淄博市醫療保險分擔機制應用實踐

孫樹仁孟慶木喬 見

（1淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030；2淄博市醫療保險事業處 淄博 255030）

淄博市醫療保險分擔機制應用實踐

孫樹仁1孟慶木2喬 見2

（1淄博市人力資源和社會保障局 淄博 255030；2淄博市醫療保險事業處 淄博 255030）

淄博市在實施醫療保險政策過程中，合理設計起付線、共付比例、封頂線“三條線”標準，推行付費方式改革，建立合理的醫療費用負擔機制，對控制醫療費用不合理增長、提高醫療保障績效、促進制度可持續發展具有重要作用。

醫療費用；分擔機制；可持續

當前，社會上只要談到控制醫療費用不合理增長首先想到的是推進支付方式改革，改變被動買單的局面，建立和完善與醫療機構的談判協商機制與風險分擔機制。淄博市在城鎮職工醫療保險制度建立之初，就從醫療保險需方和供方兩個方面，開始探索建立合理費用分擔機制，控制醫療費用不合理增長，提升醫療保險保障績效，促進制度可持續發展。

1 從控需方角度 合理設計“三條線”

淄博市2000年啟動城鎮職工基本醫療保險制度改革，按照個人積累與社會統籌共濟原則，建立“統賬結合”的城鎮職工基本醫療保險制度。在住院待遇標準上采取 “起付線、封頂線、共付比例”三條線設計。起付線，以當年職工年平均工資的10%確定。為引導參保人向基層就醫，起付標準按不同醫院等級分別確定，三級醫院、二級醫院和一級醫院起付標準分別為700元、500元、300元。隨著醫保改革深入，醫保起付線在引導參保人基層就醫方面的作用出現弱化。為此，淄博市對起付標準進行調整，降低參保人在基層醫療機構就醫的門檻，將一、二級醫院起付標準調整為100元、300元；對于一個醫保年度內第二次住院的起付線標準減半執行，從第三次住院起不再設起付線，進一步減輕重病患者負擔。封頂線，起初按照不超過本市職工平均工資的4倍確定。隨著經濟發展水平不斷提高，參保人醫療需求增長較快，原來的支付限額已無法滿足參保人醫療需要。經過數次調整，目前醫保政策范圍內最高支付限額為42萬元，達到上年度在崗職工平均工資8倍以上，基本滿足了絕大多數參保人的醫療需求。共付比例，為體現醫療保險保大病和引導合理就醫的原則，對于住院醫療費用在起付標準以上封頂線以內的部分，根據醫院的等級和醫療費用發生數額，確定不同的個人自負比例，規定退休人員負擔比例為在職人員的二分之一。在實際工作中，為進一步實現醫療保險保大病的理念，在基金的承受能力范圍內，基金支付限額增加部分不分醫院級別、費用多少和人員類別，統一確定報銷比例。2013年，全市職工基本醫保政策范圍支付水平達到85%，提前完成“醫改十二五”規劃確定的目標（見表1）。

2 從控供方角度 建立醫療費用合理分擔機制

2008年，在城鎮職工基本醫保市級統籌實行“基金調劑，分級管理”的基礎上，同步實施“預算管理和總額控制下的復合式支付方式改革”。具體來說，就是利用醫療保險資源集中的優勢和政策導向作用，主動與醫院開展結算談判，合理確定醫療機構超支計劃的分擔機制。

一是建立住院總額控制超計劃分擔機制。各定點醫院年度總額控制指標確定后，年度內醫保基金支出超出預算的，合理超支部分，醫保經辦機構視年底基金預算執行情況和基金收支情況，按照各醫院就醫人次和人頭人次比以及網絡監管、日常巡查等考核情況，確定補償的比例。年度內基金有結余的，補償比例適當提高；年度內基金有壓力的，補償比例相應降低。2012年、2013年平均補償比例為89%，分別對129家、133家醫院給予彈性補貼8180萬元、9100萬元，補貼額度控制在各醫院年度總額控制指標的10%以內。

表1 參保人住院醫療費用個人負擔比例表

表2 2010—2013年參保人在不同等級醫院就醫人次占比

二是明確單病種費用超支部分的責任主體。單病種結算標準每年由經辦機構與醫院談判確定，談判內容包括每個病種（或治療項目）費用的醫保支付額和患者自付額兩個額度，額度一經確定，一個醫保年度內不能變更。醫療機構超額部分，醫保經辦機構不再負擔，由醫院自行承擔。

三是完善門診人頭費用超支的分擔機制。門診人頭定額標準由醫保經辦機構以上年度本轄區內門診人均醫保基金實際支出額為基數，與簽約醫療機構協商談判確定。年度內，對醫療費用控制好、醫療質量高、群眾比較滿意的醫療機構，年度內人頭費有結余的，結余部分按照40%-60%的比例獎勵給簽約醫療機構；年度內人頭費出現超支的，根據次均費用、人頭人次比、就診率等核心指標情況不同，由經辦機構和醫療機構共同分擔。

3 建立合理費用分擔機制的意義

幾年來，淄博市建立的合理費用分擔機制在引導參保人合理就醫、控制醫療費用不合理上漲、降低參保人個人負擔、提高基金使用效率方面發揮了積極作用。

3．1 參保人就醫流向正在發生改變。隨著淄博市逐步降低二級及以下醫院起付標準，共付段報銷比例向基層傾斜，參保人向二級及以下醫院集中的趨勢逐步增加，向三級醫院就醫集中的格局正在被打破（見表2）。

3．2 醫療費用不合理上漲的勢頭得到遏制。實行總額控費以后，醫療機構控費意識不斷加強，醫療機構自我控費的行動在形成。全市次均醫療費用繼2012年同比下降1.1%后，2013年次均費用同比又下降0.31%。

3．3 參保人負擔進一步減輕。

由于總額控制指標是以每個醫療機構基金支出計劃除以同類別上年度醫療機構基金平均支付率倒推出該醫療機構本年度總醫療費用，所以，各醫療機構獲得更多醫保基金，必須要通過提高本年度實際報銷率來實現。運行幾年來，參保人政策范圍外費用負擔連續下降，2013年較2012年同比又下降3個百分點。

3．4 醫療保險基金使用效率得到提高。建立供需雙方合理的負擔機制，保障了參保人基本的醫療需求、保證了參保個人合法權益和醫療機構合法收益，提高了醫療保險基金使用率。2012年、2013年全市城鎮職工基本醫療保險基金使用率分別達到91% 、99%。同時，也強化了供需雙方醫療費用的承擔責任，從源頭上控制了雙方的道德風險，減少醫療過度消費與過度供給行為，有效避免參保人無病就醫、小病大養的現象發生，促進醫院節約服務成本、提高床位周轉率、吸引更多參保人就醫的管理理念形成。

4 體會和思考

4．1 “三條線”標準調整不能一蹴而就。由于醫療待遇剛性原則，能升不能降。“三條線”標準調整，關系到參保人個人切身利益，調整幅度不宜過大，不能違背基本醫療保險原則，更不能脫離我國的基本國情。否則，基金一旦出險，直接影響制度的穩定和可持續性發展。因此，調整要經過嚴密的分析和測算，合理確定參保人個人負擔水平，以與醫療保險制度可持續發展相適應，與經濟發展水平相適應。

4．2 合理就醫秩序形成任重道遠。實行差別化支付政策，目的是引導參保人合理就醫，但目前公立基層醫療機構普遍出現了技術力量不足、工作積極性不高、參保人不信任的現象，醫療保險支付政策引導作用雖然已發揮作用，但就醫流向由“橄欖球式”向“金字塔”式轉變還需大量的基礎性的工作配套跟進。

4．3 增強醫保在醫改過程中的基礎性作用。當前，醫改相關建設不到位，盡管很多地方推行雙向轉診機制，從支付政策上進行傾斜，但上轉容易下轉難局面沒有有效改變。公立醫院改革進展緩慢，出現了診療技術價格上漲而藥品價格未明顯下降的現象。醫保部門一定要發揮好在醫改過程中的基礎性作用，在推動付費方式改革的同時，會同有關部門，通過更有力的干預，打開下轉通道，促進雙向轉診機制的形成；參與藥品、高值耗材招標全過程，從源頭上控制虛高的價格。

[1]國務院．關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定（國發[1998]44號）[Z]．1998．

[2]淄博市人民政府．關于建立城鎮職工醫療保險制度的實施方案的通知（淄政發[2000]150號）[Z]．2000．

[3]淄博市勞動保障局,淄博市財政局,淄博市衛生局．關于印發淄博市基本醫療保險住院醫療費用結算管理辦法的通知（淄勞社發[2007]141號）[Z]．2007．

[4]陳金甫．發揮全民醫保在醫改中的基礎性作用[J]．中國醫療保險,2012,41(2):12-14．

[5]孫樹仁．實施總額控制付費改革的實證分析—基于淄博市的實踐[J]．中國醫療保險,2013,58(7):49-51．

[6]顧昕．公立醫院藥價虛高沖擊醫療保險體系[J]．中國醫療保險,2010,24(9):30-33．

（本欄目責任編輯：皮 實）

Application and the Effect of Medical Cost Sharing Mechanism in Zibo City

Shuren Sun1, Qingmu Meng2, Jian Qiao2(1Shandong Province Zibo City Human Resources and Social Security Bureau, Zibo, 255030,2Shandong Province Zibo City Medical Insurance Department, Zibo, 255030 )

In the process of implementing the policy of Health Care Insurance in Zibo City, through the rational design of the payment “lines” in three aspects, such as starting line, proportion for sharing and top line, the payment reform in medical care has been implemented .and a reasonable medical expenses sharing mechanism has been established As the results, it has played important role on controlling unreasonable growth of medical expenses, improving medical security performance, and promoting sustainable development of the system.

medical expenses, sharing mechanism, sustainability

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-50-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．14

2014-3-17

孫樹仁，山東省淄博市人力資源和社會保障局黨委書記、局長，主要從事人力資源和社會保障工作管理。