廈門醫保醫療費用網上預警的優勢與潛力

郭達群 方曉梅

（廈門市社會保險管理中心 廈門 361012）

廈門醫保醫療費用網上預警的優勢與潛力

郭達群 方曉梅

（廈門市社會保險管理中心 廈門 361012）

目前醫保網上預警雖能捕捉許多異動點，但未將其串成線、連成面，缺乏對醫療保險醫療費用的綜合、連續性分析能力。應根據醫保醫療服務行為中各元素的內在關聯建立指標體系，根據層進式預警思路設計預警系統，根據標準化需要制定預警操作流程，根據指標體系全面排查各級各類指標，根據費用發生不同特點適時調整閾值。

醫療費用；網上預警；預警指標；醫保管理

傳統的醫?，F場監管、逐例核查等監管方式，已不適應全民醫保背景下日常管理的需求。近年來，數字化管理成為各行各業提速增效的利器，借助信息網絡平臺開展醫療保險醫療費用（以下簡稱醫療費用）的網上預警（以下簡稱網上預警），實現醫療保險的實時監管，是貫徹黨的十八屆三中全會精神，推進醫療保險治理能力現代化的必然選擇。

1 網上預警的定義

網上預警是指借助醫保網絡信息系統，設計網上預警專用軟件，編制并利用網上預警指標（以下簡稱指標），梳理刷卡數據，明晰費用情況，篩查異動現象，尋找違規苗頭，遏制不良隱患，開展醫療保險日常管理的一種工作方式。

2 網上預警主要做法與不足

利用信息技術開展醫保日常監管已成為許多地區的發展趨勢。有的地區已啟動異常就診行為網上預警，并初步確立網上預警的框架思路，逐步開發了計算機監控系統，提高了監管效率，為其他地區提供了經驗。人社部社保中心開發的監控軟件，大幅提升了預警的標準化水平。

但由于網上預警尚處于起步階段，有關研究相對宏觀，操作方法上仍有欠缺，較為詳細的操作流程尚未形成。還應該看到，由于在理念上更側重于對“點狀目標”的挖掘，沒有很好地依據醫療內在的關聯，串聯并按此思路拓展預警指標，尚未形成指標體系。開發的預警系統及據此平臺開展的日常預警，雖然能夠捕捉許多異動點，但未將其串成線、連成面，缺乏對醫療費用綜合、連續的分析能力。

圖1 網上預警指標體系示意圖

圖2 指標間關系示意圖

3 網上預警需完善的幾個方面

基于廈門市的探索與實踐，要克服上述不足，需要完善以下諸項，以提高網上預警水平。

3.1 根據醫保醫療服務行為中各元素的內在關聯建立指標體系

根據醫療費用組成、數據屬性及可能存在的問題，設計各種指標，并根據醫療服務行為中各元素的內在關聯，將指標縱向分級，橫向分類，建立指標體系（見圖1）；體系內指標既存在橫向關聯，也可互為上下層，形成網絡狀結構（見圖2）。

3.2 根據層進式預警思路，設計預警系統

通過使用ETL數據抽取工具，將生產庫中醫療保險門診、住院和藥店等醫藥費用數據經過抽取、清洗和轉換，形成預警稽核分析數據庫。而后與指標相對應，以指標體系為框架，根據逐層遞進、步步展開的層進式預警思路，設計并逐步完善網上預警系統。

該系統不僅能夠匯總一系列指標，并根據相應數據形成歸納性強的預警報表，作為開展日常網上預警的工作平臺，還具備預警工作錄入、審核、審批等功能，具備與稽核、結算及財務系統相關聯功能，并具有匯總統計、建檔備查作用。

3.3 根據標準化需要，制定預警操作流程

為規范開展網上預警，必須制定規范的工作流程并嚴格執行。同時，適時輪換預警人員負責的機構，明確責任，防止由于操作的隨意性造成預警結果的不公正，并開展推薦稽核、后續費用剔除等具體操作。預警工作步驟（見圖3）：

3.4 根據指標體系，全面排查各級各類指標

圖3 預警步驟示意圖

對基金支出的預警，必須根據指標體系，全面排查各級各類指標，由點連線、匯面，開展連續性歸納與分析，辨宏知微，掌握費用發生情況，強化疑點認定能力，實現及時消除隱患的目的；在實際工作中，還應不斷調整、新增各種指標，并將其綜合靈活運用，這也是防止定點機構摸清套路、規避預警的有效途徑。

3.5 根據費用發生不同特點，適時調整閾值

通過指標，對超出設定標準即閾值的行為納入預警范疇。這能提高預警效率，也能體現預警的客觀與公正。但實際操作中，由于不同地域、不同時段費用和其中不合理行為的發生不斷變化，一些指標的異動現象也不是一成不變的。因此，上述指標的閾值應根據實際情況，按照標準的流程進行相應調整。依據這一思路，預警系統的設計必須有詳實的數據展現各種指標，不能只顯示各種超出閾值的結果，更不能簡單地將超出閾值的對象作為預警目標。

4 網上預警與提升管理水平

網上預警有效利用醫保信息技術，具備客觀、全面、靈敏、準確、高效等特點，可以避免逐人逐項審核的低效率，避免網上抽查的主觀臆斷，避免發生隱患時的反應遲緩和現場監督的片面性、稽核的不準確性。當然，各種日常管理方法各有所長，要做好醫?；鸬娜粘９芾砉ぷ?，必須根據實際情況，有主有輔，促進現場監督與非現場監督的結合，實現實時、動態監測和事前、事中、事后的全程監管。

各地可以根據本地實際情況，以人社部社保中心的醫保監控軟件為基礎，逐步拓展與完善指標體系。同時，吸收各地醫保實時監控經驗，加強基金監管軟件監測應用，并制定規范的操作流程，建立醫保信息庫，以層進式預警思路開展網上預警工作，依托對各級指標的篩查，實現由點至線至面再到自面至線至點的循環，以實時統計并分析醫療費用發生情況，及時發現并消除各種隱患。

以上述方式開展網上預警，違規苗頭可以得到遏制。自2009年7 月1日以來，廈門共預警982家次定點機構，剔除不合理費用328.07萬元，26家機構由于存在嚴重問題給予稽核，其中有3家由于對基金危害程度大、性質惡劣被取消定點資格。網上數據跟蹤提示：廈門市醫保定點機構“群體合刷、連續刷卡、超標準收費、醫生工作量超?！钡冗`規苗頭得到有效遏制，各種違規現象逐漸減少；在此基礎上，醫療費用的異常增長趨勢得到控制，近4個社保年度參保人總體人均、次均費用的平均增幅，門診小于7%、住院小于5%。

基于廈門市網上預警的實踐探索，可以看出，通過對醫保醫療服務的多角度觀察，只要定點機構的不合理行為觸及指標體系所構成的基金安全網，將被預警。同時，通過后續觀察醫療機構是否切實整改，可實現對各種違規苗頭的快速反應，從而迅速制止違規，其中屢教不改或不合理行為突出的機構將進入稽核程序，對其日常經營起到警示作用。因此，網上預警能夠真正實現事前干預，防患未然。另一方面，加強網上預警與其他工作的銜接，能夠提升醫保精細化管理水平。通過網上預警對醫療費用各種數據的分析，能夠實時了解基金支出的宏觀態勢與微觀環節，可全面且細致地掌握各種信息，能夠在總額預付前提供有效的數據支持，提高與定點機構的費用談判能力，從而深化付費改革，使決算更合理。

通過上述分析，筆者認為，鑒于醫療費用網上預警所具備的優勢與潛力，應將其作為常態化管理方式有效開展，有力保證基金運行安全。

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（本欄目責任編輯：劉允海）

The Advantages and Potential of Online Early Warning System of Medical Insurance Expenses in Xiamen

Daqun Guo, Xiaomei Fang (Xiamen Social Insurance Administration Center,Xiamen,361012)

The current medical insurance online early warning system can capture many change points. Due to lack of comprehensive and constant analysis ability on medical insurance expenses, they cannot be stringed into a line, and further into a surface. We should establish the index system according to the internal relationship of each element in the medical service behavior, design the early warning system according to the thought of layer type early warning system, establish the early warning procedures according to the standardization needs, conduct a comprehensive investigation with various indicators in the index system, adjust the threshold according to the different characteristics of expenses.

medical insurance expenses, online early warning, early warning indicator, medical insurance management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.11

2013-12-9

郭達群，廈門市社會保險管理中心城鄉居民醫療保險科科長、主管藥師，主要研究方向：醫院醫療保險管理。