談中醫住院醫師規范化培訓運用案例學習夾教學的教學設計※

閆曉天李 雁趙凡塵

（1上海中醫藥大學國際教育學院，上海201203；2上海中醫藥大學附屬市中醫醫院腫瘤科，上海200071）

談中醫住院醫師規范化培訓運用案例學習夾教學的教學設計※

閆曉天1李 雁2*趙凡塵2

（1上海中醫藥大學國際教育學院，上海201203；2上海中醫藥大學附屬市中醫醫院腫瘤科，上海200071）

從教學設計的理論出發，結合多年的臨床教學經驗，系統對中醫住院醫師規范培訓的學習者特征、學習任務及學習情境進行了教學分析，介紹了案例學習夾教學相關的概念以及針對中醫住院醫師規范化培訓創新性運用案例學習夾教學的優勢，進而圍繞案例學習夾的內容與格式、教學目標的確定與案例編寫、案例的呈現與問題預設、學生的反思記錄、帶教老師的學習診斷與評價等方面探討了案例學習夾教學的主要設計思路。

住院醫師規范化培訓；案例學習；學習夾；教學設計

住院醫師規范化培訓是醫學人才畢業后教育的重要組成部分，是醫學教育三個不同階段中上承院校教育、后接繼續教育的關鍵階段。遺憾的是我國對住院醫師培訓尚無制度化的要求和相應的具體標準［1］。為加強此工作，我國在2009年公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出要“建立住院醫師規范化培訓制度”，上海市于2010年率全國之先全面推行了“社會人”住院醫師規范化培訓制度試點工作，住院醫師規范化培訓工作也日益引起醫學教育研究的關注。上海市中醫醫院作為經過認定的培訓基地之一，承擔著中醫住院醫師規范化培訓的任務，腫瘤科承擔著輪轉階段和專科階段內科醫師規范化培訓的任務。為確保本科室規范化培訓的質量，突出中醫臨床診療訓練的優勢，已開始在培訓中嘗試基于案例庫的“案例學習夾”教學新方法。現將我們對其中教學問題的思考和設計策略與同道分享。

1 對中醫住院醫師規范化培訓的教學分析

中醫住院醫師規范化培訓（以下簡稱“住培”）雖不同于醫學院校的課程教學及見實習教學，但從教學論的角度看，住培同樣屬于教學工作，其中既需要有明確的教學目標，也要有嚴謹的教學過程及考核，因此，教學設計必不可少，其中對學習者特征、學習任務及教學情境的教學分析是開始教學設計的第一步。

1.1 住培學習者特征分析學習者特征一般包括認知特征、情感特征、心理特征、社會性特征等［2］，我們試從主要的特征進行概括分析。

1.1.1 住培醫師已具備基本的中醫藥基礎知識與能力

住培屬畢業后教育，中醫住培醫師經過本科或研究生階段的學習已具備了基本的中醫藥基本理論、基本知識與基本技能，這些為開展解決問題類的教學提供了可行的先決條件。

1.1.2 住培醫師較能適應以解決問題為導向的生成性教學從上海的住培制度而言，進入住培的學生不僅已經歷了臨床實習的學習與考核，且為獲得住培資格又經歷了較嚴格的理論與技能考核以及綜合面試，多為綜合素質較好的學生，“對那些能力高的學習者的教學可以更具生成性”［2］，因此，他們較能適應以臨床問題為導向的更具生成性的教學。

1.1.3 住培醫師具有較強的學習動機進入培訓基地是醫學生今后能在上海地區從事臨床工作的必經環節，且本科起點的住培已與臨床醫學碩士專業學位有機銜接，培訓期間其臨床能力等綜合表現及學習成績好壞會直接影響其就業意向的實現乃至學位成績，因此，進入基地學習的學生普遍具有一定的危機感及較強的學習動機，這便為教師引導下的自主學習提供了有利條件。

1.2 學習任務分析分析學習任務的過程是思考學習結果、明確教學目標的過程。對于住院醫師規范化培訓結果，我國目前還沒有建立一套完整的、科學的、規范的評價體系［3］。美國畢業后醫學教育認證委員會（ACGME）已公布了基于能力的培訓目標，要求住院醫生培訓后達到6項核心職業能力，即診治病人、醫學知識、人際溝通能力、職業精神素養、基于實踐的學習與改進、基于大系統的實踐［4］。根據《上海市住院醫師規范化培訓實施辦法》“以從事臨床實踐技能訓練為主”的要求，結合中醫醫師臨床的特點，提出除單純操作性技能之外，以下學習結果是應當著力實現的。

1.2.1 針對各種復雜病例和情況進行知識重構及有效處理的能力臨床問題常常是定義不良的問題，醫生所面對的情況也常常并非全屬醫學情況，這就對醫生熟練運用醫學知識及重新建立知識間的聯系、綜合運用各種能力從而逐步具備臨床應變能力提升了較高要求。因而，鼓勵和訓練住培醫師在具體病例的特別線索中激活基礎知識、在真實情景中鏈接新知識，不斷適應臨床工作、提高臨床應變能力，從而逐步從新手進入醫學專家的狀態非常重要。

1.2.2 建立基于專業知識和專家經驗約束的中醫思維方法與中醫學本科階段系統學習中醫學一般性基本理論、知識與技能不同，中醫住院醫師培訓需要強調約束于專業知識和專家經驗之中較具獨特性的思維能力，這些能力要靠反復的模擬、練習而習得。只有掌握了這種思維方法，他們才能夠像中醫臨床醫師那樣綜合運用已掌握的知識和認知策略，以中醫學的獨特思維和行為方式，去面對和解決以前沒有遇到過的臨床問題。

1.2.3 養成醫學職業精神素養醫學職業精神是醫療行業從業者應確立的理想和信仰，它要求醫生在醫療實踐過程中，要始終堅持醫學科學精神和人文精神的統一［5］。在住培醫師的培訓中不僅要關注其技能、智能，還要關注其醫學職業精神的養成，包括科學意識、科學思維、科學方法等科學精神以及倫理精神、法律精神等人文精神的培養。

1.3 學習情境分析學習情境分析主要包括兩個方面，一是證明需要運用教學來幫助學習者達到學習目標；二是描述運用教學的學習環境［2］。住培醫師在各科臨床中的學習情境是高度情景化的、師生合作的，這就為案例式學習提供了良好的學習環境，但由于住院醫師到各科的輪轉時間有限，使得其所可能接觸的真實病例種類和典型性往往有限，加之住院醫師在臨床中的學習時間不同于學校的整時性，因而需要承擔培訓任務的科室能夠建立典型病例的案例庫，并善于通過專門設計的師生互動性教學活動去引導他們利用可能的時間充分自主學習。

2 案例學習夾教學及其優勢

案例教學是以典型案例為素材將學生帶入特定事件的情景中進行問題分析，通過學生獨立思考或集體協作，進一步提高其識別、分析和解決某一具體問題的能力，同時培養正確的理念、作風、溝通能力和協作精神的一種教學方式。［6-7］基于醫學案例的學習是一種尋找醫學理論知識與臨床操作實踐結合點的最有效的教學方式［8］，在醫學教育中被較多使用。學習夾又稱學習檔案夾，是用來診斷學習者的技能和能力的教學工具，同時也是促使學習者反省自身的學習行為和認知過程的一種手段［9］。畢業后醫學教育認證委員會已將電子學檔作為住院醫師培訓中必備的一項教學和評價方法。［10］

我們在住院醫師規范化培訓過程中，根據對學習者特征、學習任務、學習情景的系統分析，認為采用案例學習夾教學，即將案例教學和學習夾教學與評價有機結合，對其在案例引導下、在專業知識經驗豐富的教師指導下開展獨立學習很有幫助。其特殊教學優勢如下：①發揮中醫認知學徒式教學的優勢；②充分利用臨床案例庫資源以彌補現場典型案例不全的不足；③規范帶教醫師指導住培醫師的教學過程；④發揮住培醫師自主性學習與反思的優勢；⑤實現對于學習過程的真實性評價；⑥相對于電子學檔，成本較低而靈活性較強。

3 運用案例學習夾教學的主要設計思路

我們對案例學習夾教學的整體設計思路試以圖1表示。其中學習夾的設計是教學設計的關鍵環節，而教學案例的設計與問題的創設又是學習夾設計的核心內容。師生對話的組織及學習指導、學習診斷與評價是教學實施過程中教師發揮學習支持與指導作用的重要部分。

圖1 案例學習夾教學的整體設計思路

3.1 案例學習夾的內容與格式設計內容分導言、復習知識要求、教學案例、主要學習問題、學習資源鏈接、學生的學習記錄、學生對師生互動內容的整理記錄、學生的學習反思、教師評語與建議、學生問卷等十個部分。格式采用主欄與邊欄設計，主欄用于學生記錄或粘貼學習內容，邊欄用于教師提問、指導與點評。全夾采用活頁裝訂，既方便教師分步呈現案例與補充學習指導，也方便學生加入學習內容、學習記錄。

3.2 教學目標的確定與教學案例編寫要點對于教學目標，在知識層面可分為回顧性一般醫學知識、專科臨床的整合性醫學知識及中醫經典知識深化學習的目標；技能層面主要集中于思維訓練，可分為辨病思維、四診思維、辨證思維、用藥思維目標；態度層面主要從科學態度及人文關懷等職業素養目標加以體現。一個案例不必要求實現所有目標，可有所側重。

教學案例編寫既要服務于教學目標，又要使其具有生活性、綜合性和挑戰性。素材選擇一方面考慮疾病的代表性，一方面關注那些床邊訓練難以見到的典型病例；應在案例中增加關于患者職業、家庭與社會等的背景信息以引導社會人文方面的思考；在文本媒體之外，增加必要的影像診斷的內容（要求案例庫中有影像電子檔案）；案例的語言采用假如學習者是住院醫師的表述，適當對案例做簡化處理。

3.3 案例的呈現及其學習問題的預設與生成案例的呈現采用5步式分步呈現策略：①病人的背景以及癥狀、體能檢查的結果；②實驗室及影像的檢查結果；③醫生的診斷與中醫四診辨證；④綜合治療方案及治則處方；⑤病人的反應以及疾病未來可能的發展趨勢等等。

在每步案情下，教師可根據教學目標、教學內容和專家經驗預設2～4個學習問題。學生在學習和反思過程中以及師生在交流過程形成的問題也可經過加工整理成為生成性的學習問題。

3.4 學生的反思記錄鼓勵學生針對學習過程進行深度反思性寫作是增強學習效果的重要策略，因為當學習者反思學習過程本身的時候，會產生一種比較少見但可能更加重要的學習［11］。因此，在案例學習夾中設計了學習反思的環節，反思主要圍繞學習了什么、如何學習的、所學知識對自己臨床的意義、學習的感受等進行。

3.5 帶教老師的學習診斷、評價與反饋布魯姆曾提出高質量教學的四個特征，即提示、參與、強化、反饋／糾正［2］。在案例學習夾教學中，為使教學更具強化和反饋／糾正的效果，要求帶教老師在互動環節及批閱學習夾過程中，及時發現住培醫師學習中的問題并進行學習指導或提供學習支架，還要根據學習目標的實現情況進行真實性的學習評價并反映在學習夾中。

“案例學習夾”教學是我們基于對住培醫師培訓的教學分析而進行的培訓方式改革的嘗試，其中的教學設計是否有助教學目標的實現尚待進一步觀察和總結。

［1］唐檬，趙列賓，厲傳琳，等.“政策之窗”開啟的動力分析——以上海住院醫師規范化培訓制度為例［J］.中國衛生政策研究，2012，5（2）：30-35.

［2］P·L·史密斯，T·J·雷根.龐維國，屈程，韓貴寧，等，譯.教學設計［M］.3版.上海：華東師范大學出版社，2008：99-100，211，49，64.

［3］孫亮亮，鄒俊杰，鄭驕陽，等.基于柯氏評估模型的住院醫師規范化培訓評估體系的構建［J］.中國高等醫學教育，2011，（12）：46-47.

［4］孫濤，趙玉虹.住院醫師培訓制度與方法在美國的進展和借鑒［J］.醫學教育探索，2009，8（2）：119-123.

［5］王潤玲，郭勇.醫學職業精神視域下的醫學生誠信教育研究［J］.醫學與哲學（人文社會醫學版），2008，29（10）：80-81.

［6］張艷青，孫沛毅.案例教學——醫學教育后PBL時代的新選擇［J］.西北醫學教育，2010，18（6）：1111-1112，1120.

［7］朱濤，馬恒，劉強.專業技術課程案例教學方法研究［J］.高等教育研究學報，2010，33（1）：91-93.

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［9］彭玲玲.學習檔案夾與外語教學［J］.湖南經濟管理干部學院學報，2006，17（1）：126-128.

［10］常青.住院醫師電子學習檔案系統的設計與實現［D］.沈陽：中國醫科大學，2010：7.

［11］L·迪·芬克.胡美馨，劉穎，譯.創造有意義的學習經歷——綜合性大學課程設計原則［M］.杭州：浙江大學出版社，2006：83-88.

寒冬吃藕益處多

中醫認為蓮藕入心、脾、肺經，生藕性味甘、寒，有消瘀清熱、除煩解渴、止血健胃之功效；熟藕有補心生血、健脾開胃、滋養強壯之功用；煮湯飲用能通利小便、清熱潤肺。下面是幾種運用蓮藕養生防病的小竅門或藥膳。

蓮藕花生章魚湯：蓮藕400g，花生150g，章魚干100g，排骨400g，適量調味品；蓮藕洗凈切塊，章魚干洗凈后泡3～5小時，花生、排骨洗凈備用；起鍋煮水，水開后將各種備好的料一起入鍋，武火滾15分鐘，再改用文火煲1～2小時，熄火后適當調味，吃渣喝湯。此湯有潤肺、止血、通利小便的作用。

人參蓮子湯：白參3g，蓮子15g，加水浸泡4小時后，放入冰糖15g，隔水蒸燉2小時后食用。對病后體虛、疲倦自汗或泄瀉的患者有益氣健脾的作用，可促進體質的恢復。

——國家中醫藥管理局網站

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.02.049

：1672-2779（2014）-02-0075-03

??張文娟 本文校對：劉紅菊

2013-10-10）

上海市研究生教育創新項目［No：JX113102］；國家中醫重點專科建設項目（2012-2015）［No：ZJ0901ZL020］

*通訊作者