮抗雙重作用，較少產生呼吸抑制作用［10，11］。本研究中，右美托咪定與地佐辛聯合應用后，沒有顯示出比單純應用右美托咪定更強的鎮靜和呼吸抑制作用。此外，地佐辛與右美托咪定聯合應用的患者術中生命體征平穩，與單獨應用右美托咪定者比較差異有統計學意義。Ⅱ組有3例、Ⅲ組有2例術中出現惡心，考慮與地佐辛相關，但未經過任何處理后均自行緩解。

綜上所述，右美托咪定聯合地佐辛能夠增強臂叢神經阻滯麻醉的鎮靜、鎮痛效果，且安全性較好，是一種較好的輔助用藥方法。

［1］溫寶磊，楊海霞，王德明，等.右美托咪定靜注對全麻術后地佐辛靜脈自控鎮痛效果的影響［J］.山東醫藥，2013，53(47):45-47.

［2］靜廣建，王耀岐，王穎，等.右美托咪定兩種給藥方式在婦科腹腔鏡手術中的麻醉效果觀察［J］.山東醫藥，2013，53(47):40-43.

［3］Conception MA，Lambert DH，Welch KA，et al.Tourniquet pain during spinal anesthesia:a comparison of plain solutions of tetracine and bupivicaine［J］.Anesth Analg，1998，67(9):828-832.

［4］Bekker A，Basile J，Gold M，et al.Dexmedetomidine for awake carotid endarterectomy:efficacy，hemodynamic profile and side effects［J］.J Neurosurg Anesthesiol，2004，16(2):126-135.

［5］Arcangeli A，D'Alò C，Gaspari R.Dexmedetomidine use in general anaesthesia［J］.Curr Drug Targets，2009，10(8):687-695.

［6］Esmaoglu A，Yegenoglu F，Akin A，et al.Dexmedetomidine added to levobupivacaine prolongs axillary brachial plexus block［J］.Anesth Analg，2010，111(6):1548-1551.

［7］Walker EA，Tiano MJ，Benyas SI.Naltrexone and betafunaltrexamine antagonism of the antinociceptive and response rate-decreasing effects of morphine，dezocine，and d-propoxyphene［J］.Psychopharmacology(Berlin)，1999，114(1):45-53.

［8］姜雪梅.地佐辛抑制瑞芬太尼麻醉后痛覺過敏的臨床研究［J］.中國臨床醫生，2013，41(9):42-43.

［9］米志華，魏桂良，張忠.地佐辛用于瑞芬太尼麻醉腹腔鏡膽囊切除手術后鎮痛的臨床觀察［J］.實用臨床醫藥雜志，2011，15(9):126-129.

［10］李鴻真，李慧祿，秦成偉，等.硬膜外注射布托啡諾預防腹部手術牽拉反應的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2005，21(11):785-786.

［11］楊明華，鐘玲，葉允榮.布托啡諾用于靜脈麻醉的臨床觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(1):624.