報(bào)銷比例與保障水平不能劃等號(hào)

文/姜日進(jìn)

報(bào)銷比例與保障水平不能劃等號(hào)

文/姜日進(jìn)

姜日進(jìn)青島市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)局原調(diào)研員

醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例是衡量醫(yī)療保障水平高低的重要尺度之一，但不是唯一的尺度。決定醫(yī)療保障水平高低的還有若干其他因素。

一、制度規(guī)定的保障范圍。保障范圍的寬窄、大小，直接反映了保障水平的高低。如果一個(gè)醫(yī)保制度政策規(guī)定的保障范圍很窄，醫(yī)療費(fèi)即使百分之百報(bào)銷，也不能說(shuō)其保障水平高。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)通常都要規(guī)定最高支付限額，這也是衡量保障水平的一個(gè)重要方面。如某地區(qū)門診統(tǒng)籌的報(bào)銷比例已達(dá)80%，不算低，但對(duì)參保人設(shè)置了100元的起付標(biāo)準(zhǔn)，且年報(bào)銷限額只有200元；另一地區(qū)門診統(tǒng)籌報(bào)銷比例70%，但沒(méi)設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，年報(bào)銷限額2000元，誰(shuí)的保障水平高，一目了然。

二、制度能夠提供的實(shí)際保障。有的國(guó)家實(shí)行全民醫(yī)保，制度規(guī)定個(gè)人基本不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)，但居民看病要排很長(zhǎng)時(shí)間的隊(duì)，甚至拔個(gè)牙也要等幾個(gè)月，迫使不少人自費(fèi)到私人醫(yī)院看病，這種所謂的高保障水平就打了折扣。我國(guó)醫(yī)保制度改革前，企業(yè)實(shí)行“勞保醫(yī)療”，醫(yī)療費(fèi)不講比例全額報(bào)銷，但實(shí)際上不少企業(yè)卻是長(zhǎng)期拖欠職工的醫(yī)療費(fèi)，根本得不到報(bào)銷，這才引發(fā)了改革。所以不能簡(jiǎn)單說(shuō)，制度規(guī)定的報(bào)銷比例高就是保障水平高。

三、其他因素。比如，由于我國(guó)目前醫(yī)療體制機(jī)制等方面存在一些弊端，致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛通過(guò)提供過(guò)度醫(yī)療來(lái)攫取利益。在這種情況下，如果規(guī)定過(guò)高的報(bào)銷比例，對(duì)于提高參保人的保障水平意義并不大。再比如，為了控制基金支出，醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)往往對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用總量控制的結(jié)算辦法，而一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)則通過(guò)推諉病人，或者通過(guò)加重個(gè)人負(fù)擔(dān)，誘導(dǎo)、逼迫患者多使用范圍外的藥品及診療項(xiàng)目來(lái)應(yīng)對(duì)，如果醫(yī)保管理工作不到位，就會(huì)嚴(yán)重影響參保人的保障水平。在這種情況下，政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，或者管理部門統(tǒng)計(jì)的報(bào)銷比例，都不可能反映真實(shí)的保障水平。

（本欄目責(zé)任編輯：陳仰東）