醫(yī)保患者非計劃性重復住院影響因素分析

鄭彥如 李益桑 肖良成

（中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室 廣州 510080）

醫(yī)保患者非計劃性重復住院影響因素分析

鄭彥如 李益桑 肖良成

（中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室 廣州 510080）

目的：分析三甲綜合醫(yī)院醫(yī)保患者非計劃性重復住院的影響因素，為提升醫(yī)療質量、優(yōu)化醫(yī)院管理、完善醫(yī)保政策提供依據。方法：將該醫(yī)院2012年7月1日至2014年3月31日的237名醫(yī)保非計劃性重復住院患者資料進行歸類分析。結果：合并多種基礎疾病轉科治療導致的分解住院、病情變化、手術時間不當是影響醫(yī)保患者非計劃性重復住院的主要因素。結論：杜絕人為因素導致的非計劃性重復住院，是優(yōu)化醫(yī)院管理、完善醫(yī)保政策的有效辦法之一。

醫(yī)保患者；非計劃性重復住院；影響因素

近年，廣州市醫(yī)保參保人數由2011年的724.8萬上升至2013年的786.5萬，上升了8.5%，占廣州市常住人口的63.8%，醫(yī)保患者逐漸成為就醫(yī)主體。隨著醫(yī)保管理規(guī)范化與系統(tǒng)化的推進，醫(yī)保規(guī)章、協(xié)議等指引性規(guī)定滲透到醫(yī)院發(fā)展之中，以定額結算為主的支付方式所帶來的醫(yī)保患者非計劃性重復住院現象正影響著醫(yī)療機構的服務質量。

重復住院（指患者出院后當天或間隔較短時間再次入院的現象）普遍存在于各綜合醫(yī)院中，大致可分為計劃性重復住院與非計劃性重復住院兩種類型。其中計劃性重復住院多為返院化療、雙側器官分次手術等疾病客觀情況引起的規(guī)律返院，屬合理范疇。而非計劃性重復住院為分解住院、存在手術禁忌癥或手術適應期不當等，涵蓋了人為因素，大多屬不合理返院范疇，其對醫(yī)院醫(yī)療質量的評價、醫(yī)療效果的評定、住院床日的測算等均有影響，須引起重視。

1 資料與方法

中山大學附屬第一醫(yī)院通過調閱2012社保年度至今（即2012年7月1日至2014年3月31日）的醫(yī)保住院患者病案資料，根據廣州市醫(yī)保局與該院簽訂的定點醫(yī)院醫(yī)療服務協(xié)議書上的明確規(guī)定，將界定二次返院的時間間隔規(guī)定為15天內，故將15天內（含15天）出院后再次返院治療的患者納入統(tǒng)計范疇。

按照上述方法篩選出重復住院患者共809人，占同期醫(yī)保患者住院總人次的3.92%，其中非計劃性重復住院患者共237人，占重復住院總人次的29.30%。將237名患者的住院情況進行歸類，相關數據錄入Excel2007并通過SPSS軟件進行統(tǒng)計學分析。

表1 不同返院間隔非計劃性重復住院類型比較與構成比

表2 分解住院類型比較與構成比

2 分析和結果

2.1 根據對患者群返院情況進行統(tǒng)計分析，可將原因分為5類：

①與上次住院相關的病情變化返院治療：如出院后手術傷口愈合不良、感染、瘺，出現手術并發(fā)癥，同一疾病病情反復、加重、復發(fā)等情況。

②新發(fā)疾病返院治療：如上次住院治療肺炎但本次住院治療新發(fā)疾病帶狀皰疹等情況。

③存在手術禁忌癥或手術適應期不當：入院后發(fā)現心功能異常、肝功能異常等無法耐受手術的情況，長期服用阿司匹林導致凝血功能異常，月經期不宜手術等。

④分解住院：合并多種內科疾病或內科完善檢查確診后需外科手術等情況本應按照醫(yī)保規(guī)定屬于轉科治療范疇，不能重復出入院，但醫(yī)生、病區(qū)因為醫(yī)保定額、平均住院日等問題人為將住院過程分解。本質上并不符合出院標準，將其納入非計劃性重復住院范疇。

⑤患者主觀因素：患者對治療方案不接受，治療效果與預期差異，心情反復，挑選手術醫(yī)生等。

2.2 非計劃性重復住院患者返院分析

根據“創(chuàng)國家優(yōu)質醫(yī)院”評比要求，統(tǒng)計當天重返醫(yī)院率成為評價治療效果、界定醫(yī)療質量的重要一項，同時該項指標又與上級醫(yī)保對治療合理性的審核、醫(yī)療費用的撥付息息相關。將非計劃性重復住院患者按返院間隔時間分為1日與2-15日兩類，統(tǒng)計出各類構成比（見表1）。

根據表1的數據結果顯示：①1日重復住院主要集中在分解住院上，占1日返院患者的90.91%，其次有少量患者因病情變化返院。②2-15日重復住院患者中，分解住院仍占首位，占2-15日返院患者的36.25%，其次為與上次住院相關的病情變化返院治療，第三位為存在手術禁忌癥或手術適應期不當。第三位情況與新發(fā)疾病返院治療、患者主觀因素均未出現當天重返醫(yī)院的情況。新發(fā)疾病返院治療為不可控制范疇，且該類返院屬合理返院，而非計劃性重復住院大部分屬于不合理返院范疇。

2.3 分解住院是非計劃性重復住院的主要構成

分解住院是影響住院流程規(guī)范順利實施、醫(yī)保病歷審核費用撥付的重要一環(huán)，故該院對分解住院進行了詳細分析：在非計劃性重復住院醫(yī)保患者中，人為分解住院的患者共128人，分解的形式常見于以下4種（見表2）：①內科系統(tǒng)之間分解（共54人，占42.19%），例如合并有冠心病、糖尿病的患者先于心內科治療了心臟疾病后辦理出院，再重新于內分泌科住院調控血糖；②內科完善檢查或治療基礎病后轉外科手術（共45人，占35.16%），例如合并有糖尿病的胃癌患者，于內分泌科調整血糖后于外科重新入院進行胃癌根治術；③外科系統(tǒng)之間分解（共8人，占6.25%），此種情形較少見，例如外傷脾破裂合并脛骨骨折患者，手術于肝膽外科、骨科分兩次住院過程完成；④外科手術后轉康復科或介入科等繼續(xù)治療（共21人，占16.40%），例如顱腦膠質瘤患者于腦外科手術后至康復科重新入院進行功能鍛煉治療，晚期肝癌患者于外科進行姑息手術后再至介入放射科進行射頻消融治療。

統(tǒng)計表明，分解住院128名患者中，有106名為合并2種及以上基礎疾病或并發(fā)癥的患者，占82.81%。位居該106名患者合并的基礎疾病前3位的病種分別為糖尿病、心臟病、腎病，主要集中在內科系統(tǒng)。另外，分解住院的發(fā)生率與患者的年齡呈正相關，其高發(fā)人群為中老年患者，其中50歲以上的占76.8%，30歲以下的不足10%。

3 討論與建議

3.1 重視入院前評估、治療時期的醫(yī)患溝通

按照入院標準，門診醫(yī)師在接診收治患者后，需做好入院前身體狀態(tài)的評估，包括了解患者既往的病史，心肺功能能否耐受手術，是否長期服用影響手術或治療的藥物等。入院后管床醫(yī)生、上級醫(yī)生要與患者進行溝通，告知其詳細的治療方案、治療風險，重視患者的訴求及醫(yī)療預期，做到專業(yè)化、個體化診療。

3.2 杜絕分解住院

醫(yī)院醫(yī)保管理部門可通過積極組織人員培訓、重點分析分解住院典型案例等方式向醫(yī)護人員傳達醫(yī)保政策規(guī)范，使其從意識及行為上抵制分解住院。同時需制定政策遏制此種情況發(fā)生。

3.3 優(yōu)化住院流程，降低平均住院日

衛(wèi)生部發(fā)布的優(yōu)質醫(yī)院評選細則中，平均住院日的衡量標準，已從簡單的數字層面轉變?yōu)榕c本地區(qū)同等級同水平的醫(yī)院相適應、與本院既往平均住院日相比較的復合層面，平均住院日有所降低并持續(xù)改進即屬較理想狀態(tài)。降低平均住院日是一個需要持續(xù)性優(yōu)化的過程，包括提高醫(yī)生的專業(yè)技術水平，縮短入院后明確診斷的時間；優(yōu)化醫(yī)技、輔助科室的工作效率，縮短術前檢查及相關治療的等待輪候時間；利用院內網絡信息技術，及時準確的傳送檢驗、影像等電子報告，減少人為發(fā)放紙質報告的時間延誤；麻醉醫(yī)師做好術前評估；手術室合理安排開臺、接臺流程；院內感染的有效控制以減少病人計劃外的延遲出院；提高護理技術縮短患者康復時間等。

3.4 制定與時俱進的醫(yī)保支付方式，構建“保方”與“醫(yī)方”對話平臺

目前醫(yī)保實行的是以定額結算為主，結合大額費用補充為輔的支付方式。定額標準是以該地區(qū)同級別、同類型醫(yī)院前2個社保年度收治患普通疾病的參保人實際結算的平均基本醫(yī)療費用，經醫(yī)保部門核定，患普通疾病的基本醫(yī)療費用，其年度清算按定額標準支付，超出定額115%的費用醫(yī)院需自行承擔，另外超出定額4倍以上的大額費用按比例（97%、95%、93%）返還。

醫(yī)療費用的不斷增長，現行定額標準已無法滿足醫(yī)院的實際醫(yī)療費用需求，使得“保方”與“醫(yī)方”矛盾逐漸突顯，兩者須建立平等對話平臺和協(xié)商機制。保方通過全面、科學的調研變化來完善測算制定支付方式，并根據醫(yī)療實際情況或臨床路徑改進醫(yī)保體制。醫(yī)方嚴格依照上級醫(yī)保部門的政策指引，本著保證醫(yī)療質量、控制醫(yī)療成本、規(guī)范診療流程的原則合理科學地使用醫(yī)保基金，并將醫(yī)療工作實際情況及時反饋至保方，積極主動參與到“質量醫(yī)保”的建設當中。“醫(yī)”“保”雙方聯手推進付費方式改革，探討從單一付費方式向更符合醫(yī)療實際的復合付費方式轉變，重視溝通與協(xié)商，建立雙贏的激勵約束機制，促進雙方由互相鉗制的局面向和諧共進的姿態(tài)轉變。

[1]王東進.完整系統(tǒng)地推進醫(yī)療保險支付制度改革[J].中國醫(yī)療保險，2011,35(8):6-7.

[2]明星辰，方孝梅，杭富云，等.住院患者出院31天內再入院影響因素分析[J].中國病案，2013,14（3）：35-36.

[3]夏志偉，吳虎兵，陳劍銘，等.三級甲等醫(yī)院重復住院情況調查[J].中國醫(yī)療保險，2009,5(2):47-48.

[4]劉娟，李系仁.醫(yī)保超支與分解住院的原因及對策[J].醫(yī)院管理論壇，2011,28（10）：14-16.

[5]王美英.醫(yī)院縮短平均住院日提高服務效能的研究[J].中國醫(yī)院，2011,15（7）：29-33.

（本欄目責任編輯：王 素）

The Analysis of the Factors Influencing Unplanned Readmission of the Insured Patients

Zheng Yanru, Li Yisang , Xiao Liangcheng
(The First Affiliated Hospital of Zhongshan University Medical Insurance Of fi ce, Guangzhou,510080)

Objectives: To analyze the factors in fl uencing unplanned readmission of the insured patients to the tertiary comprehensive hospitals, and to provide bases for the improvement of medical services, hospital management and insurance policy making. Methods: The medical records of 237 patients from July 1, 2012 to March 31, 2014 were selected and classi fi ed. Results: Multi-underlying diseases, deterioration of diseases, and, improper operation time are the main factors causing the unplanned re-hospitalization. Conclusion: Preventing human factors from causing repeated hospitalization is one of effective way to improve hospital management and medical insurance policy making.

insured inpatients, non-planed readmission, in fl uencing factors

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-61-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.19

2014-4-1

鄭彥如，中山大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任，廣東省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保分會常委、秘書長，主要研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。