基于信息系統的醫院醫保管理開發與建議

江海林

（南通大學附屬醫院 南通 226001）

基于信息系統的醫院醫保管理開發與建議

江海林

（南通大學附屬醫院 南通 226001）

南通大學附屬醫院為提升醫保管理水平，在醫院醫保管理信息系統開發了一套面向醫保患者、以臨床醫囑為源頭的智能指引信息系統，包括以醫保三個目錄使用為核心的智能指引、抗生素使用的分級管理指引、門診特病用藥目錄的嵌入管理、貴重藥品控制與醫保合理性監控；嵌入控費與分析支撐模塊，包括報表分析系統、費用預警體系、病歷和處方在線查詢管理；開發醫保患者查詢與服務模塊等，為醫療服務過程貫徹落實相關醫保政策、減少違規行為提供了現代化的技術支撐。

醫院；醫療保險；管理；信息系統

基本醫療保險由外延擴張轉變為內涵發展，意味著醫保管理由粗放走向精確精細，由注重政策出臺轉變為更加注重政策的落實，由注重控制費用轉變為注重節約費用與提升醫療服務質量并舉。為此，醫院必須適應醫保制度改革的要求，完善自身管理。其中，建立安全可靠、高效實用的醫療保險計算機管理信息系統，是不可或缺的技術支撐。南通大學附屬醫院從2010年3月起進行醫院信息系統建設工作，借助信息化手段，開發醫保管理模塊，可直觀、快速地掌握醫院醫保實時運行情況，量化醫保各項指標，為醫生在醫療服務中貫徹執行醫保政策提供“電腦”，有效地提高醫院醫保管理水平。

1 嵌入基于醫囑系統的智能指引功能

醫院基于對醫保政策的梳理，開發了一套面向醫保患者、以臨床醫囑為源頭的智能指引信息系統。該系統將醫保政策法規對醫囑的要求由靜態的事后被查處轉向動態實時的事前指引，將政策法規的變化及時地反映給臨床一線的醫囑制定者，從而指導醫生在醫保政策范圍內更好地為患者提供醫療服務。

1．1 以醫保三個目錄使用為核心的智能指引

患者在醫院發生的醫療費用包括藥品費、材料費等多項費用，同時醫保經辦機構明確要求醫院在使用個人自費項目時應由醫務人員向患者書面告知，如告知不到位，被拒付的醫療費用最終會落實到科室或醫生身上，造成個人經濟利益的損失。面對龐大的醫保數據庫，如果每次下達醫囑前都去查醫保目錄內的藥品或診療項目以及相關的醫保政策，必然造成工作的被動和低效，也容易出現風險和錯誤。醫院對目錄作了分析：藥品目錄與診療項目目錄均有范圍內與范圍外之分，同時藥品目錄還有一個醫保限制類藥品的使用適應癥要求。醫院把這些臨床上需要告知，并影響患者個人費用負擔的內容在目錄庫的備注字段上作了專門注解，限制類藥品的注解內容即“限制適應癥”內容、自費藥品或診療項目注解內容標注為“自費須告知”，同時加入藥品及診療項目的費用等級。對體內置入材料等大項費用專門標注了封頂線內容（體內置入材料封頂4萬），另外對單項費用超過1000元的項目也增加了備注內容作專門提醒。當臨床醫生開醫囑觸及這種帶備注內容的記錄時，將彈框顯示注解內容即時提醒，同時管理上明確要求對自費藥品及項目進行書面告知，并且自費項目使用不能超過規定的比例。這種基于醫囑的使用指引在實際運行中幾乎杜絕了因使用自費項目不告知引起患者投訴的矛盾，同時也很好地控制了自費項目使用的比例。

1．2 抗生素使用的分級管理指引

抗生素是臨床應用最廣的一類藥品，也是醫保日常檢查涉及的一項重要內容。近年來，關于抗生素的合理使用出臺了不少文件，但由于臨床醫生有自己的用藥習慣，在規范抗生素使用上多有曲折。基于醫囑系統的智能指引使抗生素使用有了徹底改變，不合理使用現象大大減少。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》規定，抗菌藥物實行分級管理，住院醫師、主治醫師、副主任醫師及主任醫師可分別開取非限制級、限制使用級、特殊使用級抗菌藥物等相應級別的藥品。臨床醫生在下醫囑時，出現相應的彈框提醒，對相應級別權限的醫生進行提示，醫囑醫生點擊確定后，出現對話框信息（不同權限醫生、不同級別藥品彈出內容不同），醫生要填寫感染部位、使用目的、病原學送檢、指征、療程等內容。如果使用目的里面選擇了帶有“藥敏”字樣的選項，就必須要在“藥敏結果”中選擇一條藥敏結果；如果選擇了“手術”字樣的選項，就必須要在“手術”中選擇一條手術記錄，同時必須在“預防用藥時間”中選擇一項。經過這樣的程序智能指引，抗生素使用的規范性有了很大提高，同時結構化程序設計也使后續數據總結更直觀，更能分析問題所在，有利于持續改進。

1．3 門診特病用藥目錄的嵌入管理

醫保慢性病、特殊病用藥有專門的用藥與檢查范圍，醫生在為這些病人進行診療時必須按特定的范圍開具處方。如果為患者開具范圍外的檢查或用藥，將被醫保監管部門處罰。為避免此類現象的發生，醫院開發了醫保慢性病、特殊病專項目錄庫，醫生在工作站開處方時，將受到專項目錄庫的限制，非專項目錄外的用藥或檢查將不能開取，這就使得超范圍違規處方受到嚴格的限制，也大大減輕了醫生接診患者時因必須考慮目錄要求而額外牽涉的精力。

1．4 貴重藥品控制與醫保合理性監控

由于醫保資金的有限性，對臨床上部分貴重、進口類藥品要進行控制使用，確需使用的須履行審批手續。如白蛋白、免疫球蛋白、部分進口藥品、抗腫瘤靶向藥品等列入審批的藥品，由系統判斷并自動提示醫生該藥品在使用前請填寫申請表和附帶相關的化驗、檢測報告單，否則將作自費處理。對部分受監控的輔助類藥品也在醫生開醫囑時進行提示，避免了此類藥品的過度使用。適度審批與即時提醒為醫保藥品的理性使用提供了一個合理化的途徑，有效地遏制了醫療費用的快速增長。

2 嵌入控費與分析支撐模塊

2．1 報表分析系統

圖 臨床醫保服務的質量評價體系

醫保協議對定點醫療機構有一系列指標要求，如門診、住院次均費用增幅，人次人數比，患者個人自付率等。另外，醫院為滿足自身的管理需要，相應開發了一些醫療質量報表，如門診醫生處方統計表、門診處方匯總統計、出院患者費用明細表、患者個人自付率報表、醫保質量報表、醫保病種費用表、門診慢特病報表等。醫院應用這些報表的數據并給予相應權重，設計了對臨床醫保服務的質量評價體系（見圖）。

根據計算結果，醫院就能初步對各臨床專科的醫保服務質量進行定量評價和排名，分值越高其服務質量對應評價越差，分值越小說明其綜合運行指標穩定，評價越好。

2．2 費用預警體系

報表分析系統主要立足于出院或對已發生的費用情況進行分析與統計，是對過去醫保發生情況的總結。在臨床診療中，為做到隨時把握在院情況，適時了解在院患者費用的發生，醫院增加了在院患者相關報表，包括自負費用、報銷金額、總費用、住院日及床日費用等。通過設定出入院日期與費用限額等篩選相應在院患者，對一些住院時間長、費用2萬元以上的患者進行定期匯總及個性化分析，臨床科室根據要求填寫高費用備案，以利于職能部門更清楚地掌握費用情況，同時也有助于臨床科室提升控費意識。

2．3 病歷、處方在線查詢管理

通過電子病歷、處方在線查詢模塊，可以即時方便地查看醫囑項，對醫生用藥及治療手段做到及時了解，對于可能出現的連續多次就診開藥、大處方、超期限超量開藥、人證不符開藥等，也可以很容易地發現。通過該查詢系統，截至2013年12月份共發現違規超量配藥人員47人，違規開藥金額11萬多元。處方在線查詢替代了以前現場紙質處方的核查，查詢目標更易鎖定，效率更高。

3 嵌入查詢與服務模塊

參保患者對就診過程中發生的費用都較為關注，特別是自負部分。為滿足患者對個人費用的知情要求，方便窗口服務人員做好服務。醫院在查詢與服務模塊設計了患者個人信息查詢功能，包括參保人員類別、交費信息、待遇享受等級、門診慢特病使用、年度費用發生情況、個人賬戶當年及歷年費用信息等。對住院病人可提供預結算信息，讓患者及時了解個人負擔情況。對在院或出院病人通過本院查詢輸出該患者費用匯總清單，也能幫患者清晰了解其費用結構及項目負擔情況。如某惡性腫瘤患者多次住院，其最近一次出院費用結算個人負擔明顯增多（同前幾次用藥基本相同），由于結算發票與清單尚不能清楚地顯示患者負擔的明細構成，患者極不理解。通過本院系統查詢，發現該患者累計費用達20余萬元，醫保范圍內的費用剛超過封頂線。查詢中顯示的信息為他作了解釋，同時告知其超過封頂線的費用還可以通過其他渠道報銷一部分。該患者的情緒當即恢復平靜，非常滿意醫院提供的服務。

4 醫院醫保管理系統開發體會與建議

醫保政策的多樣性和嚴肅性、全民醫保所釋放出來的大量就醫需求，對醫院醫保管理信息系統的開發和功能完善提出了新的要求。醫院要重視，醫保管理部門也要重視。醫院醫保管理信息系統開發亟需醫保決策部門統一協調，如系統接口標準、報表統計口徑、指標意義說明、數據吻合對照等都需要醫院與醫保管理部門協調一致相互配合。只有醫院與醫保部門在信息系統各功能模塊開發中達到高度一致，醫院、醫保各項數據統計高度契合，系統應用才會發揮應有的功效。建議醫保決策部門在開發醫保管理系統時不僅要提供統一的接口開發文檔，還應考慮到定點醫院醫保管理系統自身應用的需要，預留醫保管理功能模塊的各類接口，減輕醫院自身開發的壓力。隨著單病種結算、臨床路徑的推廣，醫保精細化管理要求越來越高，醫保數據信息的采集量大幅增加，醫保數據信息的價值和作用將會越來越重要，未來應加大對數據的利用和挖掘，設計醫保運行狀態的數據模型，以探索對醫保運行質量進行系統全面評價。

[1]焦衛平,張建,王香平,等．三級醫院醫療保險管理的現狀與思考[J]．中華醫院管理,2007(6):428-430．

[2]榮惠英．信息技術在醫院醫保管理中的應用[J]．醫學信息,2010,23(11):3946-3947．

[3]郭文博,張嵐,張春艷．醫療保險費用支付方式研究評述[J]．衛生經濟研究,2011,292(10):23-25．

（本欄目責任編輯：尹 蕾）

Developments and Suggestions for the Hospital Medical Insurance Based on the Information System

Hailin Jiang (Af fi liated Hospital Of Nantong University, Nantong, 226001)

o improve the level of medical insurance management, the Affiliated Hospital of Nantong University developed a set of intelligent information guiding system for insured patients and the clinical doctors, which includes the intelligent guidance centralized on the usage of three medicine directories of medical insurance, the classi fi ed usage management of antibiotic drugs, the embedded management of drug list for outpatients with special disease, the control of the usage of expensive medicines and the monitor of the rationality of health care. The embedded modules for expenditure control and analysis, which includes report analysis system, cost early warning system, medical records and prescriptions online query management, as well as the modules for insured patients to query and seek service etc. were also exploited. These approaches provide modernized technical support for the implementation of relevant medical insurance policy in the process of providing health care and reduce the risk of violations in health care.

hospital, medical insurance, management, information system

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-53-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．15

2014-1-30

江海林，南通大學附屬醫院醫保辦副主任，主要研究方向：醫院醫保管理，信息化在醫保管理中的應用。