完善基層醫藥衛生體制的財政補助的思考

張智慧

摘 要：寧波市海曙區醫改方案已實施三年，財政投入機制基本建立，醫療衛生經費成為財政投入的重點領域之一。從海曙區實際情況來看，財政補助逐年增加，基本保障了基層衛生機構的運轉，社區衛生和公共衛生服務水平不斷提高。但財政補助因政策性增資致總量大幅增加，財政補助重投入輕效果，財政補助難以兼顧基層醫療衛生的公益性與積極性，對結余資金的安排出現分歧等問題開始出現，需進一步理清思路，完善醫藥衛生體制改革的財政補助機制。

關鍵詞：基本藥物制度；基層醫療衛生；財政補助

中圖分類號：F810 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）13-0102-03

鞏固完善基本藥物制度和建立基層療衛生機構運行新機制是“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革的重點，是實現2020年人人享有基本醫療衛生服務目標的重要基礎。寧波市海曙區醫改方案已實施三年，財政投入機制基本建立，醫療衛生經費成為財政投入的重點領域之一。鑒于寧波市級和其他區域醫療衛生機構層次、數量，及層次均有較大差異，不具備橫向比較條件，因此本文僅就寧波市海曙區實際情況做縱向比較。2012年海曙區財政安排醫療衛生經費①總共12 842萬元，較2011年的10 922萬元增加1 920萬元，增幅為17.5%。財政資金主要用于保障基層醫療衛生機構基本運行、服務站點標準化、醫療設備、公共衛生服務等方面。本文提及的財政投入，不含社保及城市補助。

一、海曙區醫藥衛生體制改革情況

1.醫藥衛生體制改革全面推進。新醫改實施的五項重點改革：加快推進基本醫療保障制度建設、推進基層醫療衛生機構綜合改革、健全基層醫療衛生服務體系、促進基本公共衛生服務均等化和推進公立醫院改革試點，在海曙區已全面啟動。其中，基本藥物制度于2010年10月25日開始實施。據測算，2012年財政在補償實施基本藥物制度方面安排支出4 100萬元，較2011年增加500萬元。基層醫療衛生機構績效工資改革于同年12月31日正式啟動，建立了基礎性績效工資與獎勵性績效工資結合的分配制度。縣級公立醫院（區口腔醫院、區中醫院、區婦保院）綜合改革于2012年12月28日實施，藥品（除中藥飲片外）全面實行零差率、執行新的醫療服務收費標準。

2.“兩衛”（社區衛生和公共衛生）服務水平不斷提高。海曙區作為寧波市的中心城區，醫療資源較為豐富，政府有更多的精力發展“兩衛”，并取得較為顯著的成績，早在2005年就獲得首批“全國社區衛生服務示范區”，2008年獲“全國中醫藥特色社區衛生服務示范區”，2012年又獲得“國家慢病防控示范區”和“省級衛生應急示范區”。近年來，根據轄區人口居住集中，商業經濟繁榮等特征，推出家庭醫生簽約制服務、樓宇公共衛生、推廣中醫適宜技術等工作，其“十分鐘”服務圈、“粉絲式”服務理念等均體現了較強的公益性和創新性。基本公共衛生服務經費按50元/人的標準進行補助，遠高于全國25元/人的平均水平。全部社區衛生服務站均進行了標準化建設，2012年門診量達到252.3萬人次。

二、財政補助政策實施情況

根據新醫改政策，對基層單位經常性收支，實行“明確范圍、核定收支、差額補助、總量控制”管理方式，海曙區以基層醫療衛生服務機構2009年的運營水平為基數，以其前三年的平均運營水平為參考，測算了基層醫療衛生服務機構2011年經常性收支缺口。從下頁表反映，測算數在2011年出現了短暫缺口，原因主要是補發績效工資增加當年支出。2012年出現結余871萬元，主要是上年財政補助的900萬元在2012年收入中體現。因此，從實際運行情況來看，除人事部門先后三次指導退休人員工資增加抬高了人員支出外，醫改的財政投入能基本保障基層醫療衛生服務機構的平穩運行。

但同時，我們也看到，三年來財政補助的總量以每年增加2 000萬元的規模在逐年增加，這給財政帶來非常大的壓力。

三、財政補助方面的難題

1.補助政策難以兼顧公益性與積極性。當前的財政補助政策主要是為了在新醫改工作推行的第一年內能保障基層醫療衛生機構的順利運營，總體上是根據基本藥物實施后醫療機構收入和支出總量來測算的，對基層醫療衛生機構的導向功能沒有過多顧及。根據三年的執行情況來看，財政對基層醫療衛生機構投入越來越多，基層醫療的硬件設施和辦公環境有所改善，而財政投入對醫療機構的服務和業務引導功能尚未體現。現階段，手術分級制度施行、基本診療費調整等醫藥衛生體制改革和基本公共衛生服務均等化建設，使社區基本醫療機構定位更加回歸到公益性。績效工資的實施，執行基礎性績效工資占60%，獎勵性工資占40%，雖然人均收入有所提高，但出現了收入平均化現象，一定程度上對骨干醫務人員激勵性不夠，較難調動積極性。在新舊機制轉換期間，如果只是簡單地給予補助，而人事分配、考核監督機制、預算績效管理等改革不到位，基層醫藥衛生的公益性與積極性就難以兼顧。

2.由于各方立場不同，對結余資金的使用尚不能取得一致。2012年，財政補助資金彌補了上年虧損（361萬元）和退休人員政策性增資（500萬元），但年末衛生系統收支結算中出現了部分結余（約350萬），本是一件期盼中的好事。作為財政方面，首先考慮的是公立醫院改革、社區診療收費調整等因素，結余是否有持續性尚不明確，結余資金應當首先用于醫藥衛生事業的發展，或用于其他。但基層衛生機構認為社區衛生人口多，工作量大，績效工資激勵作用不夠，因此要求以績效工資總額的一定比例建立績效考核統籌基金給予獎勵，以調動醫務人員積極性。雙方立場不同，需進一步統一思想，提高資金使用效益。

3.政策性增資因素導致財政補助壓力增大。海曙區作為老城區，退休人員負擔較重，據2012年底統計，海曙醫療衛生機構離退休人員共556人，與在編在職人數基本相當。近兩年，人社部門三次出臺政策，調整退休人員的績效工資補貼和福利補貼，共涉及補助資金約960萬元。由于在測算時，明確過政策性增資因素應由財政資金予以保障，前幾次政策調整抬高了每年的支出基數，今年又將調整離退休人員經費，每年需增加約525萬元，給財政補助帶來較大的壓力。endprint

4.多渠道補償機制不完善。雖然在基層醫藥衛生體制改革文件中提出了建立多渠道補償機制問題，但仍難以有實質性的進展。目前，藥品零差價、退休人員政策性增資、人員工資正常增長等因素，使得部分基層醫療衛生機構負擔較重，甚至虧損。而基層醫療機構都一致歸結為藥品零差價帶來的直接影響，同時有文件規定財政補助應“保障其正常運轉”，實際上施加了同級財政“兜底”補助的壓力，雖然每年中央和市級財政也下撥約500萬元的補助資金，但還不及區級財政補助資金的10%，補償渠道主要來源于同級公共財政。

5.醫療服務本身的特殊性導致一些內部矛盾，對試行的財政補助政策形成一定壓力。一是人員編制需求量與實際情況之間的矛盾。目前社區衛生服務機構編制核定為660人，是按照醫療機構8小時執業需求配備的，事實上每天執業超過12小時、節假日值班、超勤不能調休等現象普遍存在，多余的工作時間和任務只能通過編外人員解決，致使基層機構編外人員比例達到40%以上。二是績效工資實施后，公共衛生單位與基層醫療衛生事業單位，由于承擔的職責和實際工作內容不同，核定的績效工資水平卻相同，一定程度上對公衛單位人員的積極性造成一定影響。

四、完善醫藥衛生體制改革的財政補助的思考

1.補助以提高基層醫療服務水平為重點。海曙區要利用好健全的醫療服務體系和取得的既有成績，資金補助應從保障“硬件”轉移到鼓勵提高醫療服務水平“軟件”上來。一是基層醫療服務，應按服務人口測算總量，同時與門診人次、建立居民健康檔案、康復指導人次、健康教育宣傳活動次數等量化指標掛鉤，根據工作量情況按比例撥付，促使基層醫療衛生機構通過提高服務質量，使群眾得到真正的實惠。二是應合理保障基層衛生機構的收支差額部分，因實施基本藥物制度造成的收入減少，增長需結合實際藥物差價和總體收支實際的差額排定。三是對醫院業務用房的改造、設備購置所需經費列入財政預算。四是鼓勵開展特色醫療服務，對中醫發展等項目給予經費支持。

2.健全資金補償制度，探索多渠道籌集資金。在目前醫改資金需求量大、地方財政普遍困難的情況下，多渠道籌集資金十分必要。筆者調研了其他城市和地區的做法，建議從以下方面籌集資金：一是探索發揮醫保基金對基層醫療衛生機構的補償作用。考慮到區內城鎮居民醫療保險基金結余較多，建議從其結余中拿出一部分，對基層醫療機構實施基本藥物零差價銷售進行適當補助，減輕地方財政的補助壓力。二是加大市級公共衛生補助經費，在區級補助標準不變的情況下，市級標準可提高到常住人口每人每年20元的標準，用于推進社區衛生服務均等化。三是加大中央、市級轉移支付力度，把基本藥物實行零差價銷售和推行基層醫療機構績效工資改革，作為轉移支付的重要因素，建立起較為穩定的補助財力分擔機制。

3.建立預算資金績效管理，財政補助方式由注重源頭向注重結果轉變。通過建立公開、公正的績效管理體系，建立獎優罰劣、多勞多得的分配機制和社會民主監督機制，使基層衛生機構堅持公益性和以居民健康權益為中心，引導其工作重點由基本醫療向公共衛生轉變，提高服務的效率。在具體的績效指標設置上，既要設置完成任務的數量指標、質量指標，也要設置居民滿意度和職工滿意度的指標，既要使其充分與新醫改的目標對接，也要兼顧員工的權益和積極性，必要時引入第三方評價機構。

4.針對基層衛生機構的結余，建議設立事業發展基金、醫療風險基金及績效統籌基金。前兩個基金可每月按照醫療收入（不含藥品收入）的一定比例提取，用于人才引進、業務培訓、購買醫療責任保險、基層醫療衛生機構事故賠償、處理應收款呆賬等。績效統籌基金，在核定收支、核定補助不變的前提下，基層醫療衛生通過提高服務水平、改善服務質量等獲取的合理利潤可全部留用，其中50%用于補充事業發展基金和醫療風險，50%用于績效統籌基金。基金籌集后納入財政專戶統一管理。

5.進一步完善相關配套制度。首先要完善人事分配和激勵機制，按地區服務人數合理進行“定編定崗”，多勞多得，合理拉開收入差距。其次充分調動基層醫療衛生機構的自補積極性。在每年財政排定資金補助的時候，適當留有缺口，鼓勵基層醫療衛生機構充分發揮積極性和能動性，提高服務質量、開展特色服務項目，增加醫療服務收入。同時提高衛技人員及管理人員的素質，從而進一步規范基層醫療衛生服務機構的基建、政府采購管理、及資金使用管理，有助于財政補助機制的進一步完善。

[責任編輯 吳明宇]endprint