創新驅動改革 提升服務水平
——上海市醫保定點零售藥店管理措施及成效

杜蘭珍 李建梅

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

創新驅動改革 提升服務水平
——上海市醫保定點零售藥店管理措施及成效

杜蘭珍 李建梅

（上海市人力資源和社會保障局 上海 200125）

經多年探索實踐，上海市基本形成了由政府多部門、行業協會和定點藥店自身參與的三維監控管理體系，本文介紹了此體系對醫療保險定點藥店的監管做法及成效。

醫療保險；定點藥店；監控管理

根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫保制度的決定》（國發[1998]44號）的有關規定，基本醫保實行定點醫療機構和定點藥店管理。2001年1月，本市實施基本醫保定點零售藥店（下簡稱“定點藥店”）制度，為參保人員提供基本用藥配售服務。經過10多年的不斷發展和實踐，目前基本形成了覆蓋全市、布局合理、結構優化、管理規范的定點藥店服務網絡。

1 完善定點零售藥店制度體系

1.1 創新管理機制，建立多部門聯合工作組

由于零售藥店的管理涉及醫保、衛生、藥監等多個職能部門，自2001年起，本市率先建立了由市人社局（市醫保辦公室）、市商務委、市衛計委、市食品藥品監督管理局及上海醫藥商業行業協會、上海中藥行業協會等多部門組成的定點藥店聯合工作組。在強化定點藥店的自律管理中行業協會發揮了其應有作用，一是將行業協會納入定點藥店聯合工作組，共同參與定點藥店的擴展和日常管理工作；二是建立了由行業協會組織開展的定點藥店自查和互查制度，營造行業自律和誠信經營的良好氛圍；三是充分發揮行業協會的專業優勢，根據本市醫保用藥規范，協會負責編制了《上海市醫保定點藥店非處方藥、處方藥單品種一次銷售限量目錄》，提供了每個醫保藥品最高配售用量，對規范定點藥店配售藥行為，有效防范違規和非法配售藥行為的發生，促進合理用藥起到了積極作用；四是配合醫保、衛計委、食藥監管等管理部門，為定點藥店制定了醫保管理制度，包括處方用藥管理制度、醫保費用結算制度、藥品價格公布制度、藥師責任制度、24小時值班制度等，進一步規范定點藥店的醫保服務行為。

1.2 規范定點審批，促進定點藥店有序發展

2002年《上海市城鎮職工基本醫療保險定點藥店管理暫行辦法》頒布，對申報醫保定點的零售藥店作了規定：一是應取得《藥品經營許可證》《營業執照》一年以上，達到國家《藥品經營質量管理規范》（GSP）的標準；二是營業面積在100平方米以上，具備及時供應上海市基本醫保藥品目錄內的藥品。三是配有1名以上執業藥師、3名以上藥師，能保證24小時有執業藥師或藥師在崗服務。凡符合上述條件的零售藥店都可以申報醫保定點，形成完整的定點藥店醫保準入和管理規范。

2003年起，定點藥店聯合工作組結合實際，開展對單體大型開架式藥店（俗稱“平價藥房”）納入醫保定點工作，在合理布點、保證藥學服務和藥品質量的基礎上，對合理降價、符合食藥監管部門大型開架式條件的藥店，在同等條件下予以優先考慮，以此引入公平、有序的競爭機制。同時單體藥店合理降價，讓利于民，深受老百姓歡迎。截至目前，本市已有符合條件并合理降價的41家大型開架式藥店納入醫保定點。

1.3 建立監管體系，完善醫保監管手段

2011年5月，市政府發布《上海市基本醫療保險監督管理辦法》，從法律上確立了醫保監管框架體系，市人社局和區（縣）人社局分別負責市和轄區基本醫保監管工作。市醫保監督檢查所具體實施基本醫保監查等行政執法工作，發改委、衛計委、食品藥品監督、工商行政管理、財政、審計、公安、物價等部門在各自職責范圍內，配合做好基本醫保監管工作。建立常規檢查、專項檢查、舉報投訴等多種形式的常態醫保監查工作機制。建立健全醫保管理考核體系，加大處罰力度，對違規的定點藥店采取責令整改、通報批評、追回違規費用、行政罰款、中止醫保結算關系甚至取消其醫保定點資格。

2 規范定點藥店服務行為

隨著本市參保人群全覆蓋、定點藥店數量逐年增加，參保人員在定點藥店購藥人數、人次和費用隨之增長，為了引導定點藥店規范經營、參保人員合理購藥，醫保管理部門會同藥監管理部門不斷完善政策，指導和規范定點藥店配購藥服務行為，在方便參保人員配購藥的前提下，保證醫保基金合理使用。

2.1 完善定點藥店配購藥管理。

一是制定了處方藥和非處方藥用藥服務規范，對定點藥店每次配售藥品的品種、配售數量等做了具體規定，如非處方藥單次配購限5個品種以內，同時配購中成藥和西藥的，中成藥不得超過3個品種；慢性病西藥每次可配購2-4周用量等，指導定點藥店為本市參保人員提供規范的配售藥服務。二是推行定點藥店首席執業藥師制度，要求每家定點藥店推薦1名執業藥師為首席藥師，明確了定點藥店向參保人員提供配售藥服務時，首席執業藥師應當做好處方審核、合理用藥指導、藥事咨詢服務、藥品分類管理、藥品不良反應報告等工作，規范藥事服務，指導合理購藥。

2.2 規范定點藥店配購藥服務。

醫保管理部門利用信息化管理手段，保證參保人員患常見病、慢性病的合理用藥，制定了管理措施：一是規定定點藥店原則上每天只能向同一參保人員提供一次藥品配售服務，因特殊原因參保人員當天配購藥次數超過2次的，計算機系統將停止該參保人員在全市所有定點藥店醫保結算，次日重新恢復。二是單次配購藥品費用原則上不超過200元，對確需超過200元的，定點藥店應認真審核并做詳細記錄，以備醫保管理部門核查。以上2項措施從源頭上控制違規購藥和非法購藥行為的發生。三是參保人員在定點藥店每自然月累計購藥超過6次或費用超過800元的，醫保管理部門將暫停其在全市定點藥店的醫保刷卡購藥，并對其進行審核，經審核未發現違規的，在次月15日計算機恢復醫保刷卡購藥；經審核有違規行為的，將依法處理，在其履行了處理決定后，計算機系統將恢復其憑醫保卡結算功能。參保人員有犯罪嫌疑的，將依法移送公安機關處理。2013年進入審核約6萬人次，查實不合理費用約1千多萬。這一管理措施，在規范經營行為，促進合理用藥等方面發揮了積極作用。

2.3 完善相關法律文書，嚴格依法行政。一是《上海市基本醫療保險監督管理辦法》明確：對違反醫保規定的定點醫藥機構可處以追回已由醫保基金支付的費用，并處警告或3000元以上10萬元以下的罰款，情節嚴重的還可中止1-6個月醫保結算關系或取消醫保定點資格。對違反醫保規定的參保人員可處以100元以上1萬元以下的罰款，情節嚴重的可以對其采取改變基本醫保費記賬結算方式1至6個月的措施。二是出臺《上海市基本醫療保險違規行為舉報獎勵試行意見》，推行舉報獎勵制度，加強社會監督，鼓勵公民、法人和其他組織積極對醫保違規行為進行舉報，并對舉報人員給予一定的獎勵。近幾年通過群眾舉報，醫保管理部門查獲了5起定點藥店違規案例，并對查實違規行為進行了全市通報、追回違規費用近30萬元，并有2家藥店分別停止醫保結算3個月和6個月的行政處理。三是根據定點藥店管理辦法規定，對全市近500家定點藥店簽訂服務協議，明確雙方的責任和義務，強調定點藥店違規行為、禁止行為及應承擔的法律責任。在此基礎上，對定點藥店進行分級管理。

圖 2007-2013年上海市定點藥店醫保總費用和結算人數動態圖

2.4 實施定點藥店統一藥品結算代碼管理。2009年，醫保定點藥店實施醫保藥品統一結算代碼管理，對每個醫保藥品目錄內的藥品編制統一結算代碼，定點藥店配購藥品時按醫保藥品目錄庫內統一結算代碼及規范上傳，沒有統一結算代碼的藥品不能上傳結算。杜絕非醫保藥品目錄內藥品違規醫保結算，并能及時掌握各藥店藥品價格和藥品使用情況，做到實時管理，從而規范定點藥店配購藥行為。

3 成效

通過上述一系列的綜合管理措施，有效提升了定點藥店的管理水平，規范了定點藥店配售藥服務行為，在保證參保人員合理用藥的同時，保障了醫保基金的合理支出。全市結算總費用、結算人數、結算人次分別由2007年的7.63億元、489萬人、1526萬人次增加到了目前的15.1億元、794萬人、2296萬人次，年均環比增長率分別為：10.2%、7.3%、6.1%（見圖）。

全市醫保定點藥店由2007年的243家增加至現在的近500家，約占全市3300多家零售藥店的15%，分布在全市所有街道（鎮），保證每個街道（鎮）至少有1家定點藥店，大多數街道（鎮）有2家及以上定點藥店。多年來，本市定點藥店的發展基本滿足本市參保人員就近購藥需求，尤其是患慢性病需要長期服用同一種藥品的老年人，到定點藥店配藥既節省了往返醫院和排隊等候時間，也降低了醫療費用，還能得到藥店藥師一對一的用藥指導，深受本市老百姓的歡迎。

4 結語

定點藥店的管理是一項長期的工作，涉及到醫保、藥監、衛生等多個職能部門，需要緊緊依靠各部門的相互協作，增強管理合力，不斷完善各項管理措施，建立健全管理體制機制建設，在滿足參保人員購藥的同時，保障醫保基金合理使用。下一步，人社局將結合本市定點藥店發展規劃，提高參保人員購藥服務可及性，穩步、有序推進定點藥店發展。同時，我們將通過進一步完善信息化管理、充實定點藥店協議文本內容、建立健全定點藥店考核體系等一系列管理措施，促進本市定點藥店有序健康發展。

[1] 國務院.國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定(國發[1998]4號)[Z].1998.

[2] 上海市人力資源和社會保障局.上海市城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法(滬醫保[2002]11號)[Z].2002.

[3] 上海市人民政府.上海市基本醫療保險監督管理辦法(上海市人民政府令第60號)[Z].2011.

[4] 衛生部. 藥品經營質量管理規范(衛生部令第90號)[Z].2013.

The Effect of Integrated Administration on the Designated Pharmacy in Shanghai and its Result

Du Lanzhen, Li Jianmei (Shanghai Municipal Human Resources and Society Security Bureau, Shanghai,200125)

After years of practice, a three dimensional supervision system, which is consist of mutlidepartment of government, industry associations and drugstore has been established. This paper introduces the methods of this system to supervise the designated pharmacy and its achievement.

medical insurance, designated pharmacy, supervision and management

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）8-30-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.8.7

2014-7-9

杜蘭珍，上海市人力資源和社會保障局（上海市醫療保險辦公室）定點醫藥監管處主任科員，主要研究方向：定點零售藥店管理。