中國醫療保險制度的歷史沿革

文/韓 鳳

中國醫療保險制度的歷史沿革

文/韓 鳳

1922年，中國共產黨勞動組合書記部擬定勞動法大綱，提出實行勞動保險；1935年，中國共產黨十大政綱第六條：實行八小時工作制、增加工資、失業救濟與社會保險；1948年，東北解放區開始實行勞動保險。黨的先進性表現在維護勞動者權益。

一、與新中國同生的醫療保障

1951年2月，頒布《中華人民共和國勞動保險條例》，標志著勞保醫療制度的確立。該制度覆蓋國營、公私合營、私營及各類工、礦及鐵路、航運、郵電、交通、建筑等行業。

1952年6月27日，發布《關于全國各級人民政府、黨派、團體及所屬事業單位的國家工作人員實行公費醫療預防的指示》，標志著公費醫療制度建立。該制度涵蓋政府、黨派、工青婦等團體，及文化、教育、衛生、經濟建設等事業單位工作人員和革命殘廢軍人。

兩種制度均以職工為主要對象。個人不繳費且全額報銷，屬“免費醫療”的福利型制度。實行40多年，在保障職工健康、促進經濟發展、維護社會穩定等方面，發揮了重要作用。

1955年5月1日，山西省高平縣米山鄉聯合保健站掛牌，成為中國傳統農村合作醫療的標志。采用互助共濟，由農業生產合作社、農民和醫生共同集資建立。國家沒有提供資助。但由于適應廣大農民需求，取得長足發展。1976年，全國90%的農民參加了合作醫療。1977年底，85%的生產大隊實行了合作醫療，赤腳醫生一度達150多萬。據統計，農民的人均預期壽命由20世紀30年代的34歲提升到70年代末的68歲，傳統農村合作醫療功不可沒，赤腳醫生深受農民歡迎，醫患關系十分融洽。80年代后，傳統農村合作醫療解體。

從建國到上世紀末，國家醫療保障制度的主要保障對象是城鎮職工，而非就業、農村人口則缺乏制度性安排。這導致上世紀70-90年代，“一人勞保全家吃藥”，既給制度健康運行帶來致命風險，又顯失社會公平。隨著市場經濟轉型，被新型基本醫療保險制度所取代。

表1 2013年基本醫療保險基金收支余情況

二、基本醫療保險與改革并進

（一）城鎮職工基本醫療保險制度的誕生

1998年12月14日，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發[1998]44號）頒布，標志著中國進入了基本醫療保險新階段，具有劃時代意義。

一是規定城鎮各類職工都要參加基本醫療保險，確保人人享有公平的保障機會。

二是實行權利義務對等的保險原則。保費由單位與個人共同繳納，體現了資金籌集的責任分擔；醫療費用報銷，規定了起付線、共付比例、封頂線，體現了醫療費用的分擔機制。這標志著“免費醫療”的結束。

三是建立統籌基金與個人賬戶相結合的制度模式。個人賬戶在建立之初及之后的十幾年間發揮了積極作用，但隨著制度的運行，其弊端也開始顯現。主要是個人賬戶歸個人所有，缺乏共濟性，有的結余較多，有的不夠用。以2013年為例，職工醫保基金累計結余約8129億元，其中個人賬戶結余3323億元，占結余總額的40%以上（見表1），有的地區甚至超過了統籌基金結存總額。以致在個人賬戶問題上存在不同意見。鑒于個人賬戶的弊端，國家在啟動居民醫保制度時，明確提出不建個人賬戶。

四是規定退休人員不繳費，且個人賬戶劃入比例高于在職職工。對繳費年限國家沒有統一規定，地方規定從15—30年不等。

五是規定了保障范圍、管理體制和經辦服務體系。集中表現為三個目錄、兩個定點、一個結算辦法。2013年定點醫療機構達12.2萬家，定點藥店達15.3萬家。目前正在實施預算管理、總額控制下的多元復合付費方式，病種付費和項目付費為基本辦法。管理體制，即社會保險行政部門主管醫療保險，社會保險經辦機構提供參保登記、權益記錄、待遇支付等經辦服務。

六是將原來享受勞保、公費醫療的人員全部納入一個制度，打破了國家干部與企業職工的界線，統稱“城鎮職工醫保”。2011年7月開始實施的《社會保險法》又將“城鎮”二字去掉，稱為“職工醫保”，更加符合勞動力市場實際。

綜上所述，選擇以“保基本”即“保大病”（住院）為核心、以權利義務對等為特點、實行責任分擔的基本醫療保險制度，是《決定》的一個重大突破，實現了由“福利”向“保險”的跨越，賦予了制度可持續的內涵。

（二）新型農村合作醫療制度的誕生

2003年1月，《關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[2003]3號），提出建立新型農村合作醫療制度，簡稱“新農合”。這標志著數億農民無醫保的歷史從制度上宣告結束。

新農合與傳統農村合作醫療的根本區別在于實行政府補助與家庭繳費相結合的籌資方式。籌資模式決定制度性質，新農合改變了傳統意義上的合作醫療性質，變成了一項真正的基本醫療保險制度。

（三）城鎮居民基本醫療保險制度的誕生

2007年7月10日，《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號，以下簡稱《意見》）發布。開宗明義指出：“為實現基本建立覆蓋城鄉全體居民的醫療保障體系的目標，國務院決定，從今年起開展城鎮居民基本醫療保險試點。”這標志著基本醫療保險的最后一塊空白——城鎮非從業居民的病有所醫也有了制度安排。

至此，我國新型基本醫療保險制度基本健全，實現制度全覆蓋。

2009年3月17日發布的《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發[2009]6號）明確提出“一個完善、兩個全面，即進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度，加快覆蓋就業人口”“2009年全面推開城鎮居民基本醫療保險”“全面實施新型農村合作醫療制度”。同年3月18日發出《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發[2009]12號）提出，三年內三項基本醫保制度“覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90%以上”。截至2013年底，參加城鎮職工基本醫保的人數為2.74億，參加城鎮居民醫保人數為2.96億，參加新農合人數為8.05億，城鄉參保參合總人數超過13億，參保率達95%以上。全民覆蓋目標基本實現。

在實現人員全覆蓋過程中，新農合和城鎮居民醫保的籌資水平和保障水平逐步提高。財政補助逐年增加（見表2）。待遇方面，新農合報銷比例達到75%，最高支付限額為農民人均純收入的6倍以上。城鎮居民醫保費用報銷比例達到75%，最高支付限額為人均可支配收入的6倍以上。

表2 歷年新農合財政補助表

三、制度建設的主要成效

（一）長期壓抑的醫療需求得到空前釋放

“救護車一響，一頭豬白養”“大病拖、小病扛、重病等著見閻王”，這兩句順口溜，深刻揭示了中國城鄉百姓“病無所醫”的困境，是無醫保時期的真實寫照。

2003年9月，原衛生部開展的《第三次國家衛生服務調查》顯示，在27696例患者中，去醫療機構就診的為14152例，占51.1%。門診方面，應就診未就診的達23.5億人次，占48.9%。住院方面，應住院而未住院的患者達6.3億人次，占29.6%，其中因經濟困難應住院未住院的占70%。在調查出院患者的出院原因時，43.3%的患者自己要求出院，因經濟困難的占63.9%。

因經濟原因長期壓抑的醫療需求得到空前釋放，就醫人次直線上升，門診就診人次近70億，人均5.1次/年，超過發達國家（見表3）。

（二）醫療費用的過快增長得到有效控制

2012年，醫院（不含社區醫療機構）次均門診費用192.5元，如果與社區醫療機構門診費用合并計算，次均費用為169元，按可比價格上漲4.4%，比2003年的12.9%低8.5個百分點；人均住院費用6980.4元，按可比價格上漲2.6%，如果與社區醫療機構住院費用合并計算，次均費用為4876元，比2003年的10.8%低8.2個百分點；日均住院費用697.6元，按可比價格上漲5.6%，比2003年下降7.6個百分點。

2013年，全國三級公立醫院次均門診費用為254.6元，與去年同期比較，按可比價格上漲3.7%；二級公立醫院次均門診費用為167.3元，按可比價格同比上漲4.2%。全國三級公立醫院人均住院費用為11727.3元，與去年同期比較，按可比價格上漲0.7%；二級公立醫院人均住院費用為5031.9元，按可比價格同比下降0.1%。

醫療費用增長得到控制，是醫療、醫藥與醫保共同努力的結果。新醫改以來，國家實施基本藥物制度，推進基層醫療機構綜合改革，在17個地區開展公立醫院改革試點。醫保方面，實施預算管理、總額控制下的復合付費方式改革。這些舉措，既落實了醫保政策，又促進了醫院的自我管理，收到醫療服務“增量、提質、合理控費”的初步成效。

（三）全民醫保的基礎性作用得到初步發揮

首先，醫保已成為強基層的穩定資金來源。醫保機構一直貫徹“保基本、強基層、建機制”的醫改原則，在門診統籌中堅持社區首診、雙向轉診的就醫導向，通過定點管理確保社區首診制的落實，通過差別化的支付政策引導參保人員社區首診，取得了“強基層”與“強門診統籌”的雙贏之效。據人社部社保中心統計，2012年，定點醫療機構為12億人次參保人員提供醫療服務，其中社區醫療機構占96%以上。參保的住院患者中，在社區醫療機構住院的比例，2012年比2009年提高11個百分點。社區醫療機構的收入有96%來自醫保支付，已成為其可持續發展的穩定資金來源。

其次，醫保經辦機構在支付制度改革中堅持平等協商原則，著力建立醫療與醫保互利共贏的付費機制，實施“總額控制，結余歸院、合理超支分擔、不合理超支不補”的支付政策，激發了供方自我管理、自我控費、自覺提升服務質量的積極性。醫保支付制度已成為發揮基礎性作用的核心機制。隨著總額控制的全面實施、談判機制的不斷完善，支付制度改革的核心作用將會越來越突出。

第三，通過協議管理和信息化監管發揮基礎性作用。對定點醫療機構的協議管理已成為醫保監管的有力抓手，分級管理和定崗醫師管理為定點管理注入了創新的動力和活力，成為醫保監管由醫療機構延伸到醫師的醫療服務行為的有效路徑；被稱為“電子眼”的信息化監控系統，實現了對醫療服務行為的全程實時監控，既提升了監控的效力和效能，又增強了威懾力，已成為推進醫保治理能力現代化的技術支撐。

表3 歷年醫院診療及入院人數表

表4 1991-2005年門診和住院病人人均醫療費用漲幅情況

四、全力實現醫保“公平可持續”的總目標

十八屆三中全會《決定》提出“建立更加公平可持續的社會保障制度”，對醫療保險而言，更具針對性和及時性。

（一）下大功夫保證醫保的公平可持續發展

醫療保險成為“世界級難題”，難就難在它不是出自制度內的矛盾，而是體制外的匹配問題，焦點集中在支付環節。與其他險種不同，醫療保險既要管發錢即待遇按時支付，又必須管好錢往哪里花、花得值不值的問題，且主動權在醫藥方。醫療的復雜性和信息不對稱導致過度服務、欺詐騙保頻發且極具隱蔽性，難以區分診療行為合理與否，給監管和治理增加難度，公平性、可持續性受到嚴重影響。建立公平可持續的全民醫保更加艱巨和任重道遠，必須從現在抓起，持之以恒地在可持續上下功夫。

（二）加快推進醫保治理體系和治理能力現代化

三中全會《決定》將“推進國家治理體系和治理能力現代化”作為全面深化改革的總目標，提出“加快健全社會保障管理體制和經辦服務體系”，是健全全民醫保、實現公平可持續的組織支撐。社保經辦機構應該瞄準建立穩定的醫保關系、管控好基金、購買物有所值的醫療服務三個重點，在“加快”上下功夫，在健全醫保治理體系和提升經辦能力上下功夫，以此保障制度的公平可持續，不辜負人民和時代的重托。

（三）按照整體性、系統性、協同性加快健全全民醫保

三中全會《決定》將整體性、系統性、協同性作為全面深化改革的總目標。健全全民醫保，就是要增強制度的整體性、系統性和協同性。一方面，三項基本醫保制度要形成一個有機的整體；另一方面，基本醫保制度要與醫療救助、以商業保險為主的各項補充保險形成系統性和協同性，發揮多層次保障體系的整體功能。就現狀而言，全民醫保體系建設最缺的就是整體性、系統性、協同性的理念和機制，制度分建必將導致各行其是的慣性不斷加大，必然影響公平可持續。

五、面臨的問題、挑戰和對策

按照《決定》提出的改革目標及要求，全民醫保還存在一些亟待解決的問題，要求我們增強問題意識、堅持問題導向，在發現問題、研究問題、回答問題、解決問題中增強全民醫保的公平可持續性。

（一）醫保資源配置不公平

黨政機關與企業職工、市民與農民、職業人群與非職業人群、東部發達地區與西部欠發達地區等，在籌資、保障水平、經辦服務、資源利用的可及性等方面都存在較大差別。國務院[1998]44號文件已發布15周年，中央機關和7個地區仍延續著公費醫療制度，影響人員轉崗，醫保關系的轉移接續；考進仍實行公費醫療的單位人員，原有的基本醫療保險關系被迫中斷，影響參保的穩定性。

農村重度殘疾人雖然參加了新農合，但患大病卻拿不起起付線，只能放棄住院治療。據殘聯不完全統計，2012年這類殘疾人超過80萬，還有一些殘疾人因家庭困難繳不起醫保費沒有參保。2012年8月2日審計署公布的職工醫保基金審計結果顯示，3個省本級、36個市本級和275個縣41.73億元財政補助資金未及時足額撥付到位。“鋸腿保命”“搶錢救兒”等極端案例涉及的都是貧困農民，反映了城鄉不公平。農村醫療資源匱乏，看大病要到大醫院，既受歧視，又要多花路費、住宿費，額外負擔比市民重得多，農民與市民的差距依然很大。根本解決之道在于調整衛生資源配置，加快推進城鄉制度整合、管理體制和經辦服務體系的統一。

（二）各項制度安排不協同

一是基本醫保、醫療救助、商業補充保險等多層次之間缺乏銜接。基本醫保與醫療救助制度分割、管理分離，即基本醫保歸人社管、新農合歸衛生管、醫療協助歸民政管，解決的出路是推進二者一體化管理。二是職工醫保、居民醫保、新農合之間缺乏協同。重復參保、斷保現象充分說明三項基本制度之間不協同。

由于居民醫保財政補助標準年年提高，“大病保險”又不要個人繳費，待遇水平與職工醫保逐步接近，許多參加了職工醫保的靈活就業人員紛紛中斷醫保關系，轉而參加居民醫保。

“大病保險”的建立，還直接對職工大額醫療互助、企業補充醫療保險造成沖擊。用劃撥基金的方式建立的“大病保險”代替企業和個人共同繳費建立的大額互助保險，是不應該的。前者不用個人繳費，缺乏激勵與約束，后者是一種機制，具有可持續性。出臺政策，講求制度間的協同是全面深化改革總目標的要求，務必堅持。

（三）社保關系轉接不順暢

2012年，人社部全國跨統籌地區轉移基本醫療保險關系89.7萬人次，轉移個人賬戶基金5.4億元。這組數據的標志性意義大于實際意義，即它象征著打開了一條轉移接續的路子，朝著適應流動性邁出了一步。我國的社保關系轉移接續因體制不順、政策因人因地而定、統籌層次低、地區利益及經濟發展不平衡等原因，總體上處在初始階段，轉接不暢仍是主要矛盾，需要理順的問題既多又艱巨。如農民進城工作參加職工醫保，勞動合同到期后企業不再聘用，回鄉務農，醫保關系怎么轉；城鎮下崗失業人員到農村承包荒山、荒坡的大有人在，他們參加哪項醫保，由哪個部門負責管理和經辦，等等，這些問題說明三項制度之間轉移的政策并不明確，也表明社會保障體系建設滯后于人口遷移流動、城鎮化的步伐，癥結還是社保體系的城鄉割裂、地區割裂、條塊割裂、群體割裂等。

（四）社保與商保定位不明確

商業健康保險發展目標不明。一方面，產品單一，且社會公信度較低，對醫療機構無掌控權，在多層次醫保體系中發揮的作用微乎其微；另一方面，商保缺乏優勢和能力，多年重視全民基本醫保而忽視商保，形成了社保一家獨大、商保發展緩慢的不協調現象。

解決的根本辦法，首先要明確商保不可或缺的重要作用，充分認清發展商保是“用多層次保障體系應對多元利益訴求”的戰略選擇，是推進國家治理體系和治理能力現代化的必然要求；其次要明確社保與商保的不同定位，基本醫保將保障水平與保障范圍限定在基本需求之內，商保側重于不同人群、不同水平的保障需求，二者應搞好銜接，形成“一個支柱、兩個輔助”的保障格局。一個支柱，即做強基本醫保，保障基本需求；兩個輔助，即基本醫保與醫療救助相結合，解決困難人群的大病保障需求，防范因病致貧、返貧，大力發展商業健康保險，解決高收入人群的特殊保障需求。第三，找準結合點：基本醫保的保障水平既不能過低，也不能過高，過低難以催生更高層次的需求，過高會擠占商保的發展空間。

（五）保險與福利界線不清晰

一是將保險與福利混為一談，無限提高待遇水平和救助不到位都存在；二是衛生與人社系統對“重特大病”認識不一。

解決之道：基本醫保的待遇水平要與各方面的承受能力和經濟發展水平相適應；講重病是指危及生命和器官功能永久性損傷，而建重特大疾病保障，是化解重特大疾病經濟風險，需發揮多層次保障體系的整體功能，不能讓基本醫保承擔“無限責任”，用基本醫保統籌基金搞平均主義的“二次報銷”，這會加大統籌基金的支付壓力，在人群間、地區間都不公平，必然不可持續；重特大疾病醫療保險要與醫療救助相結合，重點解決城鄉重度殘疾人等困難群體的重特大疾病醫療負擔；重特大疾病醫療保險應由商保經辦，由參保人自主選擇經辦主體。

（六）醫保系統缺乏購買意識

一是不計成本，全系統很少研究醫保成本；二是不議價，“一口價”付費總額控制，只關注總額是否超支，不關心總額內的錢花得值不值，不講成本效益。

解決辦法：一是要強化成本理念，成本是正確處理醫保與醫藥關系并健全相關體制機制的理論基礎和基本依據，要從可持續的高度看待成本；二是要建立議價談判協商機制，將性價比、基金績效和醫療服務質量作為醫保監管和支付制度改革的著力點；三是要加強以提升基金績效為目標的考核獎懲力度，減少就醫診療中的“四不合理”，防范和打擊欺詐騙保。

（七）費用征繳存在漏洞

現有十七個省社保費由稅務征收，其余省由社保經辦機構征收，導致稅費不分，存在諸多漏洞。

為確保應收盡收，統一征收機構，實行“五險合一，一票征繳”，加強征繳的精確化管理，夯實基數，扭轉長期存在的少報、漏報繳費基數的現象。第三，加強審核和稽核，實現應繳盡繳，基金收到位才能可持續。

（八）經辦管理落后

主要表現為：機構配置與任務不匹配，缺經費、缺人員不適應全民醫保事業發展；經辦流程、信息系統未全國標化，各地參保登記、繳費、就醫等記錄不統一，造成重復參保、就醫等亂象；“金保工程”和醫保監管系統未在全國范圍內實施，造成信息不對稱、管理不規范；行政化的體制造成經辦管理粗放，精算業務從未在費率和保障水平確定，及風險防范等方面應用。基金收支不能做到公開、透明，使公信度下降，人員與基金無績效考核機制，市場作用應盡早體現在醫保經辦服務中。

解決之道：去行政化，實行法人治理；實施好“金保工程”，以此為載體大力提升醫保信息化水平。

除此之外，醫保領域還存在風險預測不清、醫療資源需大于供等問題，公立醫院的無序擴張也導致本已失衡的結構性矛盾更加突出。

這些都說明，構建更加公平可持續的全民醫保面臨嚴峻挑戰。我們應以強烈的問題意識增強敢于擔當的緊迫感，以問題為導向增強善于抓熱點難點的本領，在全面深化改革的新征程中大力推進醫保治理體系和治理能力現代化，為建設更加公平可持續的全民醫保作出無愧于時代、無愧于人民的新貢獻！

(作者單位：《中國醫療保險》雜志社）