日本醫療保險籌資與費用控制措施

呂學靜

（首都經濟貿易大學 北京 100026 ）

日本醫療保險籌資與費用控制措施

呂學靜

（首都經濟貿易大學 北京 100026 ）

本文通過對日本醫療保險籌資模式及費用控制措施的介紹，揭示了日本社會醫療保險制度發展現狀和態勢，并以此為借鑒，針對我國醫保改革，提出了分類分層進行醫?；I資、以漸進方式將各類人員報銷比例進行整合和借用“點數法”改進醫療費用支付辦法的建議。

日本醫保；籌資模式；費用控制

從世界范圍來看，日本是一個醫療體制健全、醫療質量和服務水平高、醫療保障實現全民覆蓋的國家。2012年日本人均壽命連續20年居全球第一[1]，日本女性人均壽命更高達86.4歲[2]，這與國民生活水平改善以及醫療技術的進步、健全的醫療保險制度密不可分。當前，中國醫療保險與醫療衛生體制改革處于重要階段，面臨不少難題。筆者認為有必要了解并借鑒日本在醫療保險制度方面的具體做法。

1 醫療保險的籌資

日本是個高收入、高福利的經濟發達國家，社會保障體系較為完備。1960年頒布的《健康保險法》規定實施醫療保險制度，即全民參與醫療保險。截至2012年3月，在現行各醫療保險制度中，加入政府掌管的醫療保險和共濟組合醫療保險的有7372萬人，加入國民醫療保險的人數為3831萬人，加入后期高齡者醫療制度的有1473萬人[3]，合計為12676萬人，占日本全國總人數12887萬人的98.36%，其余為低保人員等，享受免費醫療救助。

其繳費基本概況大致分為四類：

（1）共濟組合醫療保險：參保對象是大公司、大企業雇員、政府公務員、自衛官等，其保險費具體比例由各個共濟組合自主決定，厚生勞動大臣認可。2012年保險費的征繳率占被保險者月均標準工資的4.9%-7.2%。[4]

（2）政府掌管醫療保險：參保對象是中小企業從業人員，保險費的繳費標準同共濟組合醫療保險，參保人和雇主各負擔一半。

（3）國民醫療保險：參保對象為自營業者和農民、退職者、大學生等，由于這類人不存在雇用關系，參保者的保險費以個人繳納為主，2012年的保險費率為9.7%。[5]在保險費征收方式上，國民醫療保險費由市町村根據法律按納稅方式或保險費方式向被保險者征收。在個人繳納的保險費額中，50%根據被保險者的收入和資產多少征收，其余50%根據被保險者人均數以及家庭平均數征收。

（4）后期高齡者醫療制度。主要是針對75歲以上的老年人而建立的單獨醫療保險制度，費率為7.9%。[6]

2010年，日本醫療費負擔情況為：48.5%來自醫療保險繳費，其中個人繳費占28.3%，雇主繳費占20.2%；公共財政負擔38.1%，其中國庫負擔25.9%，地方財政12.2%；患者個人負擔12.7%。[7]另外，國庫還負擔各保險者的部分事務費，即向保險者提供用于保險制度運營所需經費的補貼。

綜上可見，日本醫療保險采取的是政府、雇主與個人共同分擔的制度安排，其中，政府與個人負擔較雇主負擔要重；而在政府負擔中，中央政府負擔較地方政府負擔要重。

2 醫療保險的支付比例

2003年以前，不同醫療保險制度的支付比例是不同的。例如，被雇用者保險包括組合保險和政府掌管醫療保險，本人報銷比例為80%，自負率為20%。家屬住院時自負比例是20%，門診就診的自付比例為30%。國民醫療保險因為是以家庭為單位參加保險，所以自負不分個人和家屬，門診和住院一律都是30%。2003年4月以后，政府通過修改相關法律，對各制度的自負比例進行了調整，統一定為30%，但3歲以下兒童自負率為20%，70歲以上老年人自負率為10%，體現對幼兒與老年人的照顧。2008年以后，進一步調整為無論住院還是看門診，個人自負比例6歲以下為20%，7-69歲為30%，70-74歲20%，75歲以上為10%。[8]這一次調整體現了個人負擔有所加重。需要說明的是，日本還有高額醫療費支付制度，每個人看病超過一定數額就可以免費，因此，患重大疾病并不用擔心。另外，根據現行規定，對生活無助的老人，治病可完全免費。

3 醫療費用的控制措施

日本早已進入深度老齡化社會，2013年日本65歲以上人口為3186萬人，占總人口的25%。[9]2010年75歲以上老年人的醫療保險花費是年輕人的4.6倍。[10]據預測，日本的國民醫療費用到2025年將高達141兆日元。另據政府推算，掌管運營的醫療保險費率要提高到23.5%，[11]而這一數字從目前來看是很不現實的。因此，如何控制醫療費增長已經是擺在日本政府面前的一項重要課題。日本政府采取的措施主要有以下三方面：

3．1 醫療費用定價實行“點數法”。一直以來，日本對承擔醫療保險的機構即醫院、診所和藥房都要簽訂承擔醫療保險任務合同，合同由地方政府及保險組合聯合審批。醫療保險一般不實行定點醫療，病人有自由選擇醫院和醫師的權利。醫療保險支付標準，由厚生勞動省中央社會保險醫療協會每2年修訂1次，患者就醫時，除了自付掛號費和自付部分外，其余醫療費用由醫院每月向醫療保險組織提供結算清單和票據，報酬計算嚴格根據《醫療保險點數表》進行積分計算，點數表厚達500頁，對各種診療項目、藥品范圍、檢查項目均有非常詳盡的規定，每點分值為10日元。如住院進行消化道潰瘍診療，住院費、診療費、檢查費累計為1萬點，合計費用為10萬日元。但醫療保險組織對醫療費用的支付相當嚴格，需由醫療保險支付基金和醫療顧問聯合審核后方支付。

3．2 實行醫藥分家，嚴格藥品定價。日本政府在藥政管理上提倡醫藥分家，現已達到40%左右。一般而言，日本醫院外都有藥店，患者看完病可以在醫院取藥也可以到醫院門外藥店拿藥，醫院和藥店沒有關系。同時，醫生開藥要接受醫院和醫療保險部門的雙重監督，因此，醫生多開藥、亂開藥的現象較少發生。不僅如此，日本政府還對新藥藥價采取極為嚴格的審查，使醫院、藥店不能隨意高價售藥。目前，日本實行的是國家對認可的12000種藥品實行國家統一定價，如一片抗生素100日元，醫療機構無論多高價格購買，醫療保險基金都是報銷100日元（約合人民幣6元）。日本的醫生收入和醫藥費是官定價格，全國統一。另外，在醫院、診療機構、醫生等收取醫療費方面，政府采取修改計價的方法，控制醫方收費，控制醫藥費，從制度上降低收費。

3．3 普及大眾用藥。在醫藥品生產方面，日本通過政府行政指導，把醫療用藥和大眾用藥分開，并對大眾用藥作出明確、具體的法律規定。如藥品適用疾病的范圍和主要癥狀、用藥方法，均有清晰的規定，使得家庭主婦和個人不一定事事去醫院，自己按說明服藥后就可療傷治病。體溫計、血壓計、棉紗、棉球、紗布、消毒酒精等，都作為一般健康用品推廣到每個家庭。結合日本防地震、防火災等措施，日本普及了家庭藥箱，內裝多種必備的大眾藥品、救急藥品和體溫計、血壓計、消炎膏藥等，以便隨時取用。大眾用藥的普及，既節約了家庭醫療費用的開支，又推進了藥品生產的發展。

4 幾點啟示

作為亞洲發達國家與人口老齡化程度最高的國家，由于醫療保險制度健全，政府干預有效，日本人的疾病后顧之憂從根本上得以解除。日本醫療保險實踐所帶來的啟示，主要有如下幾點：

4．1 對醫療保險的籌資分類分層進行處理。日本醫療保險對有工資收入的人按工資比例收取保險費，對沒有工資收入的則按家庭收入和家庭人口的不同情況收取醫療保險費，低收入家庭和低保家庭還可以享受費用減免和醫療救助。這可以作為我國進行城鄉居民醫療保險繳費整合的參考。

4．2 以漸進方式對各類人員報銷比例進行整合。目前，我國各類人員醫療保險的報銷比例種類繁多，手續繁瑣，有必要加以整合、簡化。日本也是在不同制度適用不同人員并且規定不同報銷比例的情況下，通過逐步改進、整合來強化統一性的。它以年齡段為劃分依據，明確基本合理的報銷比例，并向高齡老人傾斜。同時，不論門診還是住院，只要是合理醫療合理用藥都進入醫療保險統籌報銷范圍，沒有起付線和封頂線，只對高額醫療的個人付費封頂，從而真正解除了患者的后顧之憂。

4．3日本的“點數法”值得借鑒。日本醫療保險機構按統一標準向醫療機構支付醫療費用，該標準由厚生勞動省中央社會保險協會制定，費用計算方法采用計分累計法。具體措施是，政府根據醫療成本和醫務人員工資等情況，經過周密的調查和計算，將各種醫療項目分數值標出，醫療機構每完成一個醫療服務項目就獲得一定的分數，每一分值為10日元，最后按一定時期內的總分向醫療保險機構結算費用。政府對各種醫療項目制定分數表，共分甲分數表、乙分數表、牙科分數表、藥房藥品換算表四種分數表。根據醫院和診所的規模性質，有的實行甲分數表，有的則實行乙分數表，實行哪種分數表由地方政府決定。政府還經常根據物價等因素對項目分值進行調整公布。參保者持醫療卡可以在允許范圍內選擇機構（屬醫療保險合同）就診。就醫時除按各醫療保險組織規定個人負擔的一定比例外，大部分由醫療保險組織報銷。在醫療保險管理水平提高亟需精細化管理的我國，應該借鑒這一做法。

此外，實行醫藥分開、普及健康知識和大眾用藥也是值得我國醫療保險管理借鑒的經驗。

[1] 日本人平均壽命連續20年居全球第一[N/OL]．http://japan．xinhuanet．com/ jpnews/2013-05/17/c_132388734．htm,2013-05-17．

[2] 葛鵬．日本女性平均壽命排名世界第一 達86．4歲[N]．環球時報,2013-07-26．

[3] [4] [5] [10] 日本厚生勞動省官方網站,訪問日:2014-04-05．

[6] [7]日本厚生勞動省官方網站,訪問日:2014-04-06．

[8]日本厚生勞動白書[M]．平成25年(2013)版,第310頁．

[9]日本65歲以上人口為3186萬人 占總人口的25%[N]．人民日報,2014-03-20．

[11]日本：醫療面臨三大課題,四方面尋突破[N/OL]．http://www．39．net/HotSpecial/ylgg/ hqbl/141073．html,2005-10-28．

（本欄目責任編輯：許飛瓊）

Medical Insurance Financing and Cost Control Measures in Japan

Xuejing Lv （Capital University of Economics and Business, Beijing, 100026）

Through introducing the pattern of fi nancing and cost control measures in medical insurance in Japan, this paper discusses the development status and trends of social medical insurance system in Japan. Based on their experience, it is suggested to use the classi fi ed and strati fi ed methods for medical insurance fi nancing, to integrate the proportion of reimbursement for various categories of insured persons in a gradual process, and to use“points” to improve payment methods for medical expenses in Chinese medical insurance reform.

medical insurance in Japan, pattern of fi nancing, cost control

F840．684 C913．7

A

1674-3830（2014）5-68-3

10．369/j．issn．1674-3830．2014．5．19

2014-4-9

呂學靜，首都經濟貿易大學社會保障研究中心主任、教授，留日經濟學博士，博士生導師,主要研究方向：社會保障。