淮安市職工大病保險運行績效分析
——以清浦區為例

倪陽國 戈 浩

（淮安市清浦區社會醫療保險管理處 淮安 223002）

淮安市職工大病保險運行績效分析
——以清浦區為例

倪陽國 戈 浩

（淮安市清浦區社會醫療保險管理處 淮安 223002）

江蘇省淮安市清浦區職工大病保險始于1999年，由人社部門下屬的社保經辦機構提供管理服務。經不斷改進完善政策和管理，有效減輕了參保人員因患重特大疾病造成的經濟負擔。筆者建議：應合理確定大病保險補償政策；加強基金風險防控；進一步關注困難群體的救助問題。

重特大疾病；大病保險；醫療保障制度

淮安市清浦區施行職工大病保險制度十余年，經過堅持不懈的探索和完善，制度運行平穩，成效日益顯現，得到社會的廣泛好評。

1 政策要點

職工大病醫療保險作為政府主導的面向全體參加職工醫保人員的救助政策，是基本醫療保險制度的拓展和延伸，是對基本醫療保險的有益補充。

1.1 支付限額。1999年，該市城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為3萬元，大病醫保基金年度最高支付限額為15萬元。在基本醫保政策范圍內，當年醫療費用總額在3萬元以上，15萬元以下的，大病保險經辦機構支付90%，個人支付10%。2009年，職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額提高到6萬元，大病醫保基金最高支付限額提高到18萬元。2012年起，基本醫療保險統籌基金最高支付限額調整為10萬，大病保險不再設置最高支付限額。

1.2 保障范圍。大病醫療保險由人社部門下屬社會保險管理處經辦，參保范圍包括該市參加城鎮職工基本醫療保險的全體在職和退休人員，用于支付年度內發生的累計超過基本醫療保險最高支付限額的醫療費用。1999年以來，大病醫療保險繳費標準為每人每月8元，繳費標準每年核定一次，至今未調整。參保人員在一個社保年度內，超過基本醫療保險封頂線后所發生的住院及門診特定項目醫療費用，由大病醫療保險基金報銷90%。

2 保障效果

2013年清浦區發生醫療費用在10萬元以上的重特大病患者共有54人，占全區參保總人數的0.199%。其中，10萬元-19萬元的共有42人，20萬元-29萬元的共有9人，30萬元以上的共有3人，醫療總費用為942.13萬元，其中基本醫保統籌基金支付490.72萬元，大病保險基金支出245.11萬元，實際報銷比例達78.10%。全年共有231人次享受大病醫保待遇，其中住院135人次，規定病種門診96人次，占基金支出總額的6.62%(見表1)。

醫療費用排在前十位的病例中，排名第一的腎移植術后共發生醫療費用588627.8元，基本醫保統籌基金支付94000元，大病醫保基金支付319324.4元，個人自付175303.4元，分別占總費用的15.97%、54.2%、29.8%，實際報銷比例為70.22% (見表2)。從表中可以看出，70%以上的醫療費用已由醫保基金按政策規定支付，有效減輕了參保人員因患重大疾病造成的經濟負擔。

3 基金運行情況

以2011-2013年為例，由于2012年該市取消職工大病保險封頂線，使清浦區醫療服務需求得到一定程度釋放，就診人次、總費用、基金支付均出現不同程度的增長。基本醫保封頂線提高到10萬元，客觀上緩解了大病保險基金的支付壓力，導致大病保險在整個基金支出占比有所下降（見表3）。三年間患病職工個人自付率分別為23.99%、23.8%、24.21%，但個人負擔率總體處于合理區間。三年大病保險基金共收入669.74萬元，支出623.41萬元，截至2013年底基金累計結余416.27萬元。

表1 2013年度清浦區城鎮職工醫保費用支出總體情況

表2 2013年清浦區醫療費用前十病例一覽表（單位：元）

表3 2011-2013年清浦區大病保險基金支出情況（單位：萬元）

4 思考與建議

4.1 合理確定大病保險補償政策

以避免參保人發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，有利于建立健全多層次醫療保障體系，促進政府主導與市場機制作用相結合，進一步體現互助共濟，促進社會公平。根據基金結余情況，對重特大疾病給予二次補償，相當于給參保人員進行“二次保險”，既可以滿足患大病、重病群體的需求，也可以從整體上提升基本醫療保險的保障水平。淮安市已經在這方面作出政策規定，將對2013年職工醫保大額醫療費用進行二次補償，年度內個人自付的合規費用超過1.1萬元以上的部分補助50%，并且補償不設最高支付限額。

4.2 加強基金風險防控

逐步提升統籌層次，積極推行職工大病保險市級統籌，擴大基金運行規模，以確保大病保險的健康可持續發展。經辦機構要與衛生、醫療機構等相關部門密切配合，加強對醫療服務的監管，規范就醫行為，控制醫療費用不合理增長。充分發揮醫療保險管理制度的效能，鼓勵不斷探索創新，完善大病保險監管制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。對于異地就醫的大額費用，要充分運用異地結算平臺，加強與當地醫保部門、醫療機構的聯系，仔細核實票據真偽，堅決打擊騙取醫療保險基金行為。

4.3 關注困難人群的救助問題

由于每個家庭經濟情況不同，負擔能力參差不齊，即使參加了大病保險，也不能完全確保所有大病患者都能得到徹底救助，少數低收入困難群體或巨額醫療費用的參保人，還是有可能面臨災難性家庭支出。要切實解決這些問題，建議按照一定的費用標準設定門檻，并設置一定數量的重特大疾病作為重點選擇病種，讓有限的基金用到“刀刃”上，實現普惠向特惠延伸，最大程度提高大病保險基金的效用。通過醫保、民政、醫院、醫療救助機構等多方共同努力，形成信息順暢、快速應對的工作機制，做到及時發現、立即聯系、馬上救助、有效解決。

[1]沈華亮.深圳特色的重特大疾病保障機制建設路徑及思考[J].中國醫療保險,2013,62(11):19-23.

[2]梁長春.城鎮居民重特大疾病與醫療負擔分析[J].中國醫療保險,2014,64(1):44-47.

Evaluation of the Operational Performance of Serious Illness Insurance for City Workers——Taking Qingpu District as an Example

Ni Yangguo, Ge Hao
(Department of Social Medical Insurance Management of Qingpu, Huaian, 223002)

The serious illness insurance for the workers of Qingpu District, Huaian was initiated in 1999, and managed by a social security agencies affiliated to the Ministry of Human Resource and Social Security. Through the constant improvement of policy and management, it has effectively reduced the insured persons’economic burden causing by serious disease. The author suggests that the compensation policy should be reasonably determined; the fund risk should be prevented and controlled; further attention should be paid on the salvage of the persons in economical dif fi culties.

serious illness, insurance for serious illness, medical security system

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-54-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.16

2014-3-13

倪陽國，淮安市清浦區社會醫療保險管理處副科長，主要研究方向：醫療保險、規定病種。