簡析《侵權責任法》中的醫療損害責任

吳帆

摘 要：在醫鬧事件頻發、醫患矛盾突出的現實情況下，《侵權責任法》對醫療損害責任作出專門規定，較以往的醫療法律法規有了較大的突破與進步。但在實踐中仍然有不完善之處。本文通過分析《侵權責任法》中醫療損害責任部分的亮點與不足，探尋相關司法解釋出臺的必要性與現實意義。

關鍵詞：侵權責任法；醫療損害責任；司法解釋

自2010年7月1日開始施行的《中華人民共和國侵權責任法》（以下簡稱“《侵權責任法》”）在第七章專門規定了“醫療損害責任”。在醫療糾紛的歸責原則、舉證責任分配、賠償種類及標準等方面均有較大的突破，對于醫患糾紛處理法律依據的確立有了里程碑式的意義。但是在實踐中仍然存在一些問題及缺憾。以下筆者將結合醫療糾紛處理的其他相關法律規定，逐一分析《侵權責任法》上述幾方面規定的積極意義及不足之處。

一、《侵權責任法》中關于醫療損害責任規定的幾處亮點

（一）確立了過錯責任為主，過錯推定責任為補充的歸責原則。在《侵權責任法》施行之前，《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》（以下簡稱“《證據規則》”）對于醫療糾紛訴訟，明確規定了“由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”即醫療機構承擔的是過錯推定責任。

《侵權責任法》施行后，規定了患者在診療活動中受到損害，且醫療機構及其醫務人員存在過錯的，醫療機構要承擔賠償責任。并進一步規定了醫務人員未充分履行告知義務、未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務、泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，醫療機構要承擔相應的賠償責任；在患者的損害是由于“患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規范的診療”所造成的情況下，醫療機構及其醫務人員也有過錯的，也應當承擔相應的賠償責任。在第五十八條列出了三種推定醫療機構有過錯的情形。

由此可見，《侵權責任法》確立的醫療糾紛的歸責原則是“以過錯責任為主，推定過錯為補充”。除了第五十八條的三種情形之外，患者一方要從醫療機構處得到賠償的前提是先要證明醫療機構及其醫務人員存在過錯。

相較于《證據規則》將醫療糾紛的歸責原則籠統規定為無過錯原則而言，《侵權責任法》的規定更加人性化，在大部分醫療糾紛中，醫療機構只有在存在過錯的情形下，才要承擔賠償責任。如此一來，醫療機構就可以針對患者的具體情況，大膽選擇患者最適合的檢查與治療方案，而不會為了自保，讓患者承擔與病情無關的檢查甚至將患者拒于醫療機構門外。

（二）大大減輕了醫療機構的舉證責任。《證據規則》中關于在醫療糾紛中必須由醫療機構證明其無過錯的規定在一定程度上對患者權益保護進行了傾斜，體現了民事法律適當照顧弱勢群體的一貫原則，但在實踐中卻往往出現違背立法者初衷的現象。原來的過錯推定原則盡管在一定程度上減輕了患方的舉證責任，但卻不可否認加重了醫方的舉證責任。由此引發了患方濫用訴權、醫方進行防御性醫療行為而過度檢查等矛盾。[1]。

《侵權責任法》對于醫患雙方舉證責任的承擔進行了重大的顛覆性的調整，規定在一般情況下，患者在診療活動中受到損害時，只有患者一方能夠證明醫療機構及其醫務人員有過錯的，醫療機構才要承擔賠償責任，將醫療機構從過重的舉證責任中解脫出來。但由于患者一方與醫療機構存在專業知識不對等、信息不對稱的現實情況，要求患者一方承擔全部的過錯舉證責任顯然對患者一方又是不公平的。因此《侵權責任法》在第五十八條又規定了三種推定醫療機構有過錯的情形，在這三種情形下，醫療機構必須舉證證明自己無過錯才能免于承擔賠償責任。從上述規定可以看出立法者在關于醫患雙方舉證責任劃分的問題上用心良苦：既不能犧牲患者作為弱勢群體的合法權益，保證使之得到恰如其分的治療；又要照顧到醫療機構及其醫務人員的工作情緒，不致過多地限制其創新和發展。[2]

（三）淡化了醫療事故技術鑒定在醫療糾紛訴訟中的絕對主導作用。在以往的醫療糾紛訴訟中，醫療事故技術鑒定往往是必經程序。無論患者一方還是醫療機構一方似乎都愿意對醫療過錯是否構成醫療事故先做出一個鑒定結論。患者一方通常認為只要損害事實及過錯事實存在，且二者有直接關聯，必定就是醫療事故。孰不知《醫療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）根據患者人身造成的損害程度，將醫療事故分為四級，其中最輕的一級為四級醫療事故，其認定標準為：“造成患者明顯人身損害的其他后果的”。這就意味著患者的人身損害后果如果不明顯，即使是醫療機構及其醫務人員的過錯造成的，也有可能不構成醫療事故。而《條例》明確規定：“不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任”。因此患者一方將會因為損害程度達不到醫療事故的標準而無法請求醫療機構賠償。患者此時只能申請再次鑒定或另行提起人身損害司法鑒定，造成了時間的拖延和費用的增加。 醫療事故技術鑒定與司法鑒定之間，雖然兩者的結論理論上并不存在效力上的沖突，但事實上醫療機構和患方常常因鑒定機構、鑒定內容、鑒定結論的不一致而發生沖突。[3]

《侵權責任法》施行后，統一規定只要侵害他人造成人身損害的，就應當賠償醫療費、護理費、交通費等各項費用。醫療損害本身就是人身損害的一種，當然可以適用以上的規定。因此在適用《侵權責任法》處理醫療糾紛訴訟時，是否構成醫療事故就不再是醫療機構是否要承擔賠償責任的依據，人民法院對患者的損害也不再進行確認是否構成醫療事故，相應的醫療事故技術鑒定也就不再是必經程序，醫患雙方完全可以不經過醫療事故技術鑒定而直接申請進行司法鑒定，根據司法鑒定結論來確定患者的損害是否應由醫療機構承擔賠償責任，以及醫療機構應承擔多少賠償責任。而醫療事故技術鑒定必將逐漸淡出醫療糾紛訴訟的舞臺。

（四）初步解決了醫療損害賠償標準“二元化”的問題。2003年1月6日發布的《最高人民法院關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》（以下簡稱“《通知》”）規定：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定”。但是，這種“雙重標準”在執行中就出現了理解上的偏差，并導致了一個尷尬的現象：醫療事故成立后，法院按照《醫療事故處理條例》做出判決，受害者得到的賠償往往很低；如果醫療事故不成立，但是法院認定醫院有過錯，適用人身損害賠償標準做出判決時，受害者反而能夠得到相對較高的賠償。[4]endprint

我們知道，《條例》中所確定的賠償項目和賠償標準都比《最高人民法院<關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋>》（以下簡稱“《解釋》”）中所規定的人身損害賠償項目和賠償標準要少很多。特別是《條例》中的賠償項目沒有“死亡補償費”，而這項費用在經濟發達地區會達到相當大的數額。如果適用以上的“雙重標準”，將會導致患有同種疾病的患者在同樣的診療過程中因為醫務人員同樣的過錯導致同樣的人身損害，有的患者按《條例》的規定賠償，有的患者按《解釋》的規定賠償，二者最后的賠償金額相差巨大的非正常現象。

《侵權責任法》在第十六條規定了人身損害賠償的項目。如前所述，在《侵權責任法》的調整范圍內，醫療糾紛并不需要進行醫療事故技術鑒定，也無需按照《條例》規定的項目及標準進行賠償。因此可以認為《侵權責任法》第十六條中的賠償項目和其他人身損害賠償糾紛一樣，均適用《解釋》的賠償標準。《侵權責任法》初步統一了醫療損害賠償的“二元化”，而且是有利于弱勢的患者一方，這是立法上的一大進步。

二、《侵權責任法》關于醫療損害責任規定的缺陷及改善建議

（一）過于加重患者一方的舉證責任。《侵權責任法》將醫療糾紛中原來由醫療機構承擔所有舉證責任的“舉證責任倒置”規定改為由患者一方要先證明醫療機構存在過錯的“誰主張、誰舉證”的一般性舉證責任規定。《侵權責任法》的上述規定在實踐中能夠有效避免醫療機構為了防范風險而對患者進行過度檢查、過度診療的現象，減輕患者經濟負擔，看似對患者一方較為有利，實際上卻過于加重了患者的舉證責任。

《侵權責任法》雖然在第五十八條規定了三種情形之下推定醫療機構有過錯，適用“舉證責任倒置”，即醫療機構要證明自己無過錯。但患者一方要首先證明醫療機構存在這三種情形，即違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料。而這三種情形本身就是醫療機構的過錯行為，因此第五十八條的規定實際上并未減輕患者一方的舉證責任，患者一方仍然是先要證明醫療機構存在過錯，并非真正意義上的“舉證責任倒置”。

醫療糾紛與一般的人身損害賠償糾紛不同，會涉及到大量的醫學專用知識及術語，而患者一方無論是在醫學專業知識的掌握方面還是對醫療資訊的了解方面均遠遠不及醫療機構及醫務人員，因此在醫療糾紛中要求患者一方承擔如此重的舉證責任顯然是不公平的。而引入患者一方“舉證緩和”制度可以在一定程度上平衡這種不公平現象。當患者由于客觀原因無法完成舉證責任，只要其能證明損害，且醫療機構及醫務人員的醫療行為很可能會造成該損害的，就可以推定該診療行為與損害之間存在因果關系。[5]患者只要提供存在損害事實，且損害可能是醫療機構及其醫務人員的行為造成的初步證據，就將舉證責任轉移到醫療機構一方，醫療機構必須證明自己的醫療行為與患者的損害事實不存在關聯性才能免責。如此才能真正體現對醫患雙方舉證責任的合理分配。

（二）并未真正完成對醫療損害賠償標準“二元化”的統一。由于《條例》并未被廢止，且《通知》也仍然有效。即使《侵權責任法》規定醫療機構承擔賠償責任的前提條件并不要求一定要構成醫療事故，但這只是說可以不進行醫療事故的技術鑒定，卻并未禁止此種鑒定模式。[6]而一旦鑒定構成醫療事故，則按照《通知》的規定，就要參照《條例》的規定辦理。只有經鑒定不構成醫療事故的，才適用民法中一般人身損害賠償標準辦理。因此實際上《侵權責任法》并未徹底完成統一醫療損害賠償標準的使命。

建議《侵權責任法》結合《通知》，明確規定醫患雙方均同意進行醫療事故技術鑒定的，若經鑒定構成醫療事故，則醫療機構按照《條例》的規定承擔賠償責任；若經鑒定不構成醫療事故的，則駁回患者一方的訴訟請求。患者一方可以以一般人身損害賠償糾紛為案由另行起訴。若醫患雙方有一方不同意進行醫療事故技術鑒定，或雙方均同意進行司法鑒定的，則提交司法鑒定，若經鑒定醫療機構侵權事實成立的，則由醫療機構按照《解釋》的規定承擔相應賠償責任。

（三）部分法律條文規定過于模糊，實踐中難以操作。《侵權責任法》第五十七條和第六十條中的“當時的醫療水平”并沒有一個統一的標準。我國幅員遼闊、各地經濟文化發展水平差異較大，各地的醫療資源分配、醫療條件配置很不平均。而醫療水平受醫務人員專業水平、醫療設施、醫療場地以及醫療行為本身所有的專業性、變化性等主客觀條件的影響，[7]在同一時期，不同地區的醫療水平可能相差巨大，如果沒有在地域方面做出進一步細化的規定，醫療機構一方很難證明其醫療行為是否達到“當時的醫療水平”。

《侵權責任法》第五十八條中“其他有關診療規范”及六十三條中“不必要的檢查”的規定同樣過于籠統。由于這兩方面與醫學專業知識緊密相關，建議會同醫學專家共同制定“診療規范”及醫學檢查的具體標準及范圍，以確定醫療機構及其醫務人員在醫療過程中是否存在過錯。

此外，《侵權責任法》在“醫療損害責任”這部分中，明確規定醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護的法條僅有第六十四條這一條，其余十條法條幾乎均是關于如何保障患者一方合法權益的規定。醫療法律關系屬于民事法律關系的一種，而民事法律關系中各方主體的地位是平等的。雖然從專業知識角度而言，患者一方相對弱勢，但是醫療機構一方和患者一方在醫療糾紛中的法律地位是平等的，醫療機構及其醫務人員也有可能受到患者一方的侵權損害，近年來各地頻發的醫務人員被患者傷害、甚至殺害的惡性事件就充分說明了這一點。而《侵權責任法》對醫療機構及其醫務人員的保護顯然不夠充分，僅有的一條法律規定還十分不明確，沒有對醫療機構及其醫務人員的合法權益種類及受到侵害時患者一方應承擔的具體法律責任作出詳細的規定，沒有體現醫患雙方權利義務的對等性。

參考文獻：

[1] 鮑利英. 醫療損害賠償歸責原則的再審視——《侵權責任法》視野下的分析[J].商品與質量，2012，（5）：283

[2] 李曉娟，李秀娟，許功文，韓艷。《侵權責任法》視角下的醫療糾紛問題探析[J].西部中醫藥，2012，（9）：20-21

[3] 梁麗萍. 《侵權責任法》實施前后醫療糾紛處理的意義[J].中醫藥管理雜志，2013，（2）：180

[4] 庹琳，周洪柱.醫療侵權責任鑒定制度“二元化”問題與對策[J].中國醫院，2013，（6）：57

[5] 曾淑瑜.醫療過失與因果關系[M].臺北：翰蘆圖書出版有限公司，2007：350

[6] 羅剛，徐潔.論《侵權責任法》實施背景下我國醫療損害賠償制度的完善[J].衛生與法，2011，（10）：50

[7] 羅剛，徐潔. 論《侵權責任法》實施背景下我國醫療損害賠償制度的完善[J].衛生與法，2011，（10）：53endprint