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2014-06-19 18:07:34楊燕綏

中國醫療保險訂閱 2014年6期 收藏

關鍵詞：功能

文/楊燕綏

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文/楊燕綏

楊燕綏

清華大學公共管理學院教授

醫療保險是醫療風險儲蓄和費用分擔的互濟制度，屬于社會契約，由此形成團購型管理體制和協議型運行機制，具有分擔參?；颊呓洕L險“?；尽?、抑制醫患道德風險“保持續”、醫療資源合理配置“保發展”的三大功能。醫?；饘儆跍使财?，非公立醫院經費和公共基金，不能用于救災、扶貧和先行支付；應委托第三方管理。

?；镜乃?，一要通過診療項目、藥品材料、檢查服務設施三個目錄確定服務包；二要通過三個指標檢驗結果，即個人醫療總費分擔率約為75%；個人支出占衛生總費20%以下（實際值34.5%）；人均醫療費用增長率與經濟發展水平相匹配，目前應維持在8%～9%之間（實際值14%）。我國醫?；韭男辛说谝还δ?，尚需強化第二和第三功能才能持續發展。

大病特病是否屬于基本醫療是個相對問題。在初期，因缺乏精細化管理和與醫生對話的能力，為?；鹌椒€運行設置封頂線和總額控制是必要的，客觀上將費用較高的大病特病排除在外，甚至出現推諉患者和目錄外用藥等逆導向問題。目前，解決問題有兩個路徑：一是服務外包，引入智能審核系統，在有效監督與合理控費基礎上，對困難家庭實施二次報銷，提高或取消封頂線，整合醫療救助資源等，在制度內解決問題；二是商業化，保險公司經辦大病特病，責任主體發生了變化，成功與否尚待驗證。有條件的地區應大膽嘗試第一個路徑。

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