基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平應(yīng)關(guān)注實(shí)際補(bǔ)償比

文/胡大洋

基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平應(yīng)關(guān)注實(shí)際補(bǔ)償比

文/胡大洋

胡大洋江蘇省人力資源和社會(huì)保障廳副巡視員

保障水平是醫(yī)療保險(xiǎn)制度目標(biāo)和制度效果的集中體現(xiàn)。近年來(lái)，保障水平問(wèn)題已經(jīng)成為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的核心問(wèn)題。目前，全國(guó)各地紛紛出臺(tái)措施降低個(gè)人自付比例，統(tǒng)籌基金支付比例甚至達(dá)到90%。但是參保人員的真實(shí)保障水平，即實(shí)際補(bǔ)償比（醫(yī)保補(bǔ)償金額占全部醫(yī)療費(fèi)用之比）卻與名義保障水平相去甚遠(yuǎn)。筆者認(rèn)為，這是我們醫(yī)改真正要關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

政府為實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改政策目標(biāo)，對(duì)于保障水平的調(diào)整規(guī)定過(guò)多著墨于“政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)”，即“三大目錄”和起付線、封頂線以及報(bào)銷(xiāo)比例，通過(guò)拉開(kāi)政策范圍內(nèi)的報(bào)銷(xiāo)比例與反映保障水平的實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例之間的距離來(lái)滿(mǎn)足規(guī)定的要求。這種“政策范圍報(bào)銷(xiāo)”帶來(lái)的后果有：一是名義補(bǔ)償比與實(shí)際補(bǔ)償比差距拉大，參保人員的實(shí)際保障水平極有可能因政策過(guò)多關(guān)注于名義補(bǔ)償比而被忽略；二是各地政府在制定醫(yī)保補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)時(shí)以名義補(bǔ)償比為衡量標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)分地強(qiáng)調(diào)“政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)率”，缺乏對(duì)實(shí)際補(bǔ)償比情況的考量，易導(dǎo)致參保患者規(guī)定范圍外的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重，實(shí)際個(gè)人負(fù)擔(dān)沒(méi)有真正降下來(lái)，使參保人員對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策產(chǎn)生不信任感。

因此，評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的真正好與壞，應(yīng)是實(shí)際補(bǔ)償水平。采用實(shí)際補(bǔ)償比作為衡量基本醫(yī)療保險(xiǎn)的真實(shí)保障水平的參考指標(biāo)，則是政府政策規(guī)定的著眼之處。當(dāng)然，實(shí)際保障水平應(yīng)該保持在一個(gè)合理的限度內(nèi)，如果過(guò)高，勢(shì)必會(huì)破壞合理的分擔(dān)機(jī)制，從而影響到醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行。

（本欄目責(zé)任編輯：尹 蕾）

要確定統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右，最高支付限額原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄?倍左右。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用，從個(gè)人賬戶(hù)中支付或由個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，主要從統(tǒng)籌基金中支付，個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例。超過(guò)最高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑解決。

——摘自《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）